流出道梗阻的胃食管反流患者的手術治療策略

楊慧琪 王知非 黃迪宇 吳瑜 張偉

一、病例介紹

患者因“間斷性反酸、燒心、噯氣、嘔吐6年，加重伴間斷性胸悶2年”入院。于消化內科胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝、反流性食道炎及慢性萎縮性胃炎。但食道測壓食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）壓力不低及流出道梗阻、CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的解剖性改變。消化科認為需要排除結締組織病或功能性疾病所引起的食道廓清功能障礙及流出道梗阻而引起反流，其發(fā)展趨勢有可能最終導致賁門失弛緩，內科意見以調節(jié)功能和重復食道功能檢查為主，但由于目前患者質子泵抑制劑（proton pomp inhibitors，PPI）藥物無法停用。本次討論的目的是有無手術指征。

臨床表現(xiàn)小結：（1）有典型的胃食管反流癥狀，PPI治療有效；（2）胃鏡有病理發(fā)現(xiàn)，食管裂孔疝是否存在存疑；（3）測壓提示壓力正常，流出道梗阻；（4）是否存在結締組織病有待確認。

二、醫(yī)師討論

醫(yī)師一：建議做消化道造影明確胃-食管交界處（esophago-gastric junction EGJ）處有無鳥嘴樣改變及流出道梗阻，同時影像學檢查有無間質性肺炎證據(jù)以排除硬皮病。浙江邵逸夫醫(yī)院疝與腹壁外科曾經(jīng)處理過1例硬皮病合并食管裂孔疝的患者，患者有典型的燒心反酸癥狀，但是食管動態(tài)壓力測定提示食道蠕動功能障礙，其食道下段非肌肉組織而是纖維化組織，行食管裂孔疝修補和胃底折疊術后出現(xiàn)了吞咽困難。文獻也報道［1］硬皮病合并胃食管反流者，行抗反流手術后吞咽困難的發(fā)生率可以高達30～50%，因此對于這類患者，抗反流手術的指征不明確的情況下，不應該考慮手術，因為術后往往導致吞咽困難?？梢韵炔扇∷幬镏委熁謴蛣恿?，再動態(tài)監(jiān)測后續(xù)變化。硬皮病可以通過相關免疫學指標以及必要時的食道活檢確診。

對于是否合并硬皮病，需要進一步檢查確診。但合并硬皮病等結締組織病的患者，手術一定要謹慎。其原因，一是手術不一定能解決全部問題，應以綜合治療控制原發(fā)病為主，如反流仍無法控制再考慮手術并需要充分與患者溝通；二是這類患者一方面抗反流屏障松弛，另一方面食道廓清功能差，如果食道廓清功能無法改善，術后出現(xiàn)吞咽困難的并發(fā)癥概率增加，而且手術效果也不一定會好，故應嚴格把握適應征。該例患者是否存在賁門口松弛的問題，一是內鏡下檢查醫(yī)師的主觀經(jīng)驗的準確度，二是患者的生理狀態(tài)（無痛/常規(guī)）也可能會影響鏡下的表現(xiàn)，而最準確的還是應該以食道測壓的數(shù)據(jù)為準。總之，這類患者是否手術應謹慎對待。

抗反流手術是一種功能性手術，有別于惡性腫瘤的根治性手術。這類患者的主觀性感覺在癥狀學中占很大比重，雖然手術能夠解決反流以及相關的反流癥狀，但如果原有癥狀不緩解、或出現(xiàn)新的癥狀，從患者的角度來講，他會認為手術是失敗的。因此，對于這類患者，不能主要以糾正解剖或功能性缺陷，還應重視患者的主觀感受，不能認為出現(xiàn)反流就一定要通過手術來糾正反流，還應該綜合判斷手術能為患者癥狀上帶來多大的益處。

關于測壓指標中的流出道梗阻一項，由于其是客觀指標，故應該認定為存在異常情況，如Ⅱ型裂孔疝存在，但對于這一指標的解讀，需要考慮是否下段有高壓區(qū)等，作為全面評估胃食管交界功能狀態(tài)的依據(jù)。

醫(yī)師二：硬皮病患者食道在胃鏡下表現(xiàn)為特殊的顏色，對于并存硬皮病的胃食管反流患者，抗反流手術非絕對禁忌，但應以部分折疊為安全。浙江省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科曾做過合并硬皮病的胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）患者，術后1個月雖然存在食道擴張的情況，但幾個月后恢復還是很好，癥狀也得到改善。從我們自己的經(jīng)驗，食道測壓的結果中，存在流出道梗阻的病例并非少見，這與檢測時患者的病理學狀態(tài)和結構變化有關，需要綜合判斷。

患者完全依賴PPI的情況也是提示酸反流相關的事件，可以考慮on-PPI測酸評估反流狀態(tài)，同時要考慮癥狀相關指數(shù)SAP（symptom association possibility）等相關性指標。我們對于測壓提示流出道梗阻的患者，還要評估患者主觀的進食有無吞咽困難的狀態(tài)，以作為全面評估食道動力的依據(jù)。

醫(yī)師三：本例患者存在酸反流的客觀證據(jù)（食道炎），但抗反流屏障卻無明顯削弱的證據(jù)。建議做24 h pH阻抗監(jiān)測。一方面明確是否有病理性酸反流，二是通過計算反流癥狀指數(shù)和SAP明確反流與癥狀的相關性，并以此作為是否手術的依據(jù)，食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）靜息壓力不低不能作為手術禁忌，因為與反流更為相關的非短時間內測得的靜息壓力，而是食管下括約肌松弛（transient LES relaxation，TLESR）。另外一方面，關于食道廓清功能與反流的關系，涉及到比較復雜的互為因果，但直到目前，誰為因誰為果尚無明確的意見。我們曾處理過以吞咽困難為表現(xiàn)的食道廓清障礙的嚴重反流的患者，術后食道功能有所改善，提示控制了反流，也有機會使食道功能得到改善。此例患者應進一步明確反流的程度及關聯(lián)性。

醫(yī)師四：這例患者測酸的檢查是很有必要的。如果這例患者有明確的流出道梗阻，不論有無反流，由于折疊后出路受阻，患者會有明顯的腹脹感覺，故手術應該慎重。

三、結論

結締組織病系自身免疫系統(tǒng)功能紊亂導致的主要涉及全身結締組織的疾病，病理學改變之一為膠原纖維發(fā)生纖維蛋白樣變性［2］。部分結締組織病患者存在GERD癥狀，一方面，結締組織病是否存在或嚴重程度，可以通過相應的免疫學指標評估，另一方面，并存結締組織病的胃食管反流，需要明確食道下段組織學與功能學特點。由結締組織病引起的食道遠端功能障礙，可以與影響其廓清功能而導致反流的發(fā)生［3］，但在原發(fā)結締組織病無法有效控制的前提下，這種功能障礙并非可逆，會影響術后吞咽功能，故在選擇手術指征和手術方式上采取謹慎態(tài)度。

流出道梗阻是否為抗反流手術禁忌的問題一直存在爭議。原發(fā)病因說認為食道功能障礙導致的廓清功能下降是引起反流的首要原因，即使恢復抗反流屏障控制反流，也無法有效改善食道動力，這也是選擇部分折疊等手術方式的依據(jù)［4］；而繼發(fā)病因說認為先出現(xiàn)反流，導致食道下段炎癥水腫，從而使食道的蠕動功能受到影響，一旦通過手術控制反流，食道下段炎癥消散后，其功能狀態(tài)會得到改善，這是強調以Nissen術式為主流術式的依據(jù)，擁護者認為術后吞咽困難發(fā)生率并不高，需要以控制反流為首選［5］。

鑒于食道功能障礙是否可逆這一問題仍無有效的檢查方法進行功能鑒別，對流出道梗阻的患者手術是否需要做的問題也存在爭議。需要結合全面的食道功能學檢查，并與患者進行充分的溝通，使其了解可能的結果與風險。采取更為謹慎的態(tài)度是可取的。