卒中合并腦微出血的影像學(xué)研究

李影，趙性泉，趙留莊，周曉梅，袁景林

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致血液通過(guò)損害嚴(yán)重的血管漏出或滲出，以微量血液外漏為特點(diǎn)，以血管周圍含鐵血紅素沉積為主要特征的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。年齡、性別、遺傳、糖尿病、腦動(dòng)脈硬化、ICH及高血壓等都是CMBs的危險(xiǎn)因素[1-4]。CMBs在ICH、腦梗死患者及健康老年人中均有很高的發(fā)病率，其中健康老年人的發(fā)病率約為5%[5]。近年來(lái)，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）作為一種MRI新技術(shù)，可以清晰地顯示病灶內(nèi)的出血灶和腦靜脈血管，顯著提高了CMBs的檢出率。本研究對(duì)卒中患者行頭顱SWI檢查，對(duì)比觀察ICH與腦梗死患者合并CMBs數(shù)量分級(jí)與部位分布差異，報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)選取2017年8月-2018年12月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院且資料完整的卒中患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等診斷為ICH/腦梗死的患者[6-7]；②年齡18～80歲；③處于卒中急性期（發(fā)病2周內(nèi)）；④患者生命體征平穩(wěn)，NIHSS評(píng)分＜25分；⑤發(fā)病2周內(nèi)完成SWI檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何原因不能完成頭顱SWI檢查者；②合并腫瘤、外傷、血管畸形者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、臟器衰竭者。

1.3 方法 收集入組患者的人口學(xué)資料，包括年齡、性別；收集患者疾病類型。根據(jù)患者發(fā)病2周內(nèi)的SWI影像結(jié)果判斷CMBs的數(shù)量分級(jí)和部位分布特點(diǎn)：由一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和一名影像學(xué)醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行閱片，記錄患者CMBs的分級(jí)和分布數(shù)據(jù)，兩者意見不一致時(shí)會(huì)商確定。

CMBs是非腦溝區(qū)域的邊緣清楚、成分復(fù)雜的圓形信號(hào)的缺失，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①SWI序列低信號(hào)缺失灶；②體積?。?～10 mm）；③圓形或卵圓形；④邊界清晰，無(wú)水腫；⑤病灶至少有1/2被腦實(shí)質(zhì)環(huán)繞；⑥除外其他具有相似影像學(xué)表現(xiàn)的情況（如鈣化、鐵沉積、海綿狀血管瘤、小血管流空影等）；⑦除外腦外傷所致彌散性軸索受損[8]。根據(jù)CMBs數(shù)量的多少，將CMBs分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，沒(méi)有CMBs；1級(jí)（輕度），CMBs數(shù)量為1～5個(gè)；2級(jí)（中度），CMBs的數(shù)量為6～15個(gè)；3級(jí)（重度），CMBs的數(shù)量＞15個(gè)[9]。根據(jù)CMBs累及部位分為4種類型：0型，無(wú)；1型，僅累及腦葉；2型，僅累及深部腦組織（丘腦、基底節(jié)、腦干、小腦）；3型，同時(shí)累及腦葉和深部腦組織[9]。分析ICH與腦梗死患者合并CMBs的數(shù)量分級(jí)及部位分布差異。

將CMBs按照數(shù)量多少重新分類，將0級(jí)、1級(jí)分為一組（CMBs個(gè)數(shù)0～5個(gè)），將2級(jí)、3級(jí)分為二組（CMBs個(gè)數(shù)＞5個(gè)），對(duì)比分析ICH與腦梗死患者CMBs＞5個(gè)的比例在兩組之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)于等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究最終共納入患者234例，ICH組79例，其中男性56例（71%），女性23例（29%），平均年齡（56.8±12.1）歲，合并CMBs患者65例（82%）；腦梗死組155例，其中男性103例（66.5%），女性52例（33.5%），平均年齡（57.4±12.5）歲，合并CMBs者73例（47.1%）。

2.2 腦出血和腦梗死組CMBs數(shù)量分級(jí)特點(diǎn) ICH組CMBs數(shù)量分級(jí)中，無(wú)CMBs者（0級(jí)）14例（17.7%）；合并CMBs者65例（82.3%），其中1級(jí)24例（30.4%），2級(jí)17例（21.5%），3級(jí)24例（30.4%）。腦梗死組中無(wú)CMBs者（0級(jí)）82例（52.9%）；合并CMBs者73例（47.1%），其中1級(jí)52例（33.5%），2級(jí)13例（8.4%），3級(jí)8例（5.2%），兩組間數(shù)量分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。按照CMBs數(shù)量重新分類，將0級(jí)、1級(jí)分為一組（CMBs個(gè)數(shù)0～5個(gè)），ICH組38例（22.1%），腦梗死組134例（77.9%）；將2級(jí)、3級(jí)分為二組（CMBs個(gè)數(shù)＞5個(gè)），ICH組41例（66.1%），腦梗死組21例（33.9%）。ICH患者合并CMBs個(gè)數(shù)＞5個(gè)比例高于腦梗死患者，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）

2.3 腦出血和腦梗死組CMBs部位分布特點(diǎn)ICH組合并CMBs的65例患者中，1型8例（10.1%），2型17例（21.5%），3型40例（50.6%）；腦梗死組合并CMBs的73例患者中，1型13例（8.4%），2型35例（22.6%），3型25例（16.1%），兩組間CMBs部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

CMBs在ICH患者發(fā)病率為38%～66%，腦梗死患者發(fā)病率為21%～26%，而在健康人群CMBs發(fā)病率為5%～6%[5]。CMBs通常分布在皮質(zhì)與皮質(zhì)下交界的區(qū)域、皮質(zhì)深部的灰質(zhì)核團(tuán)、大腦半球白質(zhì)、腦干及小腦[5]。目前認(rèn)為其病理機(jī)制有兩種：一是小血管玻璃樣變性所致，與高血壓密切相關(guān)；二是血管淀粉樣變性所致微小血管壁損害，與淀粉樣變性關(guān)系密切[10]。深部CMBs多與高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化所致的小血管病變有關(guān)，而局限于皮質(zhì)區(qū)的CMBs與淀粉樣血管病變關(guān)系密切。有學(xué)者認(rèn)為，腦葉出現(xiàn)CMBs提示患者未來(lái)腦葉出血的概率增高，腦深部（基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦）出現(xiàn)CMBs可能是未來(lái)高血壓性ICH的危險(xiǎn)因素[11]。CMBs同時(shí)累及腦葉和腦深部，是腦淀粉樣變性與高血壓共存的結(jié)果，多見于老年人[11]。

本研究顯示ICH患者合并CMBs發(fā)病率為82.3%，明顯高于腦梗死患者合并CMBs發(fā)病率47.1%，卒中合并CMBs發(fā)病率較既往文獻(xiàn)報(bào)道高，考慮與頭顱SWI影像識(shí)別CMBs敏感性提高有關(guān)。

本研究卒中合并CMBs數(shù)量分級(jí)特點(diǎn)：82.3%ICH組合并CMBs，3個(gè)級(jí)別均有分布，以1級(jí)和3級(jí)稍多，ICH組合并CMBs個(gè)數(shù)＞5個(gè)的患者占總數(shù)的51.9%；腦梗死組合并CMBs占47.1%，合并CMBs患者以1級(jí)為主（33.5%），合并CMBs個(gè)數(shù)＞5個(gè)腦梗死組占13.6%。Charlotte Cordonnier等[12]認(rèn)為，合并CMBs卒中患者繼發(fā)性ICH的風(fēng)險(xiǎn)比不合并CMBs卒中患者高7倍，CMBs與ICH的發(fā)生存在明顯相關(guān)性。Yannie O.Y.Soo等[13]對(duì)缺血性卒中患者隨訪發(fā)現(xiàn)，CMBs個(gè)數(shù)與繼發(fā)性ICH呈正相關(guān)，而再發(fā)缺血性卒中與CMBs無(wú)線性關(guān)系。本研究顯示：ICH組合并CMBs數(shù)量分級(jí)明顯高于腦梗死組，卒中合并＞5個(gè)CMBs多見于ICH組，占比明顯高于腦梗死組，從側(cè)面支持上述觀點(diǎn)。

CMBs好發(fā)部位依次為皮質(zhì)與皮質(zhì)下交界的區(qū)域、基底核、丘腦及腦干、小腦，大多數(shù)患者CMBs可存在腦內(nèi)的多個(gè)部位，本研究卒中合并CMBs部位分布特點(diǎn)：CMBs僅累及腦葉，ICH組比例稍高于腦梗死組；CMBs僅累及腦深部，ICH組與腦梗死組比例相當(dāng)；CMBs同時(shí)累及腦葉及腦深部，ICH組比例明顯高于腦梗死組。CMBs累及腦葉考慮與淀粉樣變性有關(guān)，CMBs累及腦深部（基底核、丘腦、腦干、小腦）考慮高血壓、小血管玻璃樣變性所致，CMBs同時(shí)累及腦葉和腦深部是腦淀粉樣變性與高血壓小血管玻璃樣變性共存作用的結(jié)果。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者SWI顯示的深部腦組織的CMBs病灶和原發(fā)性ICH的位置相關(guān)，提示CMBs位置可能預(yù)示將來(lái)發(fā)生ICH的部位[14]。歐洲一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，合并CMBs缺血性卒中復(fù)發(fā)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)高于再發(fā)出血性卒中，CMBs同時(shí)累及腦葉和腦深部是腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素之一[15]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CMBs在腦梗死和ICH中的預(yù)警作用存在一定爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步前瞻性研究加以證實(shí)。本課題組后續(xù)會(huì)在本研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察患者卒中復(fù)發(fā)類型和部位，進(jìn)一步探討CMBs與ICH、腦梗死長(zhǎng)期預(yù)后及復(fù)發(fā)的關(guān)系。

本研究是一項(xiàng)回顧性的臨床研究，樣本量不夠充足，可以進(jìn)一步開展長(zhǎng)期隨訪的多中心研究，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步明確CMBs與ICH、腦梗死的關(guān)系。

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)卒中患者頭顱磁敏感加權(quán)成像資料回顧分析發(fā)現(xiàn)：CMBs病灶＞5個(gè)多見于ICH患者，CMBs同時(shí)累及腦葉及深部腦組織多見于ICH患者。