探究燒傷整形植皮患者術(shù)后供皮區(qū)的護(hù)理

孫銀平，屈要萍，鄭 嫚

（鄭州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科，河南 鄭州，450000）

燒傷指的是熱力引起的組織損害，多累及患者皮膚和黏膜，嚴(yán)重者可對(duì)皮下或黏膜下組織造成損傷[1]。其中Ⅰ度燒傷（僅累及表層皮膚，生發(fā)層不受影響，增殖再生能力較好，多于3-5d內(nèi)愈合，不留瘢痕、淺Ⅱ度燒傷，（可破壞表皮整體和乳頭層部分，可破壞生發(fā)層，其再生情況與汗腺和毛囊上皮增殖情況有關(guān)，無(wú)繼發(fā)感染者，兩周內(nèi)即可愈合，基本上不會(huì)留下瘢痕；深Ⅱ度燒傷科累及真皮乳頭層，可有部分真皮或皮膚附件殘，其愈合速度與毛囊表皮組織增殖情況有關(guān)，無(wú)感染者可在4周內(nèi)自行愈合，有很大的可能留下瘢痕[2]。Ⅲ度燒傷和Ⅳ度燒傷可對(duì)患者表層皮膚、真皮、皮膚附件造成創(chuàng)傷，可累及骨骼、肌肉、甚至是內(nèi)臟器官，需接受及時(shí)有效的植皮術(shù)或皮瓣移植術(shù)，嚴(yán)重者甚至要截肢[3]。植皮術(shù)指的是在不影響原有血供的基礎(chǔ)上，使用完整組織對(duì)缺損部位，幫助植皮區(qū)獲得充足血運(yùn)，有助于創(chuàng)面快速愈合，減少瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，也利于患者受損關(guān)節(jié)與肢體功能的恢復(fù)，在燒傷特別是深度燒傷中被廣泛應(yīng)用[4]。但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致供皮區(qū)形成新的瘢痕，護(hù)理不到位可增加供皮區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)，影響植皮整形術(shù)作用的發(fā)揮，延長(zhǎng)愈合時(shí)間[5]。在此背景下，本院以2015年8月到2017年8月間收治的45例燒傷患者為研究對(duì)象，對(duì)整形植皮術(shù)后供皮區(qū)的護(hù)理方式進(jìn)行如下探討：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究時(shí)間為2015.8-2017.8，研究對(duì)象為該階段收治的45例燒傷患者，男性患者24例，女性患者21例，年齡在20-65歲之間，平均（42.17±1.25）歲，燒傷原因：20例熱力燒傷，15例化學(xué)曬傷，10例電燒傷，文化水平：18例高中以下，21高中，6例高中以上；供皮區(qū)位置：12例頭部，25例臀部，8例足底，切取面積3-45cm2，平均（24.8±1.5）cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷面積在20%-50%之間，體溫、呼吸頻率等生命體征穩(wěn)定；（2）年齡不低于18歲；（3）無(wú)整形植皮手術(shù)禁忌癥；（4）患者及其家屬知情同意本研究，積極主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能損傷嚴(yán)重者；（2）合并心腦血管疾病或糖尿病者；（3）精神狀態(tài)不佳，配合度差者。

2 護(hù)理方法

2.1 供皮區(qū)護(hù)理

取皮方式為鼓式取皮肌，取皮完成后留下無(wú)菌創(chuàng)面，所用濕敷材料為沾有腎上腺素的醫(yī)用紗布，濕敷時(shí)間為3min，隨即撤去紗布，將沾有凡士林的紗布覆蓋于創(chuàng)口表面，予以包扎，24h后清除外層敷料，繼續(xù)保留凡士林紗布，予以烤燈照射治療。護(hù)理人員應(yīng)告訴患者避免壓迫創(chuàng)面，確保創(chuàng)面處于干燥、整潔的狀態(tài)，必要時(shí)可予以半暴露方式，促進(jìn)創(chuàng)面1期愈合；通常情況下可在術(shù)后3d去除敷料，使用吹風(fēng)機(jī)吹干沾有凡士林的紗布，無(wú)需再次包扎，促進(jìn)創(chuàng)面Ⅰ期愈合。護(hù)人員為患者去除敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，佩戴無(wú)菌手套，待敷料掀開(kāi)后，放置好內(nèi)層的凡士林紗布，以降低組織粘連和創(chuàng)面出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]；手術(shù)接受第一天，觀察創(chuàng)口滲液情況，若滲出液面積不僅創(chuàng)口面積，可將敷料保留至傷口愈合狀態(tài)，滲出液明顯者，可更換外層敷料；此時(shí)，可在供皮區(qū)內(nèi)直接貼敷重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠，藥物更換頻次和間隔時(shí)間根據(jù)創(chuàng)面滲血情況確定，每隔兩天換一次藥，直至創(chuàng)面愈合。取皮處多為側(cè)胸或側(cè)腹處，取皮工作完成后，拉攏縫合供皮區(qū)，予以腹帶包扎，以緩解創(chuàng)口張力，減輕疼痛感[7]；術(shù)后2周拆線，繼續(xù)予以腹帶包扎方式；觀察敷料是否有松動(dòng)、浸潤(rùn)等異常情況出現(xiàn)，及時(shí)處理解；保持創(chuàng)面及其周邊皮膚干燥、溫度適宜，局部墊無(wú)菌紗布，以免污染床單。

2.2 疼痛護(hù)理

皮膚處感覺(jué)神經(jīng)末梢分布豐富，接受取皮術(shù)后，可使得切口范圍增加，對(duì)皮膚組織和相應(yīng)區(qū)域造成不同程度的損傷，使得疼痛因子大量釋放；多數(shù)患者可有灼燒樣疼痛感產(chǎn)生，影響飲食與夜間入睡情況。滲出液減少時(shí)，可使得創(chuàng)面干燥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)“干痛”感[8]。取皮來(lái)源為腰部或四肢時(shí)，可使用支架抬高四肢，以免創(chuàng)面受壓、增加疼痛感，覆蓋創(chuàng)面時(shí)選用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[9]。可用患者感興趣的事物，如上網(wǎng)、聽(tīng)音樂(lè)、閱讀雜志等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，以緩解疼痛感，增強(qiáng)患者耐受疼痛的能力[10]。

2.3 出血護(hù)理

在腹部取皮時(shí)多取全厚皮，易留下明顯的創(chuàng)口，血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，因此要在手術(shù)操作過(guò)程中放置橡皮引流管。對(duì)薄皮片和中厚片進(jìn)行取皮后，可有大量滲血情況出現(xiàn)，需對(duì)供皮區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)48h的加壓包扎處理，告知患者絕對(duì)臥床休息14d[11]；腹部取皮者，應(yīng)使用沙袋加壓皮膚24h，告知患者臥床休息，不用力排便，以免結(jié)扎線脫落或血管破裂，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；鑒于腹部出血存在隱匿性，需注重生命體征、引流液量、顏色、性質(zhì)的觀察，及時(shí)告知值班醫(yī)生血壓下降、脈搏異常等異常情況，協(xié)助處理解決。在腹部取皮時(shí)，應(yīng)拉攏切口，縫合張力過(guò)大時(shí)，可在膝關(guān)節(jié)下置一薄被，以降低腹部張力，避免切口撕裂。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

皮膚受損會(huì)降低機(jī)體外界防御能力，創(chuàng)面滲出液中蛋白質(zhì)豐富，?？蔀榧?xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；濕潤(rùn)的環(huán)境利于受損皮膚組織的恢復(fù)，也可促進(jìn)細(xì)菌迅速生長(zhǎng)繁殖。盡管植皮手術(shù)是在無(wú)菌條件下進(jìn)行的，但術(shù)后未能予以及時(shí)有效的護(hù)理服務(wù)，可使創(chuàng)面被源自外界環(huán)境的細(xì)菌所污染，增加供皮區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致新生創(chuàng)面的出現(xiàn)；一旦有術(shù)后感染出出現(xiàn)，可予以生理鹽水沖洗，涂抹適量碘伏，多使用富含蛋白質(zhì)和消化的食物；每天用空氣消毒消毒器對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒處理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技巧和消毒隔離措施，從源頭上控制感染；對(duì)植皮肢體進(jìn)行制動(dòng)，以防運(yùn)動(dòng)不當(dāng)影響皮膚生存，可保持靜脈通暢回流，確保創(chuàng)面保持清潔、干燥狀態(tài)，及時(shí)排出皮下膿液，存在壞死皮膚者，需及時(shí)清理。

3 觀察指標(biāo)

3.1 患者滿意程度判定

參照我院自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行患者滿意程度的判定，問(wèn)卷滿分100分，由態(tài)度、技巧、安全、水平四項(xiàng)內(nèi)容共計(jì)二十個(gè)條目組成，各個(gè)條目為5分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者越滿意。

3.2 患者皮片愈合時(shí)間

對(duì)燒傷整形植皮患者刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片愈合時(shí)間進(jìn)行觀察記錄。

3.3 護(hù)理前后疼痛感判定

以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS)為依據(jù)進(jìn)行疼痛感和心理狀態(tài)的判定[12]。VAS分值在0-10分之間，0為無(wú)痛，10為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，提示患者疼痛感越明顯。

4 結(jié)果

4.1 患者滿意程度

45例燒傷整形植皮患者態(tài)度得分為(22.12±1.36）分，技巧得分為（22.54±1.20）分，安全得分為（22.72±1.18）分，水平得分為（22.40±1.24）分，滿意程度得分為（92.27±2.79）分。

4.2 患者創(chuàng)口愈合時(shí)間

45例患者刃厚皮片愈合時(shí)間為（7.68±1.24）d，中厚皮片愈合時(shí)間為（12.34±2.15）d，全厚皮片愈合時(shí)間為（13.81±2.45)d。

4.3 護(hù)理前后疼痛狀態(tài)對(duì)比

45例患者護(hù)理前VAS評(píng)分為（7.24±0.35）分，護(hù)理后VAS評(píng)分為（3.21就愛(ài)級(jí)0.17）分，數(shù)據(jù)間存在數(shù)據(jù)差異（t=69.478，P=0.00)。

5 討 論

燒傷是常見(jiàn)且多發(fā)的創(chuàng)傷類型，體力勞動(dòng)者者、年長(zhǎng)者和低齡兒童是此病的主要發(fā)病對(duì)象，患病率和死亡率都比較高，嚴(yán)重時(shí)可增加患者殘疾風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[13]。植皮手術(shù)是對(duì)皮膚問(wèn)題進(jìn)行治療的美容手術(shù)，通過(guò)取自自身健康皮膚處的皮膚，對(duì)燒傷區(qū)域的皮膚進(jìn)行覆蓋，以促進(jìn)傷口快速愈合，在燒傷的治療中起著重要作用[14]?；颊邔?duì)自身傷情了解有限，對(duì)手術(shù)治療效果信心不足，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[15]。此外，嚴(yán)重?zé)齻颊咝g(shù)后可在體表留下瘢痕，若不采取及時(shí)有效的護(hù)理服務(wù)，可增加傷口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)治療效果的發(fā)揮[16]。此外，燒傷患者對(duì)外界刺激的敏感性較高，受到刺激后，可產(chǎn)生難以忍受的疼痛感，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)[17]。為此必須在整形植皮術(shù)后采取科學(xué)規(guī)范的護(hù)理方式，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

對(duì)供皮區(qū)進(jìn)行護(hù)理，需要護(hù)理人員了解供皮區(qū)取皮厚度，在掌握供皮區(qū)組織特點(diǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理服務(wù)[18]。對(duì)重度燒傷或大面積燒傷患者進(jìn)行植皮手術(shù)時(shí)，應(yīng)注重術(shù)后護(hù)理工作的開(kāi)展，促進(jìn)供皮區(qū)愈合，為植皮提供優(yōu)質(zhì)皮源，更好地發(fā)揮手術(shù)治療效果，縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間，提高患者滿意程度[19]。燒傷患者整形植皮術(shù)后可產(chǎn)生不同程度的疼痛感，根據(jù)患者疼痛耐受情況實(shí)施相應(yīng)的疼痛護(hù)理護(hù)理方式，可幫助患者緩解疼痛感，減少不良情緒的產(chǎn)生，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝疾病的信念[20]。術(shù)后對(duì)患者出血情況進(jìn)行及時(shí)有效的防范與處理，可在很大程度上降低術(shù)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮手術(shù)治療效果，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[21]。

總之，在燒傷患者整形植皮術(shù)后供皮區(qū)采取科學(xué)規(guī)范的護(hù)理方式，可獲得理想的護(hù)理成效，推廣應(yīng)用價(jià)值高。