肺癌患者咳嗽癥狀管理研究進(jìn)展

張 穎

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

肺癌是全球發(fā)病率和致死率最高的一種惡性腫瘤[1]，而肺癌患者通常會(huì)伴隨咳嗽癥狀的困擾。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,肺癌患者人群中大約47%～86%的患者均會(huì)表現(xiàn)咳嗽癥狀[2],而又以偶發(fā)性、間歇性和刺激性的嗆咳最為代表?？人园Y狀極易反復(fù)，且病程較長，病情非常難以控制?？人詴?huì)加速肺癌患者呼吸困難，引發(fā)患者傷口及胸部疼痛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)易于疲勞、焦慮以及失眠等癥狀，對(duì)其生理及心理等方面均有不同程度的影響。本文對(duì)咳嗽相關(guān)護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 肺癌相關(guān)咳嗽

1.1 肺癌相關(guān)咳嗽的發(fā)病機(jī)制

咳嗽是機(jī)體用來清除呼吸道內(nèi)有害物質(zhì)或者阻礙物等進(jìn)行的發(fā)射行為，屬于相對(duì)復(fù)雜的神經(jīng)生理反射行為，當(dāng)前主流觀點(diǎn)認(rèn)為咳嗽與中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)[3]。肺癌相關(guān)的過度咳嗽主要與以下幾個(gè)因素相關(guān)[4]。（1）是過度刺激。當(dāng)肺癌實(shí)體位置處于氣道中部，則會(huì)導(dǎo)致氣流阻塞以及痰液堆積，它們導(dǎo)致的機(jī)械刺激引發(fā)感受器過度興奮，從而咳嗽過度。（2）咳嗽感受器的敏感性提高。由于腫瘤可以分泌前列腺素類物質(zhì)、組胺、以及緩激肽類等炎性介質(zhì),這些介質(zhì)能提高咳嗽感受器的敏感性，使得咳嗽更易發(fā)生。此外，治療性肺炎也是加劇咳嗽的重要因素。所謂治療性肺炎是指肺癌患者在接受治療過程種（放化療等）產(chǎn)生的一種肺炎。（3）完成咳嗽行為的神經(jīng)環(huán)路受到不同程度的損傷也是導(dǎo)致過度咳嗽的一個(gè)因素。例如大量的胸部照射能引發(fā)一定量的神經(jīng)元損傷以及氣道炎癥，位于氣道粘膜中的咳嗽感受器的敏感性提高，繼而導(dǎo)致過度咳嗽。值得指出的是，上述三因素是可能相互綜合，共同作用，加劇咳嗽強(qiáng)度。

1.2 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

肺癌患者的性別、手術(shù)史、具體麻醉時(shí)間以及患者胃腸道反應(yīng)等均能影響咳嗽程度，而腫瘤分期、吸煙史或者慢性阻塞性病史暫未發(fā)現(xiàn)與咳嗽相關(guān)。性別因素是咳嗽風(fēng)險(xiǎn)重要因素，據(jù)報(bào)道女性患者在接受手術(shù)發(fā)生咳嗽的概率和時(shí)常均顯著高于男性。這中臨床現(xiàn)象主要因?yàn)榕缘募に厮綄?dǎo)致其咳嗽傳感器的敏感度要高于男性[5]。當(dāng)術(shù)后患者的胃腸道發(fā)生反流或惡心等表征后，發(fā)生咳嗽的概率大幅提高。

2 癥狀管理

美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（簡稱CHEST）對(duì)于接受手術(shù)治療或者全身抗腫瘤治療的癌癥患者伴隨的咳嗽癥狀的治療有明確規(guī)定[6],指出可通過使用藥物治療、近距離放療以及替代治療等三種措施減輕患者咳嗽強(qiáng)度。本部分將具體探討上述三種癥狀管理方式的具體研究進(jìn)展。

2.1 藥物治療

肺癌相關(guān)咳嗽的最主流管理方式為藥物治療。很多西方學(xué)者均指出階梯性鎮(zhèn)咳治療方案，需要根據(jù)患者咳嗽的具體強(qiáng)度制定不同的治療方案。CHEST指南中指出合理的用藥包括阿片類藥物、外周鎮(zhèn)痛藥以及局部麻醉藥等。當(dāng)無法達(dá)到理想鎮(zhèn)咳效果時(shí)，建議醫(yī)生探討地西泮和卡馬西平等藥物的有效性，需要進(jìn)行合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。但藥物的不良反應(yīng)是需要密切關(guān)注的。

2.1.1 阿片類藥物

阿片類藥物屬于中樞性鎮(zhèn)咳藥, 是CHEST指南中規(guī)定的肺癌相關(guān)咳嗽的首選[6]。主要包括嗎啡、可待因以及右美沙芬等，能通過抑制中樞系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)咳效果。一項(xiàng)在1231例肺癌患者人群中進(jìn)行的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) “咳嗽干預(yù)”的研究中發(fā)現(xiàn),嗎啡及可待因等阿片類藥物對(duì)肺癌咳嗽具有明顯的改善效果。Yancy等在一項(xiàng)Meta分析中納入阿片類鎮(zhèn)咳藥相關(guān)的17項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)此類藥物對(duì)于成人慢性咳嗽具有顯著的緩解作用[7]。然而，考慮到阿片類藥物的多種不良反應(yīng)，其劑量問題也是臨床使用時(shí)需要非常注意的。

2.1.2 外周鎮(zhèn)痛藥

除中樞性鎮(zhèn)咳藥外,按照CHEST指南可以使用包括L-丙哌嗪和L-氯吡格林等外周鎮(zhèn)痛藥[6]。外周鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)咳作用是通過抑制咳嗽反射弧的神經(jīng)傳導(dǎo)完成。Schildmann和Rémi等人納入4項(xiàng)研究的324例樣本，發(fā)現(xiàn)L-丙哌嗪在腫瘤相關(guān)咳嗽的鎮(zhèn)咳作用療效明顯[8]。盡管部分研究支持此類藥物作為臨床上進(jìn)行慢性咳嗽的藥物,但由于研究本身的局限性導(dǎo)致此類藥物的臨床安全性以及有效性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.3 局部麻醉藥

當(dāng)上述藥物依然無法鎮(zhèn)咳時(shí)，按照CHEST指南是可以選擇包括霧化利多卡因、布比卡因或苯佐那酯等局麻藥[6]。采取慢性咳嗽患者接受每日3次的2周霧化吸入利多卡因的方式進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的咳嗽癥狀得到很好控制。于利洪等進(jìn)行的一項(xiàng)類似的研究表明，182例咳嗽患者接受連續(xù)3日的霧化利多卡因后，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)有較好的臨床療效[9]。

2.2 近距離放射治療

內(nèi)照射放療（Brachytherapy）或稱近距離放射治療，是通過將放射性碘125的放射裝置置于肺癌癌灶的內(nèi)近端,進(jìn)行持續(xù)性放療的一種方法[10]。按照CHEST指南，部分支氣管病變導(dǎo)致的咳嗽或者未接受手術(shù)治療的癌癥患者，可以考慮使用此種醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行放療，尤其適用于支氣管癌患者或者浸潤氣管的肺癌患者。內(nèi)照射放療的射線劑量需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行探討。Molassiotis和Bailey等人的綜述指出不同劑量下的鎮(zhèn)咳效果非常相近[11]。因此，在最低有效射線劑量下進(jìn)行近距離放療效果最佳，能盡量減少不必要的射線傷害。

內(nèi)照射放療能通過抑制腫瘤大小而維持患者氣道的通暢，對(duì)于鎮(zhèn)咳或者緩解呼吸困難以及患者生存質(zhì)量提高效果顯著。阿不拉江等[12]在一項(xiàng)多例肺癌晚期患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn), 放射性碘125粒子在進(jìn)行內(nèi)照射放療后半年內(nèi)的生存率為100%，鎮(zhèn)咳有效率高達(dá)80%。曾林淼等進(jìn)行的Meta分析中[13]發(fā)現(xiàn), 放射性碘125粒子內(nèi)照射放療是肺癌治療的一種高效方案,能顯著改善呼吸困難以及咳嗽等癥狀。但由于納入研究的水平有限，臨床證據(jù)不強(qiáng)，還需要更多高質(zhì)量試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3 替代療法

2.3.1 咳嗽抑制訓(xùn)練

咳嗽抑制訓(xùn)練或稱CST訓(xùn)練，對(duì)于慢性或者頑固性咳嗽患者效果顯著。CST訓(xùn)練內(nèi)容非常綜合，既包括對(duì)患者的健康宣教與心理教育咨詢，也包括喉部衛(wèi)生保持和水合作用以及咳嗽控制等。健康宣教能幫助患者認(rèn)清咳嗽帶來的負(fù)面影響,并積極配合醫(yī)生完成咳嗽抑制。心理教育咨詢是通過咨詢使得患者心理壓力或者焦慮狀態(tài)得到有效緩解釋放,醫(yī)生需要鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽抑制訓(xùn)練,避免喉部刺激物等導(dǎo)致的過度咳嗽。咳嗽控制或稱咳嗽替代行為，包括、屏氣、吞咽和咽喉清除等。Chamberlain等[14]發(fā)現(xiàn)CST訓(xùn)練在緩解頑固性慢性咳嗽方面效果顯著。

2.3.2 中藥治療

中藥治療是近年來推廣的非常有效的一種替代療法。當(dāng)前關(guān)于針灸或者藥物外敷等中醫(yī)外治方法在肺癌相關(guān)咳嗽方面的研究并不多見，但中成藥湯劑口服或者針劑、穴位敷貼或者埋線以及中醫(yī)食療等中醫(yī)內(nèi)治方法可以緩解肺癌相關(guān)的咳嗽癥狀。韓志強(qiáng)等人研究發(fā)現(xiàn)射干麻黃湯加減治療對(duì)非小細(xì)胞肺癌相關(guān)咳嗽具有很顯著的療效，可以替代口服磷酸可待因[15]。然而，部分中醫(yī)治療方法的療效依然難以通過臨床證據(jù)支持。比較突出的是麥門冬湯的例子。但關(guān)于中醫(yī)治療在肺癌相關(guān)咳嗽中的有效性研究尚需納入更多高質(zhì)量大樣本的臨床研究方可確定其具體的效果及機(jī)理。

3 小 結(jié)

肺癌患者的咳嗽，在臨床工作中，護(hù)理人員需要關(guān)注，同時(shí)需要對(duì)對(duì)藥物治療進(jìn)行加強(qiáng)管理，教會(huì)患者進(jìn)行咳嗽抑制法，對(duì)于肺癌患者咳嗽的控制還需要進(jìn)一步護(hù)理的探索。