范永升應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減治療硬皮病經(jīng)驗舉隅

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

硬皮病，又稱為系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc），是一種原因不明，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，可影響心、肺和消化道等器官的全身性疾病[1]。西醫(yī)治療方法主要是擴(kuò)血管、抗纖維化、免疫抑制與免疫調(diào)節(jié)，但無特效藥物。根據(jù)臨床及病理表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為其屬于“痹癥”之“皮痹”“肌痹”范疇。范永升教授是首屆全國名中醫(yī)，從事風(fēng)濕免疫病的臨床、教學(xué)、科研工作已有40余年，在中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病領(lǐng)域中具有很深的造詣，筆者跟師期間，獲益匪淺，特整理范老師運用黃芪桂枝五物湯治療硬皮病的經(jīng)驗，或發(fā)恩師妙義于萬一，以有益于同儕。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對硬皮病的認(rèn)識由來已久?！端貑枴け哉摗匪啤帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”“痹或痛，或不痛，或不仁……其痛不仁者，病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通；皮膚不營故不仁”，即為關(guān)于其病因病機(jī)的論述?！夺t(yī)學(xué)入門》曰，“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入”[2]，提出了內(nèi)外因共同致病的學(xué)術(shù)觀點。范老師認(rèn)為硬皮病總的病機(jī)特點為陽虛寒凝，肺脾不足，絡(luò)脈痹阻，終致皮膚失養(yǎng)所致[3]。其發(fā)病基礎(chǔ)分內(nèi)外二端，內(nèi)因是“虛”，外因多以外感六淫、外傷等常見。由于外邪侵襲和氣血陰陽的不足，致使邪留肌表，內(nèi)舍臟腑，從而導(dǎo)致皮膚經(jīng)絡(luò)瘀滯，失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病。本病的性質(zhì)為本虛標(biāo)實，本虛主要為腎陽虧虛，肺脾不足，標(biāo)實則主要為寒凝、瘀血。其在早期主要表現(xiàn)為陽虛寒凝證，中晚期則出現(xiàn)陽虛寒凝兼夾瘀血。

2 治則治法

范老師根據(jù)中醫(yī)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識，總結(jié)出治療硬皮病的基本法則：溫陽散寒，通絡(luò)袪瘀，培補(bǔ)肺脾。其中溫陽散寒主要針對患者腎陽虧虛，復(fù)感寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)肌腠這一病理基礎(chǔ)。大部分硬皮病患者都以陽虛寒凝為主要表現(xiàn)，而陽虛寒凝不僅是引發(fā)該病的主要病機(jī)，且貫徹疾病發(fā)展的始終，因而在治療過程中，應(yīng)時刻引起重視。肺為氣之主，脾為氣血生化之源，人體的四肢百骸、臟腑皮肉皆有賴于氣血的榮養(yǎng)，氣血不足，寒邪入侵，皮膚四肢濡養(yǎng)乏源，故而出現(xiàn)失潤硬化的表現(xiàn)。同時，肺主皮毛，脾主四末，硬皮病發(fā)病常累及肺臟及消化道，故治療過程中理應(yīng)重視培補(bǔ)肺脾。該病進(jìn)展緩慢，久病入絡(luò)，血府不暢，必有瘀血，繼而阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑，致氣血津液運行受阻，不能濡養(yǎng)皮膚。故“瘀血內(nèi)結(jié)”既是病理產(chǎn)物，也是本病發(fā)病的重要因素，在治療的過程中，應(yīng)適時佐以活血化瘀、通絡(luò)之品。黃芪桂枝五物湯功擅溫陽散寒，益氣和血通痹，凡屬氣血不足、血瘀痹阻、寒凝經(jīng)脈者，皆可用黃芪桂枝五物湯主之[4]。范老師以之為基礎(chǔ)治療硬皮病，取得較好的臨床效果。

3 黃芪桂枝五物湯方藥分析

3.1 組方探析 黃芪桂枝五物湯由黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗五味藥組成，方藥來源于《金匱要略》，“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”[5]。方中黃芪益氣固表，補(bǔ)益衛(wèi)氣，為君藥?！侗静菥V目》言其為“補(bǔ)藥之長”“補(bǔ)肺氣……實皮毛，益胃氣”[6]，故可培補(bǔ)肺脾。桂枝功擅溫通經(jīng)脈，助陽化氣，與生姜相配，可溫陽散寒，治療陽虛寒凝之癥；芍藥可養(yǎng)血補(bǔ)血，配伍桂枝以溫散血中之寒凝，配伍黃芪以補(bǔ)氣行血，故可于補(bǔ)血養(yǎng)血之余，活動周身血脈，以解硬皮病血瘀痹阻狀態(tài)。大棗益氣補(bǔ)中，生化氣血，并調(diào)和諸藥。有學(xué)者統(tǒng)計中醫(yī)治療硬皮病的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，黃芪與桂枝是用藥頻次排在第一和第三的藥物（第二為當(dāng)歸）[7]，并且是最常用的藥對之一[8]。

3.2 臨證隨機(jī)變化 范老師重視肺、脾、腎三臟在硬皮病治療過程中的作用，尤以肺、腎二臟為主。故在運用黃芪桂枝五物湯的同時，若患者陽虛寒邪較甚，則干姜、淡附片、北細(xì)辛溫之散之；肺氣虛者，黃芪、太子參、五味子補(bǔ)之益之；脾不足者，茯苓、炒白術(shù)、溫山藥育之培之；腎精虧者，熟地、炙鱉甲、仙靈脾填之充之；兼瘀者加丹參、牛膝、赤芍、川芎、積雪草、山甲片；痰濕者用浙貝、百部、橘絡(luò)；惡心反酸者擇姜半夏、延胡索、蒲公英、炒海螵蛸；胸悶氣急者選麻黃、桔梗、苦杏仁、瓜蔞皮。因硬皮病患者可有皮硬如革，吞咽困難，骨質(zhì)破壞，肢節(jié)不利等表現(xiàn)，皆是病邪阻于皮膚經(jīng)絡(luò)，深入骨骼內(nèi)臟所致，此非一般藥物所能勝任，可加用地龍、烏梢蛇等蟲類藥以達(dá)鉆透搜剔之功。

4 病案舉例

陳某，女，43歲，2017年11月24日初診。雙手遇冷變白變紫5年余，隨后出現(xiàn)手指腫脹變硬，右中指有輕度潰瘍，色暗不痛，畏寒怕冷，伴有乏力，不欲飲食，夜寐欠安，ANA 譜：ANA：1：640 ，抗著絲點抗體陽性。舌暗苔薄脈細(xì)，擬參溫陽益氣通絡(luò)為治。處方：生黃芪30g，蜜桂枝12g，炒白芍30g，蜜甘草12g，干姜 5g，大棗 10g，淡附片（先煎）6g，太子參 18g，茯苓 30g，炒白術(shù)18g，炒川芎18g，炒丹參30g，酒地龍12g，積雪草15g，川麥冬15g。14劑，日1劑，水煎服。

2017年12月8日二診：藥后畏寒怕冷癥狀好轉(zhuǎn)，右手中指潰瘍已愈合，近日天氣冷時仍有雷諾氏癥，前胸壁有膚癢，舌暗苔薄脈細(xì)，治法同前。加用祛風(fēng)止癢之劑。處方：前方去川麥冬，積雪草15g增至20g，加僵蠶9g，防風(fēng)9g。續(xù)進(jìn)14劑。

2017年12月22日三診：藥后雷諾氏癥有所減輕，體倦納差，伴心悸，夜寐不安，舌質(zhì)淡紅苔薄脈細(xì)。治宗前法，減祛瘀通絡(luò)之劑，加強(qiáng)益氣消食，解郁安神之效。處方：生黃芪30g，蜜桂枝12g，炒白芍30g，蜜甘草 12g，干姜 5g，大棗 10g，淡附片（先煎）6g，茯苓30g，炒白術(shù)20g，炒川芎18g，炒丹參20g，酒地龍10g，積雪草 20g，僵蠶 9g，防風(fēng) 9g，柴胡 9g，炒雞金9g。14劑。

2018年1月5日四診：藥后雷諾癥狀減輕，余無不適，舌質(zhì)淡紅苔薄脈細(xì)。治法同前。處方：增積雪草20g至30g；加蒲公英30g。續(xù)進(jìn)14劑。

患者服用中藥半年有余，現(xiàn)雷諾癥狀好轉(zhuǎn)，諸證穩(wěn)定。

按語：患者雙手遇冷變白變紫5年有余，畏寒怕冷，潰瘍色暗不痛，系由陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，腠理不密，寒邪乘虛侵入，流注膚腠脈絡(luò)，致營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通而致，故以黃芪桂枝五物湯加減收其益氣溫陽，和血通痹之功。方中用干姜易生姜以減其發(fā)散之力而用溫中之效，配伍附子暗合“四逆湯”意以增強(qiáng)溫陽散寒之力；患者出現(xiàn)乏力、納差癥狀，已有消化道受累之象，故用“四君子湯”益氣健脾；同時根據(jù)患者舌質(zhì)偏暗，綜合考慮病情遷延，血瘀痹阻，分別佐川芎、丹參、酒地龍、積雪草以活血通絡(luò)。其中積雪草為范老師治療硬皮病常用之品，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)積雪草[9]可抑制成纖維細(xì)胞的增殖，并抑制成纖維細(xì)胞合成膠原，發(fā)揮抗纖維化作用。另用麥冬滋養(yǎng)脾胃，緩和藥物燥熱之性。二診時，患者出現(xiàn)膚癢癥狀，故在前方基礎(chǔ)上加用僵蠶、防風(fēng)以祛風(fēng)止癢。三診患者納眠差、心悸，故去太子參，加大炒白術(shù)劑量至20g，配伍炒雞金以達(dá)益氣消食之功。本病病程遷延，患者易情志抑郁，致肝失條達(dá)，氣機(jī)失調(diào)，心氣郁滯，血行不暢而出現(xiàn)心悸，故以柴胡疏肝解郁。患者雷諾癥狀好轉(zhuǎn)，中指潰瘍已愈，舌苔轉(zhuǎn)至淡紅，說明治療有效，可減活血化瘀類藥物用量。四診原方基本不變，以鞏固療效，加用蒲公英清胃熱，防止出現(xiàn)反流癥狀。

5 結(jié)語

范老師認(rèn)為硬皮病的病程前期主要表現(xiàn)為陽虛寒凝，中晚期則出現(xiàn)陽虛寒凝兼夾瘀血，溫陽散寒的治則貫穿整個治療過程，故對陽虛寒凝之證尤為重視，在運用黃芪桂枝五物湯時，亦多用干姜代替生姜，并常配伍附子以增強(qiáng)溫陽散寒之力。除上述治法外，硬皮病發(fā)作可與情志、嗜食肥甘厚味等因素相關(guān)，因而情志、飲食調(diào)攝也不可忽視，可酌加柴胡、郁金、佛手、厚樸花以疏利氣機(jī)，飲食上忌食辛辣以及過冷、過燙的食物，平時應(yīng)注意保暖，保持心情愉悅。此類患者往往病程遷延，虛實錯雜，故在治療過程中當(dāng)扶正祛邪兼顧，分清虛實的主次緩急，以決定扶正祛邪的主次先后?？偠灾R證應(yīng)根據(jù)疾病病機(jī)的變化靈活應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減，方可達(dá)到最佳治療效果。