平陽(yáng)霉素聯(lián)合地塞米松注射治療咽喉部靜脈畸形15例分析

李海云 陳金湘 趙青

靜脈畸形以往稱為海綿狀血管瘤,咽喉部靜脈畸形臨床并不多見(jiàn),由于咽喉部的解剖位置為非淺表性,早期無(wú)明顯癥狀,故不易發(fā)現(xiàn),常無(wú)意中因其他原因檢查發(fā)現(xiàn)。部分較大靜脈畸形會(huì)有黏膜因外界因素刺激造成破潰出血的風(fēng)險(xiǎn),而一旦出血臨床止血處理較困難,因此需及時(shí)進(jìn)行治療。我科近年來(lái)采用平陽(yáng)霉素聯(lián)合地塞米松注射治療咽喉部靜脈畸形取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

200 6年5月～2016年9月在我科進(jìn)行治療的咽喉部靜脈畸形患者15例,其中男性6例,女性9例,年齡21～62歲,中位年齡43歲。全部病例均為首次接受治療。病變部位：軟腭2例,咽側(cè)壁3例,披裂5例,梨狀窩4例,舌根、會(huì)厭舌面、下咽側(cè)壁多發(fā)1例?；颊咭蚋醒什坎贿m就診,喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變者10例,其余5例病變位于軟腭及咽側(cè)壁為無(wú)意中自行發(fā)現(xiàn)。病灶最大3cm×3.5cm,最小0.7cm×0.8cm。

2 治療方法

注射前常規(guī)行血常規(guī)、凝血五項(xiàng)及胸X線片檢查,全麻下注射前加做肝腎功能及心電圖檢查。口咽部及軟腭處?kù)o脈畸形直接門(mén)診注射,喉部及喉咽部靜脈畸形患者采用全麻下注射。平陽(yáng)霉素稀釋液配制：平陽(yáng)霉素8mg（天津太和制藥有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H12020933）+地塞米松注射液5mg+生理鹽水3ml。非全麻下注射者在上述配置液中加入2%利多卡因2ml,以減輕注射中及注射后的局部反應(yīng)性疼痛?？谘始败涬癫快o脈畸形使用5號(hào)針頭進(jìn)行注射,喉咽及喉部靜脈畸形患者在全麻下以戴維斯開(kāi)口器或支撐喉鏡暴露病變后固定好,取小兒靜脈輸液頭皮針前端以喉鉗夾持進(jìn)行注射,注射時(shí)將針頭垂直刺入瘤體,或從瘤體邊緣進(jìn)針,進(jìn)針時(shí)注意勿過(guò)淺或過(guò)深,回抽有血后將藥物緩慢注入瘤體內(nèi),根據(jù)病變大小采用單點(diǎn)邊進(jìn)針邊注射或多點(diǎn)注射,以注射后瘤體顏色稍微發(fā)白、略有腫脹為宜。注射后以無(wú)菌棉球壓迫針眼2～3min,以防止藥液流出。若病變較大可行多點(diǎn)注射,每次注射后3周檢查若病變未完全消失則再次注射,每4次為一療程,平陽(yáng)霉素注射總量不超過(guò)40mg。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：血管瘤完全消失、黏膜顏色恢復(fù)正常,隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。②有效：血管瘤大部分消退。③無(wú)效：血管瘤部分消退或消退不明顯。

結(jié)果

15例患者中治愈14例,顯效1例,沒(méi)有出現(xiàn)肺纖維化及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.5℃,持續(xù)一天后自行恢復(fù)正常。注射次數(shù)分別為注射1次6例,注射2次5例,注射3次3例,注射5次1例。1例舌根、會(huì)厭舌面、下咽側(cè)壁多發(fā)靜脈畸形患者在注射5次后大部分消退,后因經(jīng)濟(jì)困難不愿繼續(xù)治療。

討論

198 2年,Mulliken和Clowacki等[1]根據(jù)脈管疾病臨床表現(xiàn)、血管內(nèi)皮細(xì)胞的組織病理學(xué)特點(diǎn)及生物學(xué)特性,將其分為血管瘤和脈管畸形。脈管畸形又分為靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形和淋巴管畸形,靜脈畸形是靜脈異常發(fā)育而產(chǎn)生的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形,由大量充滿血液的血竇和薄壁靜脈構(gòu)成,血竇內(nèi)襯有無(wú)數(shù)由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成的間隔,血竇間是菲薄的結(jié)締組織隔,竇內(nèi)充滿靜脈血,竇腔彼此交通,呈海綿狀結(jié)構(gòu),血流較緩慢,在出生時(shí)即存在,某些病灶在外傷、感染或激素水平變化而會(huì)突然增大,咽喉部靜脈畸形如發(fā)展迅速可能引起破潰出血,應(yīng)及早治療。

臨床上治療靜脈畸形的方法有手術(shù)切除、硬化劑注射、冷凍、激光、微波治療等[2],由于咽喉部解剖特點(diǎn)及靜脈畸形自身的生物特點(diǎn),手術(shù)切除創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長(zhǎng),且可能損傷周?chē)堋⑸窠?jīng)等組織。硬化劑注射因組織反應(yīng)較強(qiáng)烈而較少用于黏膜下注射,激光、冷凍和微波治療均另外需相應(yīng)設(shè)備。近年來(lái)平陽(yáng)霉素注射因其療效良好、副反應(yīng)輕、副作用小、廉價(jià)方便而受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的推崇。平陽(yáng)霉素（Pingyangmycin，PYM）是由平陽(yáng)鏈霉素產(chǎn)生的博來(lái)霉素（bleomycin,BLM）類細(xì)胞毒性糖肽抗腫瘤抗生素,其主要成分是博來(lái)霉素A5,其作用機(jī)制是與增生活躍的血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA分子特異性結(jié)合,促使二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵,產(chǎn)生游離基再作用于DNA,抑制細(xì)胞的DNA合成和切斷DNA鏈[3],影響血竇內(nèi)皮細(xì)胞代謝功能,使其變性、壞死,并形成纖維化,最終使瘤體衰退治愈。

糖皮質(zhì)激素具有抗炎抗過(guò)敏作用,從而減輕了術(shù)后局部腫脹和發(fā)熱,防止平陽(yáng)霉素激發(fā)體內(nèi)熱源釋放和過(guò)敏反應(yīng),同時(shí)也能抑制血管內(nèi)皮DNA的合成,因此,平陽(yáng)霉素與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用既起到了協(xié)同治療作用,又可確保用藥安全、縮短治療時(shí)間。另外,局麻下注射加入少量利多卡因可達(dá)到無(wú)痛,病人易接受。

平陽(yáng)霉素注射副作用：①發(fā)熱反應(yīng)。壽柏泉等[4]報(bào)道應(yīng)用平陽(yáng)霉素治療頜面部血管瘤約有44%患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng),其原因：平陽(yáng)霉素能激發(fā)體內(nèi)熱源的釋放,易致患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。②肺毒性,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為總累積量超過(guò)160mg的平陽(yáng)霉素可引起肺纖維化[5]。本組患者平陽(yáng)霉素累積最大量40mg，故不會(huì)出現(xiàn)肺部纖維化等并發(fā)癥。由于使用藥物劑量相對(duì)較小,對(duì)肝腎心腦功能幾乎無(wú)影響。綜上所述,平陽(yáng)霉素聯(lián)合地塞米松注射治療咽喉部靜脈畸形療效確切、廉價(jià)、安全性高,適合在基層醫(yī)院推廣使用。