姚新苗教授防治骨質疏松癥的學術思想略談

浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

姚新苗是全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、浙江省國醫(yī)名師、浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師，博士生導師。姚教授一直致力于中醫(yī)藥防治骨質疏松癥的臨床與科研，根據(jù)老年性骨質疏松癥虛瘀夾雜的病理特點，運用中醫(yī)傳統(tǒng)理論，研發(fā)出補腎活血方“益骨湯”，為臨床“補腎活血法”治療骨質疏松癥奠定了基石。經(jīng)過多年來的研究，發(fā)現(xiàn)益骨湯含藥血清能明顯增加成骨細胞數(shù)量、堿性磷酸酶的表達水平及礦化結節(jié)的形成，證實了益骨湯含藥血清可以促進成骨細胞增殖、分化及礦化[1]。發(fā)現(xiàn)了益骨湯治療骨質疏松的作用機制，在原發(fā)性骨質疏松癥治療上有較大的創(chuàng)新[2]。姚師在骨質疏松癥的防治上有其獨特的見解，其學術思想主要體現(xiàn)在“理筋為先”“從瘀論治”“健脾為要”“補腎為本”等四個方面。

1 理筋為先

“肝主筋”“腎主骨”“肝腎同源”“筋骨并重”的治療原則貫穿于骨傷科疾病治療的始終。姚師在“筋骨并重”的基礎上更重視“筋”的作用，總結提出了“理筋為先”的學術思想[3]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬肮钦钊?，氣血以流”，“骨正筋柔”是保障機體正常運動的 必 備條件，“ 骨 錯縫”“ 筋出槽 ”“筋 萎 ”“筋 攣 ”“ 筋強”等均可導致機體運動功能的失調(diào)，引起氣血運行的紊亂?！袄斫顬橄取辈⒎鞘菍Α肮钦钊帷薄敖罟遣⒅亍钡姆穸?，而是在其基礎上將對“筋”的認識推向更深的層次[4]?！敖睢笔沁\動產(chǎn)生的直接動力系統(tǒng)，其功能的失衡勢必會影響到骨[5]。筋痿可致骨痿，骨痿也可致筋痿，互為因果，相互促進。骨質疏松癥以“骨痿”為本，“筋痿”為標，涉及肝脾腎等多臟，病位在“骨”，姚師強調(diào)治“骨”應不忘“理筋”，正是重視筋在骨痿發(fā)病及治療中的重要地位，探病求因，尋因論治，標本同治。在骨質疏松癥中，骨病及筋，反之，筋傷亦可影響著骨的“代謝”。重癥骨質疏松患者運動受限，進而經(jīng)脈痹阻，筋失濡養(yǎng)，筋不為用，筋痿加劇。筋病，同樣會導致氣血瘀阻，骨絡脈不暢，影響骨的滋養(yǎng)，加重骨痿的進程[4，6]。因此，理筋為先，重在為骨重建創(chuàng)造條件，疏通骨絡脈，增強骨營養(yǎng)，加強骨應力刺激。姚師在治療骨質疏松性相關疾病時，創(chuàng)造性使用針刀技術，松解粘連，刺激相關軟組織，激發(fā)肌肉活性，疏通經(jīng)絡，改善循環(huán)，不僅舒筋止痛，而且可以促進骨形成，提高骨質量[7，8]。此外，在骨質疏松癥的治療中強調(diào)適宜的體力活動與適當?shù)某兄赜柧?，提倡健康的生活方式尤其合理配合中醫(yī)康復運動如太極拳、五禽戲、八段錦等，充分體現(xiàn)了筋骨并重，筋復骨正，也證實了功能鍛煉的重要性[9]。

2 從瘀論治

骨質疏松屬于“骨痿”“骨痹”范疇，其病性多屬本虛標實，本虛責于脾腎，而標實則多系瘀血、痰濕、氣滯。脾腎不足為本病致病之本，本虛影響氣血運行，氣虛則血行乏力，氣虛血瘀，而致一系列的病理變化[6，10，11]。脾主肌肉，腎之先天之精必得脾之后天之資助，脾失健運則清陽不升、布散乏力，可見肌肉營養(yǎng)不良、肢體痿弱不用。故姚師認為本病以脾腎不足為致病之根本[12]。血瘀是脾腎虧虛的產(chǎn)物，腎虛元氣不足，無力推動血行而致氣虛血瘀；腎陽、脾陽不足，不能溫養(yǎng)血脈，常使血寒而凝；腎陰不足，虛火煉液，可致血稠而滯。脾虛不能統(tǒng)攝血液而致血溢脈外，留于體內(nèi)而成瘀血。血瘀導致營養(yǎng)物質不能濡養(yǎng)臟腑、骨骼，加重骨質疏松癥[13]。肝氣郁結，氣機不暢，肝之疏泄功能受到抑制，氣機不得條達舒暢，其滯或在形軀，或在臟腑，必然導致血瘀。凡瘀血阻滯經(jīng)脈，臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)，亦可加重脾腎之虧損。一方面，因氣血瘀滯，脈絡不通，則臨床多見疼痛明顯；而另一方面，因骨骼失于濡養(yǎng)，遂致骨質疏松,骨質脆性增加[12]。久病必虛，久病及腎，肝腎同源，久病多瘀，骨質疏松之癥日久其本必虛，而其實多瘀。故姚師臨床論治骨質疏松癥主張補虛瀉實、攻補兼施。在運用補腎壯骨、健脾益氣的同時，佐以活血化瘀之藥，即以補腎活血為法。在活血的同時，審時度勢，掌握活血與破血之度[11][12]。年老多瘀，化瘀之法需掌握其度，不可一味破血逐瘀，雞血藤、元胡、川芎、丹參、郁金、赤芍、牛膝等為姚師常用活血之品，對于氣血虛弱的骨質疏松癥患者宜在補益氣血的基礎上予活血化瘀。若瘀證確實較重，尤其對于自發(fā)性骨質疏松性骨折患者，則加用三棱、莪術，必要時予炮山甲、水蛭等破血逐瘀。同時，化瘀不忘行氣，酌情添加川楝子、陳皮、枳殼等品，以達到活血不傷正，扶正不留瘀的目的[6][10]。

3 健脾為要

脾胃乃氣血生化之源，而筋、骨的濡養(yǎng)有懶于脾胃的健運，所以在臨床中重視調(diào)護脾胃，強調(diào)脾胃為接骨續(xù)筋之源[10]。脾胃者，倉廩之官，氣血生化之源，后天之本。腎中先天之精必得后天之精的補充與濡養(yǎng)，方能化生有源。若脾失健運，則清陽不升，布散失施，水谷精微不能四布全身，導致腎精化生乏源，而精不能生髓，髓不能養(yǎng)骨，發(fā)生骨痿?！端貑枴ゐ粽摗酚小肮强荻铚p，發(fā)為骨痿”之說?！端貑枴ゐ粽摗罚骸案沃魃碇钅ぁ！薄端貑枴ち?jié)臟象論》：“肝者……其充在筋?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备沃畾庋澨摚钅なюB(yǎng)，則筋力不健，運動不利。脾是人體生命活動所需一切精微物質的吸收和輸送的關鍵，脾之運化正常，則氣血生化有源，腎得后天濡養(yǎng)則髓充骨健，肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強健，運動靈活。在遣方用藥時姚師重視“治痿獨取陽明”，但不拘泥于后天之本，一方面要健脾和胃，促進脾的運化與升清；同時要注重保護脾胃的運化功能，以防為藥物所傷。對于脾胃虛弱患者，姚師往往合六君子湯或參苓白術散，同時臨證之時注意關注胃氣，以通為順，酌情添加焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽、炒雞內(nèi)金等消食導滯之品以護胃養(yǎng)胃。對于老年患者，尤其肥胖者，往往多有痰濕，化痰祛濕之法就尤為重要，同時祛濕不忘理氣，氣化則濕亦化，兼顧三焦的決瀆及膀胱的氣化。姚師化痰常用法半夏、陳皮、茯苓、浙貝母、枳殼、厚樸等，清熱利濕常合龍膽瀉肝湯、四妙丸，或酌情加薏苡仁、滑石、澤瀉、蒲公英等品，利水滲濕常合豬苓湯、五苓散，祛風勝濕多伍獨活、桑寄生、防風、秦艽、海風藤、青風藤、絡石藤等，對于脾虛痰濕型患者，選逍遙散合指迷茯苓丸[6][10]。脾胃為中洲之地，承上啟下，中洲平，則五臟安。

4 補腎為本

《素問·六節(jié)藏象論》云，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨”，《素問·逆調(diào)論》云，“腎不生則髓不能滿”。腎藏精，精生髓，髓生骨，可見骨骼的生長、壯實有賴于骨髓的滋養(yǎng)，骨髓又為腎中精氣所化，而腎中精氣的盛衰決定著骨骼的生長、發(fā)育和骨骼的強健與衰弱。所以骨質疏松癥其病因之根本在于腎虛。骨痿者本為虛，而標為實，骨質疏松患者在臨床大多以疼痛，特別是腰背痛作為首診的主要因素，姚師認為患者疼痛是標實的主要臨床表現(xiàn)，其主要因素在于二方面：一是瘀血，骨痿其本脾腎虧虛之證，患者脾腎虧虛，氣血不足，推動乏力，日久必致血瘀；二是脾腎虧虛，氣血不足，則脈絡空虛，氣血運行不暢，從而導致氣血瘀滯。二者合而為病，使瘀血更甚，不通則痛，不榮則痛。

在從瘀論治、健脾為要的同時，姚師尤其強調(diào)“補腎為本”[14]，并創(chuàng)立了治療骨質疏松的基礎方劑“益骨湯”,同步研發(fā)了“益骨口服液”[15][16][17]?！耙婀菧备鶕?jù)“腎主骨生髓”的理論和老年病“多虛多瘀”的病理生理特點配伍而成，具補腎填精、活血通絡之功效。方以補骨脂、骨碎補為君藥，補腎填精、強筋壯骨，宗其“腎為先天之本”“腎主骨生髓”的理論；淮山藥健脾為臣藥，宗“脾為后天之源”，以達以后天養(yǎng)先天之義，佐以生地益腎養(yǎng)陰，兼能清熱；因久病必瘀，瘀而致痛，故選丹參活血化瘀[18]。在國家自然科學基金、浙江省自然科學基金以及浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關項目的資助下，本方在臨床研究的基礎上，通過基礎實驗研究證實了補腎活血法是治療骨質疏松癥的較為理想的治療法則，并取得豐碩的成果。實驗研究表明，益骨湯可通過提高骨密度、痛閾[17]、降低血清炎性因子[19]、血管內(nèi)皮素(ET)[20]、血小板活化功能(CD62p、CD63)[6，21]等達到緩解癥狀，改善血液流變學的目的；益骨湯還可以明顯提高去勢大鼠的血清激素水平、骨密度[22]，改善益骨湯組大鼠的骨生物力學性能，具有促進成骨細胞BMP-mRNA表達的作用,從而間接抑制破骨細胞的分化與活性，具有促進骨細胞活性，促進骨形成而減少骨丟失的作用[23]；益骨湯能調(diào)節(jié)經(jīng)典Wnt信號通路中 Wnt蛋白、β-catenin、LRP5相關因子及BMP信號通路中BMP-2,4、ALP等的表達，其機制可能是通過調(diào)控 Wnt、BMP2、β-catenin、Runx2、Osx等因子[24]，調(diào)節(jié)BMP-2和經(jīng)典Wnt兩條信號通路的crosstalk的作用靶點Runx2及Osx來實現(xiàn)誘導成骨細胞增殖，從而達到促進骨形成，防治骨質疏松癥的目的[25-27]。通過多中心隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，益骨湯隨癥加減能有效提高老年骨質疏松癥患者的腰椎骨密度，抑制骨吸收，提高骨轉換，并明顯改善患者的臨床癥狀[28]，提高其生活質量，更深一步的研究還在繼續(xù)探索之中。

5 小結

綜上所述，姚新苗教授經(jīng)過多年的臨床觀察與研究，根據(jù)中醫(yī)學理論，在“筋骨并重”的基礎上更重視“筋”的作用，通過針刀治療、康復鍛煉等“理筋為先”，實現(xiàn)筋復骨正，從而達到“骨正筋柔，氣血以流”；基于骨質疏松癥病性多屬本虛標實，本虛責于脾腎，而標實則多系瘀血等，在遣方用藥時主張補虛瀉實、攻補兼施，在補腎、健脾的同時，佐以活血化瘀之藥，體現(xiàn)“從瘀論治”“健脾為要”和“補腎為本”；由此創(chuàng)立的治療骨質疏松基礎方劑“益骨湯”在基礎研究方面也取得了有力的依據(jù)。姚新苗教授“理筋為先”“從瘀論治”“健脾為要”和“補腎為本”的學術思想，為中醫(yī)藥防治骨質疏松癥提供了新思路，值得學習效法。