一例骶前巨大腫物伴貧血患者腫瘤切除術(shù)后的護理

于洪霞 云紅 梁建偉 王錫山

骶前腫瘤是發(fā)生在骶骨、直腸間隙內(nèi)的腫瘤，也稱直腸后腫瘤。骶前腫瘤在臨床上較少見，據(jù)統(tǒng)計全世界每年發(fā)病率為0.003%～0.014%［1］，因為骶前靜脈叢有著血管吻合支豐富和走形變異多的獨特的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中脊椎靜脈系統(tǒng)容納了大量的血液，骶前區(qū)位于系統(tǒng)的最低點［2］，因而導致骶前靜脈出血成為術(shù)中最危險的并發(fā)癥，嚴重時可危及患者生命［3］。骶前腫物位置較深，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，該患者同時存在貧血、NRS-2002綜合評分為4分，營養(yǎng)狀況差，BMI值為18.5 kg/m2，因此術(shù)后出血、感染的預防、觀察和護理，成為該患者的護理重點。除此以外為了避免再次出血，遵醫(yī)囑該患者臥床時間較其他患者長，預防下肢靜脈血栓、腸粘連等并發(fā)癥同樣是護理不容忽視的問題。本院對1例貧血患者成功實施骶前巨大（10 cm×8 cm）腫物切除術(shù)后，經(jīng)過醫(yī)、護人員的精心治療和護理，未發(fā)生并發(fā)癥，順利康復出院。現(xiàn)將護理方法報告如下。

一、臨床資料

患者，男，57歲，因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物半月余，于2017年9月22日入院，診斷為“盆腔腫物”?；颊?月前出現(xiàn)左下腹墜脹，異物不適感，伴有大便次數(shù)增多，一日最多4次，于當?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示盆腔巨大實性占位，為進一步診治收入本院。入院后行胸腹盆CT和盆腔MRI，示盆腔骶前區(qū)腫物，考慮神經(jīng)源性腫瘤。術(shù)前完善常規(guī)檢查，血紅蛋白低（83 g/L），血小板低（79×109g/L）?；颊哂?017年10月11日13:15～17:00在全麻下行剖腹探查術(shù)、骶前腫物切除術(shù)，術(shù)中探查腫瘤位于骶骨前方，大小約10 cm×8 cm，腫瘤基底部與骶前軟組織、左側(cè)輸尿管關(guān)系密切，術(shù)中骶前廣泛滲血，血壓低至90/40 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），出血量約3 300 mL，積極輸血，輸注“O”型懸浮紅細胞8 U、血漿1 200 mL，同時應用骶前填壓碘仿紗條30條壓迫止血，術(shù)程順利，留置腹腔引流管于右側(cè)腹壁穿孔引出，左側(cè)腹壁取小切口將紗布一端引出腹壁外，生命體征平穩(wěn)，安返病房。術(shù)后嚴密觀察生命體征，術(shù)后3天開始進食少量腸內(nèi)營養(yǎng)液，床上適當翻身活動，術(shù)后7天下床活動，配合醫(yī)生于10月17日至10月22日分7次取出紗布，無嚴重出血跡象，按照骶前腫物切除護理常規(guī)，實施有效護理措施，給予止痛、活動指導，采取壓瘡預防措施，患者恢復良好，于2017年10月24日出院。

二、護理

（一）心理護理

由于手術(shù)難度和手術(shù)風險較大，雖然患者對醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德充分信賴，積極配合治療，但也存在恐懼、焦慮情緒，因此給予患者個性化的心理輔導，減輕患者對手術(shù)的恐懼很重要。護士術(shù)前做好宣教，告知患者注意事項以及術(shù)后促進康復過程中如何與醫(yī)生、護士配合，以期達到順利康復。護理人員態(tài)度和藹，經(jīng)常巡視病房，詢問患者需求，及時安慰、鼓勵患者，多與患者溝通，解答問題專業(yè)，獲得患者信任，建立和諧的護患關(guān)系。安排家人、親友定時看望患者，使患者感受到親人的安慰和支持。鼓勵患者多與病室病友交流，增強患者的信心，極大地提高患者配合治療的能動作用，也可采取聽音樂等方法轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕患者的心理壓力。通過這些方法改善病人的心理和行為，有利于改善患者生活質(zhì)量，增強患者的依從性［4］。

（二）出血觀察

骶前腫瘤因手術(shù)野大、周圍及腫瘤本身血供豐富等原因，術(shù)中及術(shù)后大出血，是骶前腫瘤嚴重的并發(fā)癥，也是圍術(shù)期死亡的重要原因［5］。該患者術(shù)中出血量約3 300 mL，量大，加之術(shù)前血小板低至79 g/L，術(shù)后出血的危險性極高。護士要嚴密觀察患者有無出血情況，傾聽患者主訴，防止血壓降低引起失血性休克。護士密切觀察患者的生命體征，注意心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化；觀察患者的顏面、指甲、口唇顏色有無蒼白，感覺患者四肢末梢溫度，掌握末梢血運情況；觀察局部出血情況，密切觀察腹部切口顏色、腹部創(chuàng)面敷料，如局部出血較多及時報告醫(yī)生處理［6］；注意觀察患者的尿量以及引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化；定時擠壓引流管以保持通暢，如引流液的顏色鮮紅，引流量較大，及時通知醫(yī)生；及時查看化驗指標，凝血及血常規(guī)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

（三）輸血護理

因患者術(shù)中輸入大量庫存血，術(shù)后注意觀察有無輸血反應、低體溫、腹脹、心律不齊、精神萎靡等電解質(zhì)紊亂情況［7］。術(shù)后患者血紅蛋白低（80 g/L），給予輸注紅細胞2 U，血漿2 U治療。在輸血前了解患者病情，給予肌注地塞米松抗過敏藥物，輸血前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，須由兩名醫(yī)護人員共同核對患者及血液信息，確認無誤后用符合標準的輸血器進行輸血，并記錄輸血起止時間。在輸血過程中經(jīng)常詢問患者有無不適，消除患者對輸血的恐懼和顧慮，輸血過程中應先慢（前15 min不超過20滴/min）后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸血過程中和輸血后嚴密觀察有無輸血反應，出現(xiàn)異常情況應及時處理，輸血后血袋及時返回輸血科。輸血后2 h靜脈采取血常規(guī)，血紅蛋白回報升至96 g/L。

（四）術(shù)后配合醫(yī)生取出紗條時的護理

由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后給予72 h止痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。護士每日評估患者疼痛情況，正確使用止痛泵，持續(xù)觀察藥物的鎮(zhèn)痛效果。由于術(shù)中出血，手術(shù)創(chuàng)面留置30條紗條填塞止血，術(shù)后需配合醫(yī)生取出紗條的過程中患者疼痛情況嚴重。紗條分別于患者術(shù)后6日取出3條，術(shù)后7日取出3條，術(shù)后8日取出14條，術(shù)后11日取出10條，順利拔出全部紗條，無明顯滲血情況。第一次取紗條時患者疼痛劇烈，予以心電監(jiān)護，生命體征正常，在之后的三次紗條取出前配合醫(yī)生給予嗎啡及利多卡因局部麻醉，隨時觀察患者取出紗條過程中的疼痛情況，疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予杜冷丁止痛藥物緩解疼痛。經(jīng)過有效處理，患者疼痛癥狀改善，心理狀況及睡眠均未受影響。但于術(shù)后9日拔出紗條時傷口滲血，色鮮紅，停止拔出，給予蘇靈止血治療，經(jīng)積極配合治療，順利拔出全部紗條，無滲血發(fā)生。

（五）感染的預防

1. 炎癥反應會影響催進傷口愈合的細胞代謝，因此傷口感染導致的傷口延遲愈合是術(shù)后常見的并發(fā)癥［8］，患者營養(yǎng)差、出血量多屬易感人群，術(shù)前需做好充分的腸道準備，術(shù)后保持傷口的清潔干燥，如有滲血滲液及時換藥。密切觀察患者血常規(guī)回報，關(guān)注白細胞的化驗指標，患者術(shù)后2天白細胞比例偏高，引流液略有混濁，遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。加強口腔護理，預防口腔感染和呼吸道感染。術(shù)后給予營養(yǎng)支持，增強抗感染能力。

2. 由于患者術(shù)后留置鎖穿，腹腔引流管以及尿管，均可引起感染的發(fā)生，密切觀察患者體溫變化，保持各管路的通暢，不打折、受壓、拖拽管路，護理人員定期更換鎖穿敷料，輸液前生理鹽水沖管，輸液后用10 mL以上肝素鹽水封管，妥善固定腹腔引流管和尿管，引流管要低于引流口，尿管應低于膀胱，防止逆流感染。

3. 各項操作要嚴格遵守無菌操作技術(shù)，做到勤洗手，洗手時機在接觸患者前，接觸患者后，無菌操作前，無菌操作后和接觸患者的體液、血液、分泌物后，同時保證患者病室周圍環(huán)境的清潔干燥，減少人員探視，做到無菌物品專人專用，避免交叉感染的發(fā)生。

（六）活動指導

開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，手術(shù)切除范圍廣，大量蛋白纖維沉積，在腸道功能未恢復的情況下易導致腸粘連的發(fā)生［9］。所以術(shù)后早期活動是促進腸道功能恢復的關(guān)鍵。術(shù)后安返病房，6 h內(nèi)即可進行四肢屈伸運動，6 h后可翻身活動，至少2 h一次，以右側(cè)位、左側(cè)位、平臥位交替進行，活動時避免劇烈翻動牽扯傷口，引發(fā)出血?；颊吲浜狭己?，無不適主訴。術(shù)后7天指導患者可以適度床邊活動，首次下床要遵循3個30 s原則：床上做起30 s，床邊坐立30 s，原地站立30 s后無頭暈癥狀可在家屬的陪伴下進行活動，術(shù)后8天室外活動，全天共走400米，身體無不適。此后與家屬共同制定活動計劃，下床活動時要有家屬在一旁扶持，循序漸進，以不疲勞為主，逐漸增加活動量完成從床旁到室外的過渡。

（七）下肢靜脈血栓的預防

由于患者術(shù)后臥床6天，時間較其他患者長，同時術(shù)中大量補血輸入凝血因子，極易導致血液呈高凝狀態(tài)，促使下肢靜脈血栓的發(fā)生［10］。密切觀察患者凝血功能基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑給予低分子量肝素治療，同時護理人員通過及時、詳細的講解術(shù)后活動的重要性，能夠促進患者血液回流，預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。臥床期間協(xié)助患者定時床上翻身活動，至少2 h一次，指導家屬協(xié)助患者做四肢的主動被動鍛煉，從遠端到近端，從四肢到軀干，完成屈曲、伸展、內(nèi)收內(nèi)旋、外旋的關(guān)節(jié)活動練習，穿戴彈力襪時要平整無褶皺，脫下的時間不超過半小時。避免在膝下墊枕過高、過度曲髖、用過緊腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。

（八）皮膚護理

由于患者大量輸血，術(shù)后臥床，體質(zhì)消瘦，BMI值為18.5 kg/m2，全身營養(yǎng)狀況差均是壓瘡發(fā)生的危險因素［11］，術(shù)后協(xié)助患者翻身活動，翻身或移動患者時忌拖、拉、拽、扯，保持床面平整。做好基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔、干燥，減少大小便對肛周皮膚的刺激，增強皮膚的抗摩擦力［12］。同時術(shù)后應加強患者的營養(yǎng)供給，靜脈補充營養(yǎng)液，遵醫(yī)囑輸注血漿和白蛋白，保證全身營養(yǎng)支持，有利于提高皮膚的屏障功能，有效預防壓瘡的發(fā)生。

（九）飲食護理

患者的營養(yǎng)狀況對術(shù)后的恢復起到至關(guān)重要的作用。術(shù)后腸功能未恢復前，給予患者靜脈輸注營養(yǎng)液，由于患者貧血，給予輸注白蛋白，改善貧血癥狀，患者術(shù)后第2天排氣后遵醫(yī)囑予拔除胃管，可飲水少量，全日約300 mL；第3天進食約500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液；第4天可進米湯等清流食，首次劑量不超過50 mL，少食多餐，每日5～6次，密切觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，觀察排氣、排便情況，患者無不適癥狀。第5～7天，可進稀粥、蛋羹等流食，第9天開始進食大米粥、爛面條等半流食，進食期間密切詢問患者主訴，出院時給予飲食指導，進食高蛋白、高維生素、清淡易消化食物，逐步完成流食—半流—軟食逐漸過渡。

綜上，由于該患者手術(shù)大、風險高加上患者對于病情的心理恐懼，對于術(shù)后患者的心理護理、基礎(chǔ)護理、營養(yǎng)指導、出血和感染的觀察以及預防術(shù)后并發(fā)癥的護理都是護士關(guān)注的問題和護理重點，通過專業(yè)的護理幫助患者順利康復。高骶前出血的發(fā)生極其危險，在本例患者中再加上剖腹探查的手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后護理人員的配合就顯得尤為重要。護理人員在常規(guī)護理及輸血觀察的基礎(chǔ)上，通過加強對出血的觀察及傷口的護理，采取有效的心理護理，增強了患者對護士的信任，活動指導促進了患者腸道功能恢復，避免了血等栓并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全，減輕了患者的痛苦，促進了患者的康復。