內鏡下經鼻顱底手術并發(fā)顱內感染的診治

王雅堂 楊見明

自1992年有學者報道開展經鼻內鏡垂體腺瘤切除手術以來，內鏡下手術技術和手術器械不斷發(fā)展，顱底內鏡外科學逐漸受到眾多醫(yī)生關注。但顱底病變并非多發(fā)病、常見病，在多數(shù)醫(yī)院其病例數(shù)有限，所開展的顱底手術可能全切率低，圍手術期并發(fā)癥高，發(fā)生致殘性或致死性并發(fā)癥的概率大[1]。由于該入路手術經過鼻腔，非無菌環(huán)境，手術后存在并發(fā)顱內感染的風險，現(xiàn)將安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2010年1月～2018年5月43例內鏡下經鼻顱底手術患者臨床資料進行回顧性分析，共4例患者術后發(fā)生顱內感染，報告如下。

資料與方法

1 一般資料

43例經鼻顱底手術患者中，4例發(fā)生顱內感染，男2例，女2例，年齡42～57歲，其中垂體瘤3例，顱底腦膜腦膨出1例。

2 顱內感染診斷標準[2]

參照全國醫(yī)院感染監(jiān)測中心修訂的診斷標準①術后持續(xù)發(fā)熱，溫度超過38.5℃，或體溫正常一段時間后又再次發(fā)熱者，有頭痛、頸項強直等顱內感染腦膜刺激癥狀和體征；②腦脊液中白細胞＞10×106/L，其中多核白細胞＞50%；③腦脊液細菌培養(yǎng)顯示有細菌生長。若符合第（3）條即可確診，如不符合第③條，則需符合①②兩條。

3 顱內感染的診斷及處理

43例顱底手術患者圍手術期常規(guī)應用易透過血-腦屏障抗菌素頭孢曲松鈉預防性抗感染治療，用藥過程中體溫持續(xù)3天超過38.5℃，伴有頭痛及腦膜刺激征，腦脊液檢查白細胞升高，診斷術后顱內感染。4例感染患者體溫均超過38.5℃，且在手術后一周內發(fā)熱，3例患者在術后2～3天出現(xiàn)發(fā)熱，腦脊液白細胞＞10×106/L，外周血降鈣素原明顯升高?？赡芤驗閲中g期應用抗生素的原因，腦脊液細菌培養(yǎng)無細菌生長。若診斷顱內感染后停頭孢曲松，改為靜脈應用注射用鹽酸萬古霉素（禮來蘇州制藥有限公司，進口藥品注冊證號：H20080356，規(guī)格：500mg）500mg，靜脈點滴，Q8h），若不能控制感染加用注射用美羅培南（Dainippon Sumitomo Pharm Co.，Ltd Oita Plant進口藥品注冊證號：H201000202，規(guī)格：0.5g）：1g，靜脈點滴，Q8h，治療期間監(jiān)測腦脊液變化情況及頭顱CT。

結果

43例經鼻顱底手術患者中4例并發(fā)術后顱內感染，所有感染患者經上述治療后顱內感染均治愈。隨訪6～36個月，有感染患者術后恢復良好，頭顱CT及MRI未發(fā)現(xiàn)腦積水及病灶復發(fā)等其他病變。

討論

經鼻內鏡下顱底手術并發(fā)癥包括視神經損傷、腦脊液鼻漏、尿崩癥、顱內感染等，其中顱內感染是顱腦相關手術后最嚴重的并發(fā)癥之一，顱腦術后發(fā)生顱內感染的患者有2/3發(fā)生在術后2周內，少數(shù)患者發(fā)生在術后2周后。其中術后3～7天是顱腦手術后顱內感染的高發(fā)時間段，對于伴有腦室引流者引流時間超過1周的患者，在術后10～12天是顱內感染高發(fā)時間[2]，而顱內腫瘤切除術后手術部位感染發(fā)生率為2.04%[3]。顱內感染發(fā)生時一般首先出現(xiàn)腦膜炎的癥狀及體征，早期出現(xiàn)發(fā)熱頭痛，嚴重者伴有意識障礙、抽搐等，查體發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性。感染未及時控制，病情進展伴有腦膿腫形成的患者表現(xiàn)為頭痛發(fā)熱癥狀持續(xù)或加重、引起癲癇發(fā)作、并且逐漸出現(xiàn)意識障礙以及神經功能障礙等。正常人體的顱腦因為具有血液屏障、腦膜屏障、顱骨和皮膚等進行保護，自成一體，不與外界直接相通，人體發(fā)生顱內感染的機率較低[4]。顱底手術患者術后可能合并腦脊液鼻漏，患者腦組織與外界接通，會導致患者發(fā)生顱內感染的機率明顯升高[5，6]。但有研究顯示[7]經鼻蝶入路顱底手術實際感染率低于常規(guī)開顱手術，原因可能與鼻腔黏膜抗菌能力強、部分手術未達顱內有關，并且經鼻腔內鏡手術可以反復沖洗術腔減少細菌感染可能性。

雖然多數(shù)顱底病變手術患者進行經鼻內鏡下顱底手術圍手術期預防性應用抗菌藥物，但是因為耐藥菌株的不斷增多，顱內感染的發(fā)生不能得到很好的控制，影響患者術后恢復[8]，手術后顱內感染發(fā)病快病情重，早期可能表現(xiàn)為發(fā)熱頭痛，感染早期時由于CSF中細菌含量低、抗菌藥物的預防性使用、未規(guī)范采集及送檢標本等，使CSF中培養(yǎng)出的細菌比例很低，約50%的細菌性顱內感染不能通過CSF培養(yǎng)確診[9]。因此，顱內感染的診斷更依賴于臨床診斷，近年研究發(fā)現(xiàn)檢測血清和腦脊液降鈣素原水平對開顱術后顱內感染的早期診斷具有診斷意義[11，12]。本組顱內感染患者檢查血清降鈣素原水平明顯上升，與既往報告符合。顱內感染的主要致病菌是細菌和真菌，細菌中G+菌為主要致病菌[10，13]。因此術后顱內感染的抗菌藥物選擇往往是基于抗G+球菌且容易通過血腦屏障的藥物。在獲取病原學檢查報告之前需要經驗性用藥治療，治療藥物常有頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素等，萬古霉素對G+菌的敏感性較高，能有效治療常見的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等G+球菌感染，但是萬古霉素很難有效透過血腦屏障，即使顱內有炎癥的情況下也只能部分透過，有學者在實踐中發(fā)現(xiàn)應用萬古霉素靜脈聯(lián)合鞘內途徑給藥具有較好的療效及安全性，原因可能是因為顱內感染時腦脊液流動性差，影響治療藥物的彌散及治療效果，腰穿釋放部分腦脊液或持續(xù)的腰大池引流可起到沖洗置換炎性腦脊液的作用，同時引流出感染的腦脊液可以直接減少病原菌數(shù)量，從而減輕炎癥反應，以防止粘連和積膿等[14-18]。也有研究者發(fā)現(xiàn)使用美羅培南鞘內注射治療顱內感染獲得較好的效果，未發(fā)現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥，而且美羅培南在術后顱內感染治療中的作用效果優(yōu)于利奈唑胺組[19，20]。我們的臨床經驗中顱內感染患者因為預防性抗生素的使用，腦脊液及血液細菌培養(yǎng)無陽性發(fā)現(xiàn)，但是根據(jù)以往經驗及文獻報道顱腦手術后感染病原學檢測以革蘭陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌[22]，因此診斷顱內感染后首先應用萬古霉素，若感染不能控制再加用美羅培南。因為各大醫(yī)院細菌耐藥性不斷增長[21]，多重耐藥和廣泛耐藥菌株的出現(xiàn)增多，經驗性治療感染性疾病時不推薦首先使用萬古霉素和美羅培南，我們的經驗是多數(shù)顱底手術患者圍手術期使用頭孢曲松鈉即可達到較好的抗感染效果，當患者顱內感染較重，單用三代頭孢不能控制病情時經單用靜滴萬古霉素，或者與美羅培南聯(lián)合用藥可將感染完全控制，患者康復出院，未做腰大池引流及鞘內給藥也能達到較好的治療效果，這可能與本組患者顱內感染程度不重、無植入物及腦室引流管等有關。

綜上所述，內鏡下經鼻顱底手術后并發(fā)顱內感染并非罕見并發(fā)癥，一旦發(fā)生增加患者痛苦及治療難度，重者危及患者生命，需檢測患者腦脊液及血清學炎癥指標變化，盡早診斷及時治療，同時動態(tài)復查頭顱CT等檢查，確診顱內感染后常規(guī)應用三代頭孢類抗菌素治療效果不佳時靜滴萬古霉素及美羅培南抗感染治療具有較好療效，是否一定需要鞘內給藥，本組研究病例較少，以后工作中繼續(xù)積累經驗進一步探討。