胃食管反流病的中醫(yī)視角

宋尚晉 岳小強

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾?。?］，引起胃灼熱、反酸、反食等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣管等食管以外的組織損害，其發(fā)病率在世界范圍不斷增高?，F(xiàn)代醫(yī)學對于本病的發(fā)病機制尚未完全明確，臨床以藥物治療為主，抑酸、促進胃腸動力以及黏膜保護是治療本病的主要手段，但仍存在不良反應(yīng)較多、疾病復發(fā)率高、癥狀改善不顯著等問題［2］。本文從傳統(tǒng)醫(yī)學的視角，探討對GERD的認識及其干預，希望為本病的綜合治療提供一定借鑒。

胃食管反流病作為現(xiàn)代醫(yī)學病名，雖在中醫(yī)古典文獻中無直接對應(yīng)的記載，但根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學中的“吞酸”、“反胃”、“嘈雜”、“痞滿”、“梅核氣”、“噎膈”等病的范疇［3］。因此，在漫長的歷史長河中，中醫(yī)很早就對胃食管反流病有了自己的認識，并積累了較多的經(jīng)驗，甚至還彰顯出一定的特色與優(yōu)勢。

一、中醫(yī)診療GERD的特色與優(yōu)勢

（一）注重整體，視角獨特

整體觀是祖國醫(yī)學區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學的顯著特征，即從人與自然的關(guān)系入手以及強調(diào)人體自身臟腑的整體性、系統(tǒng)性來認識健康與疾病。現(xiàn)代醫(yī)學多認為，胃食管反流病的病變部位在胃和食管，其病因除少數(shù)是因結(jié)構(gòu)改變外，大多系由消化道動力障礙引起的，包括食管下括約肌功能減弱、胃排空延遲、夜間酸突破、非酸反流、食管高敏感性、食管動力異常等［4］。中醫(yī)學雖然也認為胃食管反流病的病位在胃（概念中已包括食管），但卻涉及脾、肺、肝、膽、腸等多個臟腑。在病因上，除了膽囊炎、膽石癥等基礎(chǔ)疾病以及風、寒、濕、熱等外邪侵襲，更重視飲食不節(jié)（包括飲食過飽、飲食不規(guī)律、飲食偏嗜如嗜甜嗜辛辣等）、起居失常（如熬夜、睡眠不規(guī)律等）、情志失調(diào)（包括易怒、緊張、壓力過大等）等社會因素在發(fā)病中的重要作用［5］。在治療上，中醫(yī)重視從健康維護的角度，從改善飲食、起居、情志、運動等生活方式，構(gòu)建和諧的天人關(guān)系來治療本病；用藥上也不僅著眼于胃和食管局部，而是結(jié)合臟腑相關(guān)理論，從肝胃同治、膽胃同治、脾胃同治、腸胃同治的角度，兼顧肺、腎，或者多個臟腑并調(diào)［6］，從整體上進行干預，臨床更容易收獲較為滿意的效果。

（二）形神一體，身心并調(diào)

現(xiàn)代研究已經(jīng)證實，社會、心理因素在胃食管反流病的發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵作用［7］，且與病情進展、患者生活質(zhì)量具有明顯的相關(guān)性［8］。心理因素可通過影響自主神經(jīng)功能而影響胃食管動力和食管括約肌壓力，從而導致GERD的發(fā)病，而有研究表明約有1/3的GERD患者存在心理問題［9］。中醫(yī)學不僅認為人的精神意識與形體結(jié)構(gòu)密不可分（形神一體觀），而且借助五行學說將人的各種精神意識分別歸屬于五臟，即心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、腎藏志。在生理上，人體精（形體）、氣（功能）、神（精神意識）三者緊密協(xié)同，臟腑功能與情志活動協(xié)調(diào)統(tǒng)一；病理上，情志過激則可以通過影響氣的運行而直接傷及人體內(nèi)臟，因此有“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉”之說。在GERD的病機中，中醫(yī)學非常強調(diào)氣機升降關(guān)系的失調(diào)，認為其基本病機在于胃氣上逆。一方面，情志活動通過影響臟腑氣機，而誘使GERD發(fā)病，如肝氣主升，肺氣主降；脾氣主升，胃氣主降。臨床上，無論情志過激致肝升太過，還是思慮傷脾致脾升不及，抑或悲慟太過致肺氣不降，都可以影響到胃氣的下降。另一方面，GERD發(fā)病后，中醫(yī)可以通過調(diào)整臟腑功能來糾正氣機失調(diào)、調(diào)整精神狀態(tài)而發(fā)揮治療作用，這也就是臨床肝胃同治、脾胃同治、肺胃同治等的作用原理所在。

（三）辨證論治，重視個性

辨證論治是中醫(yī)根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)與體征，也就是借助望、聞、問、切四診采集疾病信息，分析歸納其階段性的病因、病性、病位及邪正關(guān)系，并結(jié)合季節(jié)、地域等差異給予的針對性治療，是其臨床個體化診療的基石。由于這種模式更加契合患者的自身病理特點及個性特征，所以理論上應(yīng)該具有更好的天然優(yōu)勢。2017年由中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會牽頭制定了《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》，將胃食管反流病臨床分為常見的六種型來進行治療：肝胃郁熱證用柴胡疏肝散合左金丸加減，膽熱犯胃證用小柴胡湯合溫膽湯加減，氣郁痰阻證用半夏厚樸湯加減，瘀血阻絡(luò)證用血府逐瘀湯加減，中虛氣逆證用旋覆代赭湯加減，脾虛濕熱證用黃連湯加減［10］，對規(guī)范本病治療有一定參考價值。當然，這種辨證分型論治模式的專家共識，也在現(xiàn)實操作中存在一定困難，如患者得病后臨床表現(xiàn)千差萬別，生搬硬套共識未免有削足適履之嫌。而且，這種模式本身也忽略了中醫(yī)藥的經(jīng)驗醫(yī)學特性，一定程度上犧牲了醫(yī)者和患者的個體化，如筆者臨床從肝膽為主論治本病，也有較為滿意的效果［11］。

（四）手段豐富，協(xié)同而治

中醫(yī)藥在幾千年的發(fā)展史中，植根于中國傳統(tǒng)文化，形成了豐富燦爛的中醫(yī)藥寶庫。中醫(yī)治療GERD的手段，也是豐富多彩、精彩紛呈。不僅有藥物口服，還有溫熨、針刺、艾灸、推拿、穴位注射、藥物貼敷、耳穴貼壓等多種方式和途徑進行治療［12］。不僅如此，隨著中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學或新技術(shù)手段相結(jié)合，新療法也是層出不窮，有學者通過電針聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療，發(fā)現(xiàn)其效果比雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑在治療患者反酸癥狀方面效果更好［13］。同時，中醫(yī)還通過改善生活作息、飲食調(diào)養(yǎng)、情志療法、運動、康復、養(yǎng)生等手段，可以多角度、全方位地針對GERD的多種病因病機進行調(diào)整和干預，這是其治療上的主要優(yōu)勢所在。

二、中醫(yī)診療GERD的現(xiàn)實及不足

(一)重道輕器，微觀不清

《易經(jīng)》有云“形而上者謂之道，形而下者謂之器”，中國文化自古以來就有重“道（理論，泛指抽象的本源、規(guī)律等）”輕“器（物，泛指具體實物或有形之技術(shù)）”的傳統(tǒng)。反映在醫(yī)學實踐上，這種輕“器”的觀念導致迄今中醫(yī)藥還在沿用“一個枕頭、三根指頭”的傳統(tǒng)診療模式，如是“隔皮猜瓜”的診療模式在應(yīng)對內(nèi)科病癥上必然存在對微觀病理把握的難以精準。如正是因為不能對GERD不能準確分類，導致臨床無法為患者提供最優(yōu)化、最有效的干預方式，只能是善內(nèi)科的來開藥，長手術(shù)的來開刀，懂針灸的來下針，擅推拿的做按摩等，難以跳出單一療法對本病整體療效欠佳的怪圈。近些年來，一些有識之士主張采用現(xiàn)代科技或醫(yī)學的先進技術(shù)，從微觀的角度來認識機體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點，以更完整、準確地認識疾病，掌握病機，從而提高臨床療效［14］。如在GERD的治療中，如果結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜的肉眼乃至病理改變來指導診療，無疑有利于更準確地契合病情，胃鏡下黏膜糜爛者可從“瘍”而治，黏膜蒼白者可從“瘀”而治，黏膜隆起者可從“痰”而治等等。北京田德祿教授根據(jù)胃鏡下黏膜相的改變來指導辨證用藥：若鏡下充血或水腫明顯，則加連翹、蒲公英以清熱解毒；糜爛或潰瘍則用三七粉、珍珠粉沖服，以去瘀生新；潴留混濁黃色液體較多，為膽汁反流者則予柴芩溫膽湯和胃降逆，切實提高了臨床療效［15］。

(二)理法雖明，誠難于用

結(jié)合前面論述，中醫(yī)藥雖然在GERD的診療中積累了較多的經(jīng)驗，無論是對其病因病機的認識，還是臨床診療手段等，都有一定的獨到之處。但這些經(jīng)驗多具有鮮明的流派或個人特色，實踐中很難進行推廣?；蛘呒幢忝銖娡茝V，但試驗下來的整體效果卻難以令人滿意。究其實質(zhì)，在于中醫(yī)藥“辨證論治”的個體化診療模式本身存在一定局限性。由于中醫(yī)辨證依賴取“象（四診所采集的癥狀、體征等）”而分類，但由于目前中醫(yī)臨床中對癥狀、體征尚無法進行定量取樣，因此在判定和取舍上不可避免存在主觀差異，加之不同醫(yī)師基于自身經(jīng)驗會對同一疾病的不同癥狀體征在辨證論治中的權(quán)重存在爭議，也導致不同醫(yī)師在主觀判定上的差別，上述因素使得目前中醫(yī)在基于辨證論治為主的GERD規(guī)范制定、應(yīng)用推廣中存在瓶頸和現(xiàn)實困難。

三、前景與展望

近些年來，中醫(yī)藥在參與GERD的治療中積累了一定的經(jīng)驗，取得了可喜的進步，因其整體入手、綜合干預、重視個體、治養(yǎng)并舉、防治兼顧等特點，在難治性GERD以及經(jīng)手術(shù)癥狀未緩解患者的治療中愈加顯示出優(yōu)勢。當然，由于中醫(yī)藥體系自身的封閉性，也存在著對GERD微觀病理認識不足、整體療效仍待提高、規(guī)范化方案效能低下等瓶頸問題。相信隨著中醫(yī)藥的現(xiàn)代化，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學、科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)藥的交叉與滲透，將會為中醫(yī)藥的定量化、規(guī)范化、客觀化工作提供有力支撐，這也必將深化中醫(yī)藥對GERD的認識，提升其服務(wù)能力，最終推動其在該領(lǐng)域的參與水平。