從歷史角度看結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備爭議

于華隆 胡金晨 姜立新

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）概念自1999年由丹麥Kehlet［1］首次提出，成為了現(xiàn)代外科的研究熱點(diǎn)。ERAS最先應(yīng)用于普外科，隨后逐漸發(fā)展到心外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等［2］領(lǐng)域。ERAS帶來的益處包括減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激、減少術(shù)后感染并發(fā)癥［3-5］、縮短住院時(shí)間［6］、節(jié)省住院費(fèi)用［7-8］及再入院率［9］。近年來，ERAS在全世界范圍內(nèi)迅速推廣，我國也于2015年成立了第一個ERAS協(xié)作組并發(fā)布“結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用ERAS的中國專家共識（2015版）”，目前已經(jīng)在外科及麻醉領(lǐng)域廣泛應(yīng)用并取得令人滿意的效果，其中尤以結(jié)直腸領(lǐng)域最為成功，但我們在推行ERAS的過程中，遇到了來自醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)理念和顧慮等諸多阻力，難免會對ERAS方案產(chǎn)生疑惑。本文將從歷史角度并圍繞術(shù)前是否需要腸道準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備的作用進(jìn)行探討。

一、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）占主導(dǎo)地位

結(jié)直腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備主要包括飲食準(zhǔn)備、MBP、灌腸法、口服抗生素等。其中MBP在19世紀(jì)30年代就被用來減少腸道大便負(fù)載。而口服抗生素首次出現(xiàn)作為減少腸內(nèi)微生物量是在19世紀(jì)40年代［10］，Nichols等［11］在1973年發(fā)表了一篇關(guān)于腸道準(zhǔn)備的文章，口服抗生素的腸道準(zhǔn)備減少了術(shù)后感染性并發(fā)癥。在此之后口服抗生素的腸道準(zhǔn)備才逐漸被應(yīng)用。傳統(tǒng)的理念認(rèn)為MBP是必不可少的，這一方法減少了腸內(nèi)糞便負(fù)荷，并通過減少吻合口的糞便沖擊來防止吻合口破裂。從而認(rèn)為MBP可以減少腹腔和腹部口感染的風(fēng)險(xiǎn)。并且認(rèn)為口服抗生素是通過減少M(fèi)BP后的腔內(nèi)的細(xì)菌含量來起作用，沒有機(jī)械腸道準(zhǔn)備，口服抗生素就是無效的。

19世紀(jì)80年代后MBP受到越來越多研究結(jié)果的挑戰(zhàn)，反對術(shù)前MBP的主流思想認(rèn)為MBP會使固體糞便液化，這可能會增加術(shù)中污染物溢出的風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。1987年Irving等［12］的研究發(fā)現(xiàn)在一系列選擇性結(jié)直腸疾病手術(shù)和結(jié)直腸穿孔行腸切除術(shù)中，所有的術(shù)前及圍術(shù)期的MBP工作都被省略了，僅僅進(jìn)行一次靜脈注射頭孢呋辛和甲硝唑，最后發(fā)現(xiàn)只有8.3%的患者發(fā)現(xiàn)傷口感染。Mahajna等［13］的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前MBP與腸內(nèi)容物溢出率有較高的相關(guān)性。雖然一些研究者認(rèn)為MBP可以減少腸道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷，但消化道大量微生物使這種情況幾乎不可能發(fā)生，而且MBP在細(xì)菌移位［14-15］、電解質(zhì)紊亂和患者不適方面有潛在的副作用。

二、MBP聯(lián)合口服抗生素占主導(dǎo)地位

大多數(shù)研究認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前應(yīng)用MBP，并不能降低術(shù)后感染性并發(fā)癥。在19世紀(jì)90年代末，MBP聯(lián)合口服抗生素已經(jīng)成為結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)［16］。MBP聯(lián)合應(yīng)用口服抗生素可以降低結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)病率［5，16-19］。2015 年 Scarborough 等［20］采用 2012 年納入美國外科醫(yī)學(xué)會國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACSNSQIP）數(shù)據(jù)庫的患者進(jìn)行研究，將接受了結(jié)直腸切除術(shù)的4 999名患者納入研究中，根據(jù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備類型分為4組，機(jī)械腸道準(zhǔn)備+口服抗生素制劑（OAP）、僅機(jī)械制劑、僅口服抗生素制劑（OAP），或術(shù)前無腸道準(zhǔn)備。最后得出：與無術(shù)前腸道準(zhǔn)備相比，聯(lián)合應(yīng)用MBP和口服抗生素的腸道準(zhǔn)備可顯著降低手術(shù)部位感染、吻合口漏和再入院率。ERAS理念認(rèn)為術(shù)前MBP與術(shù)后感染性并發(fā)癥無差異［18，21-23］。但Collin等［24］通過對結(jié)腸癌術(shù)后患者隊(duì)列隨訪10年，1 343名患者中有839名患者另在分析中（448名患者接受MBP，391名患者無MBP）。其中MBP組448名患者中有80名（17.9%）和無MBP組中391名患者中有88名（22.5%）發(fā)生了癌癥復(fù)發(fā)；MBP組10年癌癥特異性生存率為84.1%，無MBP組為78.1%（P=0.019）；總生存率分別為55.8%和56.0%。最終結(jié)果顯示MBP組患者10年后具有更好地癌癥特異性存活。Kodeda等［25］的研究和Meta分析同樣支持Collin的研究結(jié)果［26］。并且美國結(jié)直腸手術(shù)指南中仍推薦結(jié)腸手術(shù)前行MBP［9，27］。有研究認(rèn)為，與單獨(dú)使用口服抗生素腸道準(zhǔn)備（OAP）相比，結(jié)腸術(shù)前使用MBP加OAP可降低表淺部位的手術(shù)感染（SSI），但術(shù)前是否需要腸道準(zhǔn)備仍存在爭議［5］。因此，在美國，MBP加OAP組合被視為預(yù)防結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后感染的金標(biāo)準(zhǔn)［28-29］。

三、ERAS出現(xiàn)后，取消MBP呼聲越來越高

1999年ERAS理念提出后取消MBP的呼聲越來越高。首先 Fa-si-oen等［30］與 Miettinen等［31］的研究將開腹結(jié)直腸手術(shù)的成年患者隨機(jī)分配到口服聚乙二醇組和無腸道準(zhǔn)備組，研究發(fā)現(xiàn)兩者在術(shù)后并發(fā)癥、吻合口漏等方面沒有差異，最終得出術(shù)前腸道準(zhǔn)備似乎在選擇性開腹結(jié)直腸手術(shù)中沒有任何益處［31］。Jung等［32］的研究結(jié)果也得出相同的結(jié)論。一些隨機(jī)試驗(yàn)和非隨機(jī)試驗(yàn)顯示了在適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防下，應(yīng)用MBP在結(jié)直腸手術(shù)中并不能減少術(shù)后感染性并發(fā)癥［33］，Cannon等［16］回顧性研究了2005至2009年接受結(jié)直腸切除術(shù)的9 940名患者，發(fā)現(xiàn)接受單純接受口服抗生素的患者手術(shù)部位感染率顯著降低［34-35］，而那些不接受腸道準(zhǔn)備的患者手術(shù)部位感染率與只進(jìn)行MBP的患者相似。而Bellows等［17］通則進(jìn)一步通過Meta分析顯示，雖然術(shù)前口服抗生素可以使患者減少手術(shù)部位感染，但口服抗生素與靜脈注射抗生素的組合顯著降低了手術(shù)部位感染。鼓勵結(jié)直腸手術(shù)前使用口服抗生素最近的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)和Meta分析表明，單用MBP并不能降低術(shù)后感染并發(fā)癥［18］。Slim等［21］的Meta分析結(jié)果顯示MBP對結(jié)直腸手術(shù)患者無益處，否定了傳統(tǒng)理念認(rèn)為的MBP可以降低吻合口漏。并且MBP與手術(shù)部位感染及非感染性并發(fā)癥發(fā)生率無關(guān)［36］?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，MBP在歐洲ERAS指南中被舍棄［21,37］。我國也制定了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科的中國專家共識2015版》，其中MBP也被舍棄。

當(dāng)今ERAS理念的驅(qū)動下，許多人甚至建議完全拋棄MBP。術(shù)前不用MBP的理由包括：①M(fèi)BP會損害腸黏膜屏障并破壞內(nèi)源性的微生物屏障，造成結(jié)腸黏膜上大量短鏈脂肪酸的丟失，從而直接或間接加重腸道黏膜的損傷；②研究發(fā)現(xiàn)，MBP并沒有改變腸道內(nèi)菌群的濃度，只是輕微改變了糞便表面菌群的相對構(gòu)成比例；③MBP更易形成液狀糞便致術(shù)中糞水溢出；④MBP易引起患者不適，會給患者帶來惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、肛門刺激感、頭暈及失眠等不適反應(yīng)。我國何干等［38］通過Meta分析，納入15個隨機(jī)對照試驗(yàn)，共5 218例患者，其中MBP組2 684例，無腸道準(zhǔn)備組（non-MBP）2 534例。兩組吻合口漏發(fā)生率［OR=1.05，95%CI（0.79，1.39）；P=0.73］、切口感染率［OR=0.90，95%CI（0.74，1.09）；P=0.27］、腹腔膿腫發(fā)生率［OR=0.88，95%CI（0.56，1.37）；P=0.57］、膿毒血癥發(fā)生率［OR=1.01，95%CI（0.55，1.86），P=0.97］、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率［OR=0.71，95%CI（0.42，1.12）；P=0.21］、死亡率［OR=1.12，95%CI（0.72，1.73）；P=0.62］等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終證明結(jié)直腸術(shù)前不行MBP是安全可靠的。而中山大學(xué)附屬醫(yī)院王磊等［39］列舉國際上關(guān)于腸道準(zhǔn)備的高質(zhì)量研究證據(jù)，認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)當(dāng)行常規(guī)性腸道準(zhǔn)備，無論開腹或腹腔鏡。準(zhǔn)備方法應(yīng)為 MBP＋ ABP（antibiotic bowel preparation，ABP），MBP＋OAP可顯著降低結(jié)直腸手術(shù)后手術(shù)部位感染和吻合口漏及腸梗阻的發(fā)生。

四、展望

多項(xiàng)研究結(jié)果的不一致，導(dǎo)致國內(nèi)醫(yī)師無所適從。國內(nèi)腸道準(zhǔn)備指南多以國外指南為藍(lán)本所指定，而忽略我國醫(yī)療體系、文化背景、患者人群的體型、手術(shù)等特征與國外的差異。ERAS在我國發(fā)展如此之快，已經(jīng)過大量的研究證實(shí)，該方案切實(shí)可行，加上微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的國內(nèi)醫(yī)師開始拋棄傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方案。ERAS以患者為中心，最終促進(jìn)患者又好又快的從疾病中恢復(fù)；腸道準(zhǔn)備是為了減少腸腔內(nèi)細(xì)菌，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)。兩者目的一致，核心都是以患者為中心。

近年來腸道準(zhǔn)備的研究上取得了一定的進(jìn)展。在目前的最新版ERAS指南［40］中認(rèn)為，MBP對于老年患者，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行MBP，以減少患者液體及電解質(zhì)的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。術(shù)前MBP僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。但是腸道準(zhǔn)備的具體方案還需根據(jù)手術(shù)及患者的具體情況而定，做到個體化方案，以促進(jìn)患者康復(fù)［41］。