高原地區(qū)血液透析患者難治性高血壓治療體會

謝 戈，郭 勇

（解放軍陸軍第955醫(yī)院內(nèi)科，西藏 昌都 854000）

心血管疾?。–VD）是慢性腎臟病的主要并發(fā)癥，也是慢性腎臟病患者死亡的首要原因。終末期腎臟病患者高血壓十分常見，發(fā)病率為70%～90%，多數(shù)終末期腎臟患者的心血管疾病與高血壓相關(guān)，高血壓是影響血液透析（HD）患者生存質(zhì)量和存活率的主要危險(xiǎn)因素之一，糾正高血壓，維持HD患者血壓平穩(wěn)尤為重要。我院地處海拔3200米的高原地區(qū)，因其含氧量低，氣候干燥，在HD患者中，高血壓的發(fā)生率更高及對心血管系統(tǒng)的損害更加嚴(yán)重。我科血液透析室收治的血液透析患者中發(fā)生難治性高血壓，淺談治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

慢性腎功能不全尿毒癥期患者50例在我科行常規(guī)血液透析，均為藏族，其中，男37例，女13例，年齡15～76歲，平均年齡58歲，高血壓性腎病12例，余為其它疾病腎損害。在治療期間均有不同程度高血壓史，按標(biāo)準(zhǔn)有診斷15例在治療期間為難治療性高血壓。

1.2 治療

（1）患者均為藏族，要給患者及其家屬講解血液透析患者生活規(guī)律，改變其飲用酥油茶的飲食習(xí)慣，因酥油茶含有大量水、食鹽、及茶類物質(zhì)，都不利于控制血壓。

（2）對患者實(shí)行心理疏導(dǎo)，包括家人的關(guān)心；病友之間相互交流；醫(yī)護(hù)人員定期集中講解控水、飲食等生活中的小常識，使患者積極配合血液透析治療。

（3）根據(jù)患者近期癥狀、體征及輔助檢查，調(diào)整好干體重，充分血液透析，每周三次，每次4小時的情況下，根據(jù)患者病情適當(dāng)延長至每次4.5～5 h的透析時間，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，每月行1～2次血液灌流。

（4）個體使用降壓藥物：15例患者均首先選擇使用長效鈣離子拮抗劑（BBC），血液透析時BBC藥物不受影響，藥效可以平穩(wěn)保持，在此基礎(chǔ)上加用血管緊張素受體抑制劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），還可加用β受體阻滯劑，根據(jù)患者病情調(diào)整用量，均盡量使用長效降壓藥物。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療1～3個月，11人血壓平穩(wěn)下降，到達(dá)理想血壓，繼續(xù)行常規(guī)血液透析治療；2人并發(fā)腦出血，經(jīng)搶救無效死亡；2人無改善，轉(zhuǎn)入平原地區(qū)醫(yī)院，經(jīng)血液透析、血液灌流及血液透析濾過等綜合治療后，血壓下降，達(dá)到理想血壓后返回高原，繼續(xù)在我科行常規(guī)血液透析治療。

3 討 論

難治性高血壓的概念：美國高血壓預(yù)防治療最新指南（JNC7）提出：服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理（必須包括利尿劑）的降壓藥物，血壓仍大于等于140/90 mmHg，發(fā)生率5%～18%；高血壓最佳治療（HOT）研究7%。HD難治性高血壓目前沒有明確定義，有人提出：HD患者在達(dá)到“干體重”后，經(jīng)合理用三種以上降壓藥，血壓仍未降至靶目標(biāo)水平。HD患者難治性高血壓的病因：（1）心理因素；（2）未達(dá)到干體重；（3）HD患者血管舒張功能受損；（4）降壓藥使用不當(dāng)；（5）動脈鈣化，僵硬度增加；（6）動脈血管狹窄或畸形；（7）PTH增加；（8）促紅素的使用；（9）透析相關(guān)性。維持性血液透析患者的血壓控制好壞，直接影響患者的生存質(zhì)量，加強(qiáng)宣教，健康飲食，提高患者依從性是至關(guān)重要因此，在對高原地區(qū)（HD）患者難治性高血壓治療要注意心下幾點(diǎn)：

（1）科學(xué)制定“干體重”：“干體重”是反應(yīng)患者的真實(shí)體重，根據(jù)患者透析后的癥狀、血壓和近期的檢查，結(jié)合患者的生活，動態(tài)制定出“干體重”。

（2）對患者實(shí)行科學(xué)“管理”：1）自我管理：要引導(dǎo)患者正確認(rèn)識自身疾病，有積極樂觀的生活態(tài)度，自覺配合血液透析治療；2）家庭管理：家庭成員要多陪伴患者，鼓勵患者在透析后4小時，多做力所能及的事，使患者回歸家庭，回歸社會，要讓患者感覺到在家庭中是不可缺少的一員而不是家庭及社會的負(fù)擔(dān)。3）醫(yī)務(wù)人員管理：利用微信及院內(nèi)集中等平臺，給患者講解透析中的飲食注意事項(xiàng)，對控水、控鹽、控鉀、控磷等小知識。對醫(yī)從性好的患者給予鼓勵，并請其向病友講解心得，對醫(yī)從性差的患者要從心理上多做工作，同時也要指出缺點(diǎn)，要求患者配合血液透析治療。

（3）充分血液透析：在常規(guī)血液透析過程中，根據(jù)病情適當(dāng)延長單次透析時間，可使單位時間超濾量波動小而影響血壓波動。

（4）糾正貧血：血液透析患者貧血多發(fā)，在高原地區(qū)因空氣含氧量低，易刺激骨髓造血功能，因此在糾正貧血時，使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑、葉酸等藥物時，根據(jù)患者血紅蛋白即時調(diào)整用量，宜使患者血紅蛋白保持在100～110 g/L。

（5）降壓藥物的使用：

1）同時考慮降壓效果與副作用；2）注意藥物的透析清除率；3）選擇劑型與給藥時間；4）透析時血壓是否下降；5）某些長效藥物可每周3次透析后給藥。