股前外側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

梁再卿 吳寧

（廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院手外二科，廣西玉林 537000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，高能量損傷的發(fā)生概率也在逐漸增加，導(dǎo)致大量的骨與軟組織缺損病例出現(xiàn)，García-Gubern等[1]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國(guó)急診就診患者中至少有12%的患者是皮膚軟組織損傷，每年約有620 萬(wàn)人。目前臨床上治療該類(lèi)患者的治療方式主要有局部倒轉(zhuǎn)皮瓣、游離股前外側(cè)穿支皮瓣、交腿皮瓣，以及l(fā)lizarov 技術(shù)、皮膚牽張技術(shù)等[2-6]，治療方式尚未達(dá)成統(tǒng)一。1983 年我國(guó)學(xué)者徐達(dá)傳等[7]首次發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)皮瓣系，因其在臨床上使用后效果顯著，較以往皮瓣優(yōu)點(diǎn)多，被臨床醫(yī)師稱(chēng)為“萬(wàn)能皮瓣”。因其包含全層皮下脂肪和闊筋膜，皮瓣臃腫、供區(qū)損傷大，Koshima 等[8]于1989年提出“穿支皮瓣”的概念，減少了皮瓣的一些缺點(diǎn)，并于1993年首先報(bào)道了股前外側(cè)穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap,ALTPF）的臨床應(yīng)用。本文通過(guò)查閱近十年的相關(guān)文獻(xiàn)及書(shū)籍，就ALTPF的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行概述。

1 ALTPF的定義

目前臨床上對(duì)ALTPF 還沒(méi)有明確的定義，普遍認(rèn)為它是通過(guò)股前外側(cè)皮瓣延伸而來(lái)，是一種軸向穿過(guò)深部組織及闊筋膜后仍以口徑細(xì)小的穿支血管供血的軸行皮瓣[9]。

2 ALTPF的應(yīng)用解剖

股前外側(cè)穿支血管有解剖位置相對(duì)較恒定，變異較少，血管蒂較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。ALTPF 血供主要來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和橫支，約90%[10]血供由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支提供。徐鐳等[11]通過(guò)對(duì)股前外側(cè)穿支的應(yīng)用解剖研究發(fā)現(xiàn)，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主要在髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線(xiàn)中點(diǎn)外1～2 cm 處為圓心，半徑為6 cm 的圓的范圍內(nèi)發(fā)出穿支，平均為3.5 支，通過(guò)股外側(cè)肌和闊筋膜穿出后直接進(jìn)入皮膚。股前外側(cè)部皮膚血供由高位皮動(dòng)脈及降支皮動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)，或僅有降支皮動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)（高位皮動(dòng)脈缺如時(shí)），當(dāng)兩者共存時(shí)，降支皮動(dòng)脈往往位置偏低，根據(jù)兩種皮動(dòng)脈的分布可分為：降支皮動(dòng)脈主要型、均勻分布型、高位皮動(dòng)脈主要型。由于三種分型各自解剖結(jié)構(gòu)特殊，臨床上在進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)的過(guò)程中不能盲目切取降支作為血管蒂[12],在髂髕連線(xiàn)中點(diǎn)附近找到皮動(dòng)脈后，應(yīng)該考慮到皮動(dòng)脈分型。穿支血管在淺筋膜內(nèi)走行特性和單穿支血供面積是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。Schaverien等[13]通過(guò)四維重建對(duì)18具標(biāo)本的股前外側(cè)穿支血管末梢形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該區(qū)穿支以“樹(shù)枝狀”結(jié)構(gòu)穿過(guò)脂肪層到達(dá)皮下形成血管網(wǎng)，淺筋膜內(nèi)穿支間存在粗大交通支，研究者認(rèn)為在不損傷分支前提下于闊筋膜淺面切取皮瓣或適當(dāng)削薄并不影響皮瓣成活。Saint-Cyr 等[14]同樣以四維重建的方法對(duì)15 具新鮮標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)淺筋膜內(nèi)各穿支間的交通支在壓力失衡或缺乏灌注的情況下仍可代償開(kāi)通，為單穿支血供的皮瓣研究提供解剖基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)學(xué)者江奕恒[15]等采用保留或破壞筋膜支的方法研究皮瓣修薄前后供血區(qū)域的變化，發(fā)現(xiàn)皮瓣修薄后即使缺乏筋膜叢，其皮膚血供也不會(huì)受到影響。周鵬等[16]對(duì)6 具新鮮尸體經(jīng)動(dòng)脈灌注明膠-氧化鉛混懸液后,通過(guò)造影、攝片和重建等方法測(cè)量穿支血管直徑、行程、分支、定位和單穿支供血面積，發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)區(qū)共有16支外徑＞0.5 mm的穿支,平均供血面積45.6 cm2,由降支發(fā)出的穿支在淺筋膜中的平均長(zhǎng)度為2.6 cm，單穿支皮瓣的最大供血面積是30 cm×20 cm。

3 股前外側(cè)穿支血管術(shù)前定位

術(shù)前穿支血管定位和皮瓣設(shè)計(jì)是ALTPF臨床應(yīng)用必不可少的步驟，術(shù)前采用影像學(xué)和數(shù)字化技術(shù)定位穿支血管可提高手術(shù)效率和安全性。目前血管定位在臨床中尚缺乏一種方便、全面、準(zhǔn)確而又直觀的技術(shù)，其主要包括多普勒超聲血流探測(cè)儀、彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀、CT 血管造影（CT angiography,CTA）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）成像等，其中CTA、多普勒超聲探測(cè)是目前常用的穿支血管定位方法[17,18]。有學(xué)者[19]認(rèn)為多普勒超聲對(duì)穿支探測(cè)的準(zhǔn)確率存在較高的假陽(yáng)性率和假陰性率，不能反映穿支源動(dòng)脈的解剖學(xué)信息,其準(zhǔn)確性與操作者的熟練程度有關(guān)。CTA 能夠穩(wěn)定客觀準(zhǔn)確定位穿支，能全面呈現(xiàn)股前外側(cè)皮瓣的血管解剖學(xué)信息，但費(fèi)用昂貴,副作用大,配套硬件復(fù)雜，成像的清晰度不足，方法不夠簡(jiǎn)單明了，三維重建的可視化效果不夠理想，不能用來(lái)精確設(shè)計(jì)皮瓣及模擬皮瓣的切取。CTA結(jié)合Mimics 軟件的數(shù)字化技術(shù)能夠精確定位及皮瓣的個(gè)體化設(shè)計(jì),其可行性及部分優(yōu)越性已有報(bào)道，但是此類(lèi)技術(shù)應(yīng)用還不成熟。筆者認(rèn)為雖然穿支血管定位方法較多，但臨床醫(yī)師應(yīng)選擇適合自己的檢查方法，必要時(shí)聯(lián)合兩種檢查方法進(jìn)行定位。

4 ALTPF的臨床應(yīng)用

ALTPF 可設(shè)計(jì)成多種特殊形式來(lái)適用于臨床。若創(chuàng)面較淺，不形成明顯空腔，面積不大（面積＜150 cm2），可選擇超薄皮瓣，也就是將皮瓣的脂肪組織去除后移植修復(fù)[20]，當(dāng)然，無(wú)論直視下削薄[21]，還是顯微削薄[22]，Alkureishi[23]認(rèn)為一期股前外側(cè)削薄皮瓣不適用于西方人。使用帶筋膜皮瓣移植修復(fù)，攜帶闊筋膜除了保證較大皮瓣血供外，還能覆蓋創(chuàng)面裸露的肌腱、骨質(zhì)，填塞死腔，降低炎性反應(yīng)對(duì)皮瓣的刺激[24]。如果創(chuàng)面血管缺損，或傷肢僅剩一條主要供血?jiǎng)用}，可采用股前外側(cè)Flow-through 穿支皮瓣修復(fù)，也就是利用皮瓣的血管蒂作為移植血管橋接主干血管，皮瓣血管蒂發(fā)出的皮支或肌支攜帶的皮瓣覆蓋創(chuàng)面，從而達(dá)到一次性修復(fù)創(chuàng)面及重建血液循環(huán)的目地[25]。當(dāng)大面積缺損修復(fù)或多創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，可選擇分葉穿支皮瓣，其最大程度降低供區(qū)損傷[26]。根據(jù)Taylor 等[27]提出的“血管體區(qū)理論”設(shè)計(jì)皮瓣分葉，可根據(jù)需要設(shè)計(jì)雙葉皮瓣或多葉皮瓣。

4.1 帶蒂ALTPF移位修復(fù)術(shù)

帶血管蒂移位皮瓣術(shù)是臨床上應(yīng)用較早，也是臨床醫(yī)師比較常用的一種方式。帶血管蒂的ALTPF移位術(shù)臨床上廣泛用于會(huì)陰區(qū)、髖部、髂腹部、膝關(guān)節(jié)等部位皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)。毋磊等[28]通過(guò)對(duì)8 例會(huì)陰區(qū)軟組織缺損的患者采用帶蒂ALTPF移位術(shù)進(jìn)行修復(fù)，皮瓣面積均較大，最大為13.0 cm×21.0 cm，皮瓣均完全成活，術(shù)中無(wú)需進(jìn)行血管吻合，術(shù)后無(wú)繼發(fā)疤痕，研究表明帶蒂ALTPF 有可靠的供血，較長(zhǎng)的血管蒂，從而手術(shù)可轉(zhuǎn)位的范圍較大，同時(shí)有術(shù)后外觀及功能較好的優(yōu)點(diǎn)，適用于下腹部及膝關(guān)節(jié)周?chē)つw軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)。

4.2 游離ALTPF移植修復(fù)術(shù)

由于游離皮瓣存在切取局部血管與組織的問(wèn)題，所以臨床上對(duì)于該治療方式的選取存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為避免供區(qū)損傷而主張?jiān)谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)不應(yīng)該切取降支主干[29]，然而Hanasono 等[30]通過(guò)對(duì)220 例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣移植過(guò)程中切取降支主干并未導(dǎo)致大腿皮膚、肌肉等軟組織血運(yùn)差而出現(xiàn)壞死的情況發(fā)生。因?yàn)榇┲а芡鈴叫?，靜脈管壁很薄，血管蒂短，從而導(dǎo)致吻合難度很大，在臨床上采用“超顯微技術(shù)”在闊筋膜以淺截取血管蒂的方式并不適用。降支主干血管口徑較大，血管蒂較長(zhǎng)，手術(shù)中容易操作，而且安全性也較高，截取后對(duì)供區(qū)的損傷較小，所以目前臨床上應(yīng)用比較廣泛是切取降支主干為血管蒂的ALTPF。

4.2.1 在四肢創(chuàng)面中的應(yīng)用：因ALTPF的諸多優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)被廣泛用于四肢創(chuàng)面的修復(fù)，這也是該皮瓣應(yīng)用最多的部位。王金龍等[31]對(duì)72例四肢皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行ALTPF 游離移植修復(fù)，57 例完全一期成活，6例患者皮瓣邊緣部分壞死換藥后成活，8例患者出現(xiàn)血管變異及1 例完全壞死，總有效率為87.5%，術(shù)后皮瓣功能良好，恢復(fù)了保護(hù)性感覺(jué)。許世忠等[32]對(duì)26 例足遠(yuǎn)端缺損患者進(jìn)行ALTPF 修復(fù)，25例患者完全成活，1例患者出現(xiàn)部分壞死二期植皮修復(fù)，總有效率為100%，隨訪(fǎng)3～26個(gè)月，受區(qū)感覺(jué)從3～5 個(gè)月開(kāi)始逐漸恢復(fù)，末次隨訪(fǎng)恢復(fù)到S2～S3+級(jí)，Maryland 足部功能評(píng)分平均為（89.5±7.5）分，由于該組患者采用修薄皮瓣進(jìn)行修復(fù)，修薄ALTPF 不僅可使受區(qū)皮瓣外觀更加美觀，而且可攜帶感覺(jué)神經(jīng)，是肢體遠(yuǎn)端非常理想的選擇皮瓣。劉建剛等[33]對(duì)102例手部小面積電燒傷患者采用ALTPF 進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者手部活動(dòng)功能良好，皮瓣外觀與受區(qū)相似，色澤未見(jiàn)明顯差異，感覺(jué)功能恢復(fù)可，未見(jiàn)明顯異常。趙君海等[34]通過(guò)對(duì)腕部或足跟部軟組織缺損患者進(jìn)行ALTPF 移植修復(fù)，發(fā)現(xiàn)供區(qū)及受區(qū)均恢復(fù)良好，供區(qū)未見(jiàn)疤痕增生，受區(qū)皮瓣外觀未見(jiàn)臃腫異常，色澤彈性及感覺(jué)正常。在對(duì)四肢末端軟組織修復(fù)的時(shí)候，ALTPF 有供區(qū)隱蔽、簡(jiǎn)便實(shí)用的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者受區(qū)美觀度及功能的恢復(fù)有積極作用。大多數(shù)臨床皮瓣外科醫(yī)師認(rèn)為皮瓣修復(fù)對(duì)血管的要求較高，所以合并心腦血管、糖尿病等疾病的老年患者，血管壁硬化，脆性大，血液黏稠，手術(shù)失敗的概率較大，然而ALTPF的大量臨床研究表明，在老年患者的治療過(guò)程中，皮瓣成活率及局部皮膚感覺(jué)恢復(fù)均較好。王先早[35]對(duì)45例四肢皮膚軟組織缺損的老年患者進(jìn)行ALTPF 修復(fù)，皮瓣成活率與保護(hù)感覺(jué)恢復(fù)率分別為95.6%和93.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%。在老年患者的治療過(guò)程中，只要血管蒂長(zhǎng)短合適，縫合牢靠，護(hù)理恰當(dāng)，ALTPF同樣適用。

4.2.2 在頭面部創(chuàng)面中的應(yīng)用：由于臨床上四肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面較多，而頭面部出現(xiàn)創(chuàng)面的病例較少，所以頭頸外科使用皮瓣的概率較少。因ALTPF質(zhì)地柔軟而厚薄適中，而且皮瓣修薄后對(duì)整體影響不大，同時(shí)其對(duì)供區(qū)損傷較小，受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生較少，Lyons[36]認(rèn)為其非常適合作為頭頸外科的首選皮瓣。梁向新等[37]通過(guò)在面頜缺損整形手術(shù)中分別使用傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣，觀察兩組之間的治療效果，研究結(jié)果表明兩種皮瓣在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、皮瓣存活率及術(shù)后功能等方面均存在一定的共性及差異。頭面部局部特殊的解剖，臨床上應(yīng)更加注重皮瓣受區(qū)的外觀及功能，根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇合適的皮瓣類(lèi)型。

4.2.3 在腫瘤術(shù)后殘留創(chuàng)面中的應(yīng)用：因ALTPF 有供區(qū)隱蔽、可切取面積大、血管變異少、血管蒂長(zhǎng)、管徑粗、帶有感覺(jué)神經(jīng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，在頭頸腫瘤切除術(shù)后的修復(fù)重建中發(fā)揮著重要作用[38]。宋達(dá)疆等[39]在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后頰部洞穿缺損患者中使用游離分葉ALTPF進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，皮瓣面積7 cm×5 cm至10 cm×8 cm，所有患者均直接縫合供區(qū)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯的疤痕增生，所有皮瓣均完全成活。術(shù)后患者對(duì)受區(qū)外觀比較滿(mǎn)意，張口度恢復(fù)可，語(yǔ)言功能恢復(fù)良好。伍鵬等[40]應(yīng)用游離ALTPF對(duì)12例四肢惡性黑色素瘤術(shù)后軟組織缺損患者進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪(fǎng)患者皮瓣外觀恢復(fù)良好，肢體活動(dòng)良好，末次隨訪(fǎng)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。游離ALTPF在腫瘤術(shù)后殘留創(chuàng)面中有很好的修復(fù)效果，安全有效，是非常合適的腫瘤術(shù)后缺損創(chuàng)面修復(fù)皮瓣。

5 不足與展望

ALTPF 雖然應(yīng)用廣泛，但目前仍無(wú)明確定義，應(yīng)不應(yīng)該包含降支主干存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以降支主干為血管蒂的ALTPF 更符合臨床實(shí)際[41-43]。股前外側(cè)穿支血管解剖位置相對(duì)較恒定，淺筋膜內(nèi)穿支間存在粗大交通支，闊筋膜淺面切取皮瓣或適當(dāng)削薄并不影響皮瓣成活，且單穿支皮瓣能夠獲得較大供血面積。治療四肢乃至全身各處皮膚組織缺損創(chuàng)面并不困難，常用的背闊肌皮瓣、前臂皮瓣及傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用日趨減少，由于ALTPF 可獲得最佳的受區(qū)修復(fù)效果，最大限度減少皮瓣供區(qū)的損害，是修復(fù)創(chuàng)面的理想皮瓣，因此有可能成為整形外科、骨科及腫瘤外科等的首選皮瓣。然而，ALTPF 的應(yīng)用及研究仍存在很多問(wèn)題。事實(shí)上，皮膚組織缺損創(chuàng)面常存在感染、骨髓炎、骨缺損等問(wèn)題，術(shù)前創(chuàng)面情況直接關(guān)系到皮瓣的成活率，只有在創(chuàng)面清潔，炎癥得到控制時(shí)實(shí)施皮瓣移植，才能獲得成功和得到良好的臨床效果[44,45]。此外，術(shù)者的技術(shù)水平要求高，術(shù)后護(hù)理要求嚴(yán)格，以致很多基層醫(yī)院無(wú)法施行該術(shù)式。

綜上，本文通過(guò)研究ALTPF應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以降支主干為血管蒂的ALTPF 更符合臨床實(shí)際，并已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，且臨床效果良好，術(shù)前精準(zhǔn)定位可提高手術(shù)效率和安全性。創(chuàng)面感染控制、創(chuàng)面基床條件良好、手術(shù)技術(shù)嫻熟、護(hù)理到位等應(yīng)貫穿整個(gè)病程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)不合格都會(huì)影響治療效果。ALTPF 作為治療手段，也只是治病過(guò)程中的一小步，在未來(lái)，如何快速有效的綜合治療才是探索治療創(chuàng)面的關(guān)鍵。