早前期原發(fā)性骨髓纖維化診斷的最新進(jìn)展及其與原發(fā)性血小板增多癥特點的比較

顧萌萌，趙艷紅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，哈爾濱 150001)

隨著基因表達(dá)分析和新一代測序技術(shù)的發(fā)展，識別髓系腫瘤和急性白血病相關(guān)的生物標(biāo)志物方面取得了諸多進(jìn)展。形態(tài)學(xué)參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和特征化改進(jìn)，對于疾病的鑒別診斷有重要意義。2016年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)對髓系腫瘤和急性白血病的分類進(jìn)行了重新修訂，修訂后的分類標(biāo)準(zhǔn)中，骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms， MPN)包括以下幾類： BCR-ABL1陽

性慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、慢性中性粒細(xì)胞白血病(chronic neutrophilic leukemia，CNL)、真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)、原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)、原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocy-themia，ET)、慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病-非特指型(chronic eosinophilic leukemia,not otherwise specified，CEL-NOS)及無法分類型MPN。其中PMF又被分為

2個階段：原發(fā)性骨髓纖維化早前期(early/prefibrotic primary myelofibrosis，Pre-PMF)和原發(fā)性骨髓纖維化明顯期(overt primary myelofibrosis，Overt PMF)。Pre-PMF作為PMF的早期階段，其診斷標(biāo)準(zhǔn)依賴于骨髓活檢的組織病理學(xué)特征、纖維化等級以及臨床參數(shù)(白細(xì)胞增多、貧血、乳酸脫氫酶升高和可觸及的脾腫大)[1]。血小板增多是Pre-PMF患者較常見的表現(xiàn)，起病時與ET十分相似，但Pre-PMF和ET在存活率、白血病進(jìn)展率和明顯骨髓纖維化進(jìn)展率方面均不同，因此對二者的鑒別至關(guān)重要。本文總結(jié)了Pre-PMF診斷的最新進(jìn)展，并比較了其與ET的臨床特點、骨髓形態(tài)學(xué)、分子遺傳學(xué)及預(yù)后。

1 發(fā)展歷史

1976年，歐洲病理學(xué)家首次描述了一種慢性骨髓增殖性疾病的亞型，其特征為巨核細(xì)胞和粒細(xì)胞增生，伴有非典型的巨核細(xì)胞形態(tài)，但沒有明顯的骨髓纖維化[2]。最初認(rèn)為這是CML的一種變體，后來逐漸認(rèn)識到它是PMF的早期增生期。在90年代，Thiele和他的同事們發(fā)現(xiàn)了一類新的患者群體，其特征是骨髓中有特征性的雙巨核細(xì)胞和粒細(xì)胞增殖，但缺乏相關(guān)的網(wǎng)狀蛋白纖維化[3-5]，這種發(fā)現(xiàn)被稱為Pre-PMF，已于2001年正式引入WHO腫瘤分類手冊[6]，于2008年確認(rèn)和修訂[7]，在2016年修訂版中被定義為PMF早期階段[1]。

2 診斷

2.1 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 骨髓形態(tài)學(xué)及纖維化程度 Pre-PMF的診斷主要依賴于骨髓形態(tài)學(xué)。2016年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示：Pre-PMF患者骨髓可見巨核細(xì)胞增殖和異型性，伴有年齡調(diào)整后的骨髓細(xì)胞增多、粒細(xì)胞增殖及紅細(xì)胞生成減少，嗜銀染色纖維化分級常為0或1級。Pre-PMF患者尚無Overt PMF的典型表現(xiàn)(如外周血中出現(xiàn)淚滴狀紅細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等)。血小板增多是Pre-PMF患者較常見的表現(xiàn)，起病時與ET十分相似，其與ET最重要的區(qū)別在于具有巨核細(xì)胞的形態(tài)擴(kuò)張，骨髓中可見巨大多葉巨核細(xì)胞、巨核細(xì)胞分葉不全及裸核巨核細(xì)胞，往往經(jīng)過數(shù)年發(fā)展為Overt PMF；而ET中雖然有巨核細(xì)胞數(shù)增加，但在骨髓中無形態(tài)異常[8]。

2.1.2 分子遺傳學(xué)-基因突變 2016年WHO分類在MPN驅(qū)動基因中引入了CALR突變，并將最常見的伴隨突變(ASXL1，EZH2，TET2，IDH1/2，SRSF2，SF3B1)作為克隆標(biāo)志物診斷Pre-PMF和Overt PMF[1]。Guglielmelli等[9]根據(jù)2016年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，對PMF患者骨髓組織標(biāo)本進(jìn)行了重新評估和診斷，并報道了Pre-PMF和Overt PMF的臨床和分子特征。研究指出，Pre-PMF患者中JAK2V617F、MPLW515x、CALR1型和CALR2型突變的比例分別為67.2%、4.7%、12.2%和5.8%。無論在Pre-PMF還是Overt PMF中，CALR1型均為最有利突變。10.1%的Pre-PMF為三陰性突變，即驅(qū)動突變基因(JAK2V617F，MPLW515x和CALR)均為陰性，代表預(yù)后不良。盡管驅(qū)動突變基因在Pre-PMF和Overt PMF間的分布無明顯差異，但Pre-PMF患者出現(xiàn)異常/不利核型和高突變風(fēng)險基因(ASXL1，EZH2，IDH1/2，SRSF2)的頻率較低。

2.1.3 排除診斷 在Pre-PMF的診斷中排除CML，PV，PMF，骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)等其他髓系腫瘤尤為重要。當(dāng)MDS合并骨髓纖維化時，易被誤診為Pre-PMF。與Pre-PMF不同的是，MDS合并骨髓纖維化時，膠原纖維形成少見，骨髓三系發(fā)育異常，常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，且通常無肝脾腫大[10]。

2.2 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室參數(shù) 2016年WHO分類將貧血、白細(xì)胞>11×109/L、乳酸脫氫酶升高、可觸及的脾腫大作為Pre-PMF的4個次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。外周血出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞是診斷Overt PMF的次要標(biāo)準(zhǔn)，而貧血、白細(xì)胞增多、乳酸脫氫酶升高和可觸及的脾腫大在兩種疾病中均可能存在。MPN研究和治療國際工作組(international working group for MPN research and treatment，IWG-MRT)進(jìn)行了一項大型多中心研究，對1104例診斷為ET的患者重新進(jìn)行了病理檢查，結(jié)果有180例(占16%)患者確診為Pre-PMF，同時，此項研究證明，老齡和貧血是進(jìn)展為明顯纖維化的獨立危險因素，血栓形成史和極端血小板增多是轉(zhuǎn)化為白血病的獨立危險因素[11]。

2.2.2 實驗室參數(shù)的研究進(jìn)展 盡管骨髓活檢是診斷過程中不可或缺的一步，但實驗室參數(shù)可能會為臨床醫(yī)師的診斷提供額外信息。近年來，關(guān)于采用實驗室參數(shù)鑒別Pre-PMF和ET的研究越來越多。Carobbio等[12]通過繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線測試乳酸脫氫酶、血紅蛋白和白細(xì)胞計數(shù)用于診斷ET及Pre-PMF的特異度及靈敏度，并應(yīng)用這些參數(shù)生成了逐步的診斷算法，結(jié)果顯示ET樣表現(xiàn)的患者中近50%可正確地歸為Pre-PMF。Schalling等[13]在此基礎(chǔ)上將潛在預(yù)測因子脾腫大和外周血核左移2個臨床參數(shù)納入該算法，使Pre-PMF的靈敏度從47%增加到59%。此外，他們利用臨床參數(shù)邏輯回歸模型提出Pre-PMF概率預(yù)測公式，將其作為Web應(yīng)用程序的主干，預(yù)測可更加快捷準(zhǔn)確?？傊?，這些實驗室參數(shù)使具有ET特征的Pre-PMF更易被識別，為臨床工作中疾病的傾向性診斷提供了參考。

3 Pre-PMF與ET特點的比較

3.1 臨床特點

盡管Pre-PMF和ET患者均可能存在血小板增多，但與ET患者相比，Pre-PMF患者血紅蛋白水平較低，白細(xì)胞和血小板計數(shù)較高，乳酸脫氫酶值和循環(huán)血CD34+細(xì)胞數(shù)也較高，并且更常出現(xiàn)脾腫大[11,14]。

3.2 骨髓形態(tài)學(xué)

基于骨髓組織病理學(xué)特征的形態(tài)學(xué)檢查是正確診斷Pre-PMF與ET的必要手段。在ET中，年齡調(diào)整后的骨髓增生程度不變或輕微增高，唯一增殖的細(xì)胞是巨核細(xì)胞，體積巨大，細(xì)胞核高度分葉呈鹿角狀，嗜銀染色纖維化分級常為0級。而在Pre-PMF中，年齡調(diào)整后的骨髓增生程度顯著增高，粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞顯著增生，巨核細(xì)胞細(xì)胞核體積的增大超過胞質(zhì)，核低分葉呈云朵狀，染色質(zhì)過度且不規(guī)則折疊，嗜銀染色纖維化分級常為0或1級。有研究表明，在Pre-PMF和ET的鑒別診斷中，骨髓切片形態(tài)學(xué)參數(shù)的重要性依次為巨核細(xì)胞簇伴異型性、云霧狀巨核細(xì)胞、大單個圓核巨核細(xì)胞、有核細(xì)胞總量增多、小裸核巨核細(xì)胞、骨小梁旁巨細(xì)胞及緊密型巨核細(xì)胞[15]。

3.3 分子遺傳學(xué)

除真性紅細(xì)胞增多癥JAK2(V617F或exon12)突變外，未證實MPN驅(qū)動突變基因(JAK2，CALR，MPL)在MPN中具有特異性，因此不能用于區(qū)分Pre-PMF和ET[16-18]。既往研究顯示，在疾病預(yù)后方面，1型CALR突變與PMF生存率較高相關(guān)[19,20]，JAK2突變與ET中的血栓形成相關(guān)[21]。研究表明，除非涉及具有預(yù)后相關(guān)性的特定基因突變(如SH2B3，IDH2，U2AF1，SF3B1，EZH2和TP53)，突變基因的類型和數(shù)量都不一定對疾病結(jié)果有害[22]。

3.4 預(yù)后

許多研究已經(jīng)對Pre-PMF的臨床過程進(jìn)行了分析。IWG-MRT的大型病例研究顯示[11]，與WHO定義的ET相比，Pre-PMF的生存率降低，白血病轉(zhuǎn)化率和明顯骨髓纖維化進(jìn)展率明顯升高。詳細(xì)地說，Pre-PMF和ET患者10年生存率分別為76%和89%，15年生存率分別為59%和80%；10年白血病轉(zhuǎn)化率分別為5.8%和0.7%，15年白血病轉(zhuǎn)化率分別為11.7%和2.1%；10年明顯骨髓纖維化的發(fā)生率分別為12.3%和0.8%，15年明顯骨髓纖維化的發(fā)生率分別為16.9%和9.3%。上述結(jié)果表明準(zhǔn)確區(qū)分Pre-PMF和ET具有預(yù)后相關(guān)性。

4 小結(jié)

Pre-PMF作為PMF的早期階段，其骨髓形態(tài)表現(xiàn)為巨核細(xì)胞增殖和異型性，伴有年齡調(diào)整后的骨髓細(xì)胞增多、粒細(xì)胞增殖及紅細(xì)胞生成減少，嗜銀染色纖維化分級常為0或1級。貧血、白細(xì)胞>11×109/L、乳酸脫氫酶升高、可觸及的脾腫大是Pre-PMF診斷的次要標(biāo)準(zhǔn)，可為臨床醫(yī)師的診斷提供額外信息。在臨床特點、骨髓形態(tài)學(xué)、分子遺傳學(xué)等方面準(zhǔn)確區(qū)分Pre-PMF和ET，對于疾病發(fā)展及預(yù)后判斷具有重要的意義。