布加綜合征的介入治療研究進(jìn)展

史青苗 袁新 李娟 余祖江

布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）指在沒有右心衰或縮窄性心包炎的情況下，肝小靜脈到下腔靜脈不同程度的肝靜脈流出道阻塞，導(dǎo)致門靜脈和（或）下腔靜脈高壓的臨床癥候群[1]。依據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)，BCS可分為肝靜脈阻塞型、下腔靜脈阻塞型和混合型。其臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀到暴發(fā)性肝功能衰竭，無(wú)癥狀的BCS占15%～20%，最常見的為亞急性起病，表現(xiàn)為腹水、雙下肢水腫、上消化道出血等門靜脈高壓的體征。BCS的診斷以超聲檢查為首選方法，其次是計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像，擬采取介入治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行血管造影[2]。對(duì)于BCS患者的初始治療包括抗凝和門脈高壓并發(fā)癥的治療；對(duì)于保守治療無(wú)效的肝靜脈狹窄或閉塞，應(yīng)嘗試血管再通以緩解肝靜脈流出道阻塞，如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、血管內(nèi)支架植入術(shù)（endovascular stent implantation，ESI）；然而，使用這些方法，許多BCS患者病情繼續(xù)惡化，此時(shí)，建議積極采取三線治療，如外科分流、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）或原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）。據(jù)報(bào)道，該治療策略的5年生存率接近85%[3-4]。隨著介入技術(shù)日新月異的發(fā)展，目前，介入已成為BCS的優(yōu)選治療策略。本文對(duì)BCS的介入治療研究進(jìn)展綜述如下。

一、PTA術(shù)

PTA術(shù)是介入治療BCS的常用方式，其主要采取經(jīng)皮穿刺途徑，將帶導(dǎo)管的球囊置于血管狹窄處反復(fù)擴(kuò)張，最終使血管再通，可用于隔膜型、節(jié)段狹窄型和完全閉塞型BCS。然而，伴有肝靜脈彌漫性血栓形成或門靜脈高壓合并嚴(yán)重并發(fā)癥（頑固性腹水和復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血）的患者不適宜行PTA術(shù)。

球囊擴(kuò)張可通過經(jīng)頸靜脈或經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行，在一些特定的病例中，需要頸靜脈和股動(dòng)脈聯(lián)合入路。首先用導(dǎo)絲穿過閉塞段，然后用球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄段進(jìn)行連續(xù)擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張足以打開閉塞段狹窄的血管時(shí)，不需要植入支架。如果球囊擴(kuò)張后血管仍反復(fù)出現(xiàn)狹窄，且球囊的大小與相鄰正常節(jié)段的管腔直徑相同，則需要進(jìn)一步行ESI術(shù)。

馬秀現(xiàn)等[5]于1996年采用PTA術(shù)治療下腔靜脈阻塞型BCS患者40例，總成功率達(dá)92.5%，其中病變隔膜上有小孔的25例患者，球囊擴(kuò)張全部成功，下腔靜脈擴(kuò)張后中期效果良好，患者足部水腫、下肢靜脈曲張等癥狀立即緩解。Cui等[6]對(duì)143例有癥狀的肝靜脈阻塞型BCS患者行PTA術(shù)治療，同樣獲得了滿意的效果。然而，PTA術(shù)后16%～36%的患者可出現(xiàn)再狹窄，這是疾病復(fù)發(fā)的主要原因。再狹窄與使用球囊的直徑較小有關(guān)。早些年，臨床使用的球囊直徑均≤20 mm，未能充分?jǐn)U張下腔靜脈隔膜以及周圍粘連的纖維組織，因此復(fù)發(fā)率較高；近幾年來，所用球囊直徑有所增大，最大達(dá)25 mm，致使復(fù)發(fā)率有一定程度的降低。因此選擇合適直徑的球囊是PTA術(shù)治療后維持長(zhǎng)期療效的關(guān)鍵[7]。Ding等[8]研究認(rèn)為球囊直徑大于閉塞遠(yuǎn)心端肝靜脈管徑的50%～100%是安全的。張文耀等[9]選取球囊直徑大于閉塞遠(yuǎn)心端肝靜脈管徑的60%～140%，術(shù)中未發(fā)生管腔破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效良好。韓新巍等[10]使用直徑30 mm的大球囊導(dǎo)管行PTA術(shù)治療145例下腔靜脈型BCS，取得了較好的安全性和可行性。

二、ESI術(shù)

ESI術(shù)指利用經(jīng)皮穿刺和金屬支架置入等技術(shù)再通狹窄和閉塞的血管。ESI術(shù)于20世紀(jì)80年代中期被首次報(bào)道，是繼PTA術(shù)之后另一項(xiàng)治療BCS的新興技術(shù)，適用于下腔靜脈/肝靜脈節(jié)段性閉塞、下腔靜脈/肝靜脈膜性閉塞多次球囊擴(kuò)張后再狹窄、下腔靜脈閉塞合并血栓形成以及下腔靜脈支架引起的肝靜脈或副肝靜脈阻塞。

ESI術(shù)可明顯改善血流狀態(tài)，支架植入后近期血管通暢率較高。ESI術(shù)治療PTA術(shù)后血管內(nèi)膜撕裂等引起的血管閉塞、血管壁彈性回縮或PTA術(shù)后再狹窄也取得了良好效果。Han等[11]回顧性分析了177例采取經(jīng)皮再通術(shù)的BCS患者，分析其術(shù)后血管開放程度和生存期，其中168例（95%，168/177）行經(jīng)皮再通技術(shù)是成功的；168例患者中51例（30%）僅行PTA術(shù)，117例（70%）同時(shí)行PTA和ESI術(shù)，單純采取PTA治療的患者再次閉塞的比例（31%，16/51）明顯高于接受PTA聯(lián)合ESI的患者（7.7%，9/117）。再次閉塞率是行經(jīng)皮再通術(shù)患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此建議行PTA聯(lián)合ESI，以減少再閉塞的發(fā)生率及其相關(guān)死亡率。經(jīng)皮再通術(shù)可使中國(guó)BCS患者的10年生存率達(dá)到73%，10年繼發(fā)通暢率為86%[11]，具有良好的臨床效果。

目前，ESI術(shù)中常用的支架類型有網(wǎng)狀支架和“Z”型支架。祖茂衡等[12]對(duì)260例采用ESI術(shù)治療的BCS患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈和肝靜脈植入“Z”型支架后，隨著年限的延長(zhǎng)，發(fā)生支架斷裂和解體的病例數(shù)量在逐漸增加，這可能與肝后段下腔靜脈的局部解剖特點(diǎn)及血流關(guān)系有關(guān)。為減少支架植入后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并進(jìn)一步改進(jìn)其材料學(xué)特點(diǎn)，以更好的恢復(fù)機(jī)體正常生理功能。

三、TIPS

TIPS是一種通過肝實(shí)質(zhì)形成非選擇性門靜脈分流的經(jīng)皮介入放射學(xué)手術(shù)。TIPS對(duì)BCS患者的療效已被廣泛認(rèn)可，可有效降低門靜脈壓力，治療因長(zhǎng)期肝靜脈阻塞引起的門脈高壓并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)何時(shí)行TIPS治療尚無(wú)統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，當(dāng)內(nèi)科保守治療和經(jīng)皮血管再通失敗時(shí)，將TIPS用于BCS治療是安全可行的[13]。在TIPS治療BCS之前，這些治療失敗的患者通常有兩種選擇：手術(shù)分流或OLT。然而，手術(shù)分流并不能改善BCS患者的生存狀況[14]，這與分流管內(nèi)狹窄或血栓形成的高發(fā)生率以及圍手術(shù)期高死亡率有關(guān)，尤其是肝硬化失代償期患者。而OLT需要合適的供體肝，并帶有免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)。因此，TIPS成為BCS患者更合適的治療選擇。

一項(xiàng)歐洲多中心研究對(duì)接受TIPS治療的124例肝功能嚴(yán)重障礙的BCS患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，其中93%的患者無(wú)明顯禁忌證并且手術(shù)成功，這表明TIPS對(duì)于治療或再通失敗的重癥BCS患者是一種非常有效的方法。使用TIPS可以獲得良好的長(zhǎng)期生存率，高風(fēng)險(xiǎn)患者5年的無(wú)OLT存活率與Rotterdam評(píng)分比預(yù)測(cè)的提高了30%[15]。此外，研究人員還提出了采用TIPS術(shù)治療BCS的預(yù)后指標(biāo)（prognostic index，PI）：BCS-TIPS PI，該指標(biāo)基于年齡、膽紅素和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），對(duì)TIPS術(shù)后生存情況具有良好的鑒別能力。當(dāng)BCS患者的癥狀不能通過PTA或ESI得到控制時(shí)，應(yīng)積極行TIPS治療。He等[16]報(bào)道21例接受TIPS治療的肝小靜脈閉塞的急性BCS繼發(fā)重癥黃疸患者，技術(shù)成功率100%，未出現(xiàn)重大手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，門靜脈壓梯度和血清膽紅素明顯降低，取得了良好的治療效果。

此外，研究發(fā)現(xiàn)與裸支架相比，在TIPS術(shù)中使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架后功能障礙的發(fā)生率明顯降低[15，17]。上述歐洲多中心研究中使用裸支架的比例為38.7%[15]，F(xiàn)itsiori等[17]研究中使用裸支架患者的比例為14.3%，前者TIPS術(shù)后功能障礙的發(fā)生率高于后者（41%vs.28.6%）。原因可能是使用PTFE覆膜支架治療的患者需要較少的放射治療以維持通暢。因此，建議BCS患者行TIPS術(shù)時(shí)，首選PTFE覆膜支架。

四、常見并發(fā)癥

介入治療BCS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但受醫(yī)療水平的限制，術(shù)中及術(shù)后仍存在部分并發(fā)癥，主要包括術(shù)后再狹窄、下腔靜脈破裂出血、心包填塞、下腔靜脈阻塞合并血栓形成等。

1.術(shù)后再狹窄：再狹窄是BCS介入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，這與血管壁對(duì)機(jī)械損傷的反應(yīng)有關(guān)，常因球囊對(duì)阻塞部分?jǐn)U張不充分、支架直徑較小或長(zhǎng)度過短、術(shù)后抗凝治療不規(guī)范等造成[18]。為降低再狹窄的發(fā)生率，PTA術(shù)前可合理選擇較大直徑的球囊，必要時(shí)聯(lián)合ESI術(shù)，并且在術(shù)后接受正規(guī)的抗凝治療。

2.下腔靜脈破裂出血：BCS介入治療中常因穿刺針穿刺和球囊擴(kuò)張而出現(xiàn)血管損傷，下腔靜脈破裂出血是患者死亡的主要原因之一[19]。一般而言，破膜穿刺時(shí)造成的下腔靜脈穿孔較小，操作過程中依據(jù)病變情況靈活調(diào)整穿刺方案可有效預(yù)防大出血的發(fā)生。而由球囊擴(kuò)張引起的下腔靜脈血管撕裂通常較嚴(yán)重，?？沙霈F(xiàn)低血壓休克的癥狀，確診后可立即應(yīng)用球囊封堵破裂口，再植入腹膜支架或行開放性手術(shù)治療。

3.心包填塞：心包填塞是介入治療BCS中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于下腔靜脈阻塞型和混合型患者，其主要發(fā)生在破膜穿刺過程中，尤其是在經(jīng)頸靜脈由下向上反復(fù)多次穿刺時(shí)。為規(guī)避心包填塞的發(fā)生，穿刺時(shí)應(yīng)選取合適的角度、方向和力度；如需使用球囊對(duì)閉塞段進(jìn)行擴(kuò)張，應(yīng)從小球囊開始逐步過渡到大球囊；此外，放置血管內(nèi)的支架應(yīng)選擇合適的直徑，置入前須充分?jǐn)U張并精確定位[19]。如果術(shù)中出現(xiàn)心包填塞的表現(xiàn)，應(yīng)立即行心包穿刺，診斷明確后可行置管引流減壓術(shù)。

4.下腔靜脈阻塞合并血栓形成：對(duì)于下腔靜脈阻塞合并血栓形成的BCS患者，可因血栓脫落而直接造成肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，從而導(dǎo)致患者在術(shù)中死亡，故下腔靜脈阻塞合并血栓形成曾被視為介入治療BCS的禁忌證。目前，對(duì)該類患者可以采用經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、小球囊下腔靜脈預(yù)擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管行尿激酶溶栓以及內(nèi)支架置入進(jìn)行治療[20]。

五、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及社會(huì)對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí)，介入這一治療方法逐步被人們所接受[21]。特別是隨著影像引導(dǎo)策略和介入相關(guān)器械的日漸完善，布加綜合征的介入治療方案將愈發(fā)成熟。新興介入器材的面世為醫(yī)師精準(zhǔn)操作手術(shù)提供了良好的幫助，此外，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率也會(huì)在多種新型血管內(nèi)支架的應(yīng)用下逐步降低。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，介入治療布加綜合征將迎來新的前景，成為造?；颊叩膬?yōu)勢(shì)技術(shù)。