早產(chǎn)兒生后早期低血壓的診斷和管理

李文娟

（連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

在新生兒當(dāng)中存在著一定數(shù)量的低血壓問題，而早產(chǎn)兒由于循環(huán)系統(tǒng)還沒有發(fā)育成熟，更易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。早產(chǎn)兒心臟還沒有發(fā)育完善，而且血管不具備較強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，不能迅速與新生環(huán)境相適應(yīng)，因此常常出現(xiàn)低血壓問題，再有，產(chǎn)后出現(xiàn)窒息與呼吸窘迫癥也會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生低血壓現(xiàn)象。所以保證早產(chǎn)兒血壓處于穩(wěn)定范圍內(nèi)，可以防止腦室內(nèi)出血等各類并發(fā)癥。

1 早產(chǎn)兒低血壓的概念

當(dāng)前定義早產(chǎn)兒低血壓可以分為三種形式，（1）早產(chǎn)兒血壓比相同人群低10個(gè)百分位。（2）這是當(dāng)前應(yīng)用較為普遍的方法，將早產(chǎn)兒胎齡數(shù)值確定為出生后第一周MAP下限。這種方法只在早產(chǎn)兒出生3～5天內(nèi)有效。（3），MAP處于30 mmHg以下。第一種定義血壓的方法與早產(chǎn)兒的生理、病理因素有關(guān)，利用這種方法確定血壓值時(shí)可能器官血流灌注處于正常范圍內(nèi)，但也可能處于不正常范圍內(nèi)，所以有的早產(chǎn)兒在組織灌注正常時(shí)也作為低血壓處理。有的早產(chǎn)兒需要維持較高的血壓值才能保證組織灌注的正常進(jìn)行，所以當(dāng)前還不能確定血壓與血流灌注的關(guān)系[1]。在當(dāng)前臨床治療中，經(jīng)常用到第二種與第三種定義方式，但也不具備充足的科學(xué)依據(jù)。

2 早產(chǎn)兒低血壓的診斷

當(dāng)前血壓在監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化中發(fā)揮著重要作用，測(cè)量血壓可以利用血壓計(jì)進(jìn)行，但不能全面憑借血壓值來確定早產(chǎn)兒全身血流動(dòng)力學(xué)情況。成人應(yīng)用的測(cè)量方法不適合用于早產(chǎn)兒，在評(píng)估早產(chǎn)兒心輸出量時(shí)可以利用超聲心動(dòng)圖，但如果早產(chǎn)兒存在動(dòng)脈搏導(dǎo)管開放與卵圓孔未閉時(shí)，特別是胎齡較小時(shí)，這種方法得到的結(jié)果不準(zhǔn)確。有人提出可以利用上腔靜脈血流量的測(cè)量表示全身血流量，并實(shí)際上上腔靜脈血流量與MAP間不具備密切的聯(lián)系，早產(chǎn)兒有時(shí)血流量減低但MAP卻表現(xiàn)為正常，有時(shí)血流量正常但MAP降低，所以應(yīng)用這種方法也是不合理的[2]。

當(dāng)前，在監(jiān)測(cè)腦組織氧氣輸送、全身器官氧飽和度時(shí)引入了近紅外光譜技術(shù)，利用此類技術(shù)可以準(zhǔn)確判斷腦自身調(diào)節(jié)的最低值。而應(yīng)用其他技術(shù)操作難度較大，成本較高，所以不能得到普遍應(yīng)用，如多普勒技術(shù)。如果能夠?qū)⒋祟惣夹g(shù)與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法結(jié)合在一起，針對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行床邊持續(xù)監(jiān)測(cè)，則可以準(zhǔn)確判斷早產(chǎn)兒的低血壓情況。

3 早產(chǎn)低血壓的治療

治療早產(chǎn)兒低血壓是為了保證組織灌注的正常進(jìn)行，特別是腦血流灌注，但關(guān)于血壓值卻沒有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。大多早產(chǎn)兒可以利用引入生理鹽水?dāng)U容、縮血管藥、正性肌力藥等促使血壓恢復(fù)正常，但約有四分之一的早產(chǎn)兒對(duì)血管活性藥物治療不出現(xiàn)反應(yīng)，必須引入激素治療法。當(dāng)前多巴胺與多巴酚丁胺在治療早產(chǎn)兒低血壓方面應(yīng)用不斷減少，但多巴酚丁胺針對(duì)體重較低的早產(chǎn)兒藥效較為穩(wěn)定，氫化可的松與血管加壓素的應(yīng)用不斷上升。

3.1 多巴胺

多巴胺應(yīng)用的數(shù)量不同會(huì)產(chǎn)生不同的效果。多巴胺是治療早產(chǎn)兒低血壓的主要藥物，應(yīng)用劑量處于2-20μg，在應(yīng)用多巴胺過程中，通常遵循自小劑量逐步過渡到大劑量的程序進(jìn)行，小劑量為2-5μg，并結(jié)合測(cè)量早產(chǎn)兒血壓的變化隨時(shí)做出調(diào)整。國內(nèi)在研究表明，如果早產(chǎn)兒在出現(xiàn)低血壓情況時(shí)，一次給予大初始劑量多巴胺可以迅速提高早產(chǎn)兒血壓，但可能會(huì)引發(fā)早產(chǎn)兒發(fā)生顱腦缺氧，因此適合自小劑量開始，逐步提高早產(chǎn)兒血壓。

3.2 多巴酚丁胺

早產(chǎn)兒應(yīng)用多巴酚丁胺與新生兒相比，效果更為明顯。多巴酚丁胺通常用于治療心肌功能障礙引發(fā)的組織灌注問題，使用劑量在2～20 μg。有數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒中有5%的患者使用多巴胺與多巴酚丁胺，在體重較低的早產(chǎn)兒中應(yīng)用率達(dá)到了25%，應(yīng)用多巴胺治療較多，而應(yīng)用多巴酚丁胺較少，但二者治療效果大多類似。

3.3 米力農(nóng)

米力農(nóng)可以增強(qiáng)正性肌力與促進(jìn)外周血管擴(kuò)張，早產(chǎn)兒由于出生時(shí)間較早，心肌發(fā)育不成熟，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，這時(shí)應(yīng)用米力農(nóng)可以收到較好的效果。有數(shù)據(jù)顯示，在過去較長時(shí)期內(nèi)應(yīng)用米力農(nóng)的數(shù)量不斷上升，可以有效治療早產(chǎn)兒的低血壓問題，主要原理是其能夠增加心輸出量但不會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量的上升，有人認(rèn)為早產(chǎn)兒引入動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后，米力農(nóng)可以防止早產(chǎn)兒發(fā)生低血壓問題，同時(shí)能夠改善腎臟灌注。

3.4 氫化可的松

國外研究顯示，氫化可的松普遍應(yīng)用于早產(chǎn)兒的低血壓治療過程中，尤其是在體重較低的早產(chǎn)兒中得到了普遍應(yīng)用。氫化可的松能夠利用增加全身血管阻力來達(dá)到上升血壓的效果。大多早產(chǎn)兒均會(huì)出現(xiàn)腎上腺功能不全等并發(fā)癥，這也是引發(fā)低血壓的主要原因。

4 結(jié)束語

治療早產(chǎn)兒低血壓不能全面憑借血壓測(cè)量值來進(jìn)行，要結(jié)合組織器官血流灌注及氧合情況，特別是在高度關(guān)注大腦的血流灌注，保證血壓處于腦血管調(diào)節(jié)范圍內(nèi)。早產(chǎn)兒腦發(fā)育不完善，在治療腦灌注不良時(shí)不可急于求成，防止使用大量正性肌力藥，要逐步減少正性肌力藥的使用，在治療早產(chǎn)兒低血壓并發(fā)癥時(shí)還需開展大量臨床實(shí)驗(yàn)。