體外沖擊波治療增生性瘢痕的研究進(jìn)展及機(jī)制探討

趙勝超 陳永亮 吳 博 葉義杰 宋 松 史 強(qiáng) 李 衛(wèi)

作者單位：157000 黑龍江 牡丹江，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨科 （趙勝超，李衛(wèi)），普外科 （吳博，宋松，史強(qiáng)）；150010 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱市第一醫(yī)院骨科 （陳永亮，葉義杰）

增生性瘢痕是部分或全部表皮、真皮及皮膚附屬器受損后組織異常修復(fù)的病理現(xiàn)象［1］，具有易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，臨床治療較為棘手。近年來，隨著體外沖擊波療法 （extracorporeal shock wave therapy，ESWT）的不斷普及，其應(yīng)用于增生性瘢痕治療的研究也越來越多，且研究證實(shí)其能夠促進(jìn)瘢痕消退，緩解瘢痕疼痛及瘙癢等癥狀，療效確切，但有關(guān)其作用機(jī)制的研究卻較少。為此，筆者于本文中對ESWT治療增生性瘢痕的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，并分析了其治療增生性瘢痕的作用機(jī)制，以期為ESWT的臨床治療提供理論基礎(chǔ)、為ESWT的基礎(chǔ)研究提供思路與線索。

1 增生性瘢痕的研究現(xiàn)狀

增生性瘢痕多由燒傷、撕裂傷及手術(shù)等皮膚損傷后組織異常修復(fù)所致［2］，其中手術(shù)切口出現(xiàn)增生性瘢痕的機(jī)率達(dá)40%～70%，重度燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)增生性瘢痕的機(jī)率達(dá)90%以上［3］。研究證實(shí)，增生性瘢痕是創(chuàng)面組織內(nèi)大量成纖維細(xì)胞無序增生、膠原蛋白及纖維連接蛋白堆積導(dǎo)致形狀不規(guī)則、凹凸不平的皮膚組織突出皮膚表面的結(jié)果，與正常皮膚組織界限明顯，無炎性浸潤及浸潤性生長，顏色潮紅，質(zhì)地較硬，可伴有燒灼痛及瘙癢感，當(dāng)溫度升高或食用辛辣刺激性食物時癥狀加重；關(guān)節(jié)部位的增生性瘢痕可影響關(guān)節(jié)功能，使關(guān)節(jié)活動受限［4］。臨床上常采用手術(shù)、加壓包扎、放射、冷凍等方法予以治療，然而，壓力療法的治療效果雖然較好，但需持續(xù)加壓時間較長，且對瘢痕深部組織作用有限［5－6］；手術(shù)、放射等治療方式成本又相對較高，且具有易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)［7－8］。

2 ESWT的研究現(xiàn)狀

自80年代初ESWT被首次應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的碎石治療以來，ESWT憑借其無創(chuàng)、痛苦小、療效好等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為骨折術(shù)前保守治療以及肩周炎、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肩峰撞擊癥等軟組織炎治療的重要手段［9－12］，且近年來部分研究學(xué)者鑒于ESWT可通過對瘢痕組織施以壓力使瘢痕局部缺血、缺氧而減少膠原蛋白的形成、促進(jìn)膠原蛋白的分解，將其應(yīng)用于了增生性瘢痕的治療，并取得了較為滿意的臨床療效。研究證實(shí)，ESWT可顯著改善燒傷后增生性瘢痕的外觀、緩解瘢痕疼痛及瘙癢等癥狀［13－15］。

3 ESWT治療增生性瘢痕的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

增生性瘢痕主要因創(chuàng)面愈合過程中膠原蛋白過量沉積所致。Zhao JC等通過ESWT對增生性瘢痕組織中成纖維細(xì)胞潛在調(diào)節(jié)基因影響的研究發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用能量密度為0.2 mJ／mm2的ESWT及未應(yīng)用ESWT的治療組相比，能量密度為0.1 mJ／mm2的ESWT可有效抑制α?平滑肌肌動蛋白的過量表達(dá)，降低增生性瘢痕的高度及成纖維細(xì)胞的密度，進(jìn)而抑制增生性瘢痕的形成［16］。Zhao JC等的另一項(xiàng)研究顯示，與應(yīng)用能量密度為0.2 mJ／mm2的ESWT及未應(yīng)用ESWT的治療組相比，能量密度為0.1 mJ／mm2的ESWT可明顯改善瘢痕皺褶的質(zhì)地及瘢痕組織中血紅蛋白的含量，且起效時間相對較早［17］。Cui HS等通過ESWT誘導(dǎo)的瘢痕組織中成纖維細(xì)胞分子生物學(xué)變化機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT作用后的瘢痕組織中轉(zhuǎn)化生長因子 β1、α?平滑肌肌動蛋白及膠原蛋白?1的表達(dá)水平明顯降低，即ESWT可明顯降低瘢痕組織中成纖維細(xì)胞的遷移能力［18］。趙景春等的研究顯示，高、低能量的ESWT均可軟化增生性瘢痕組織，使其色澤變淡，瘢痕皺褶變少，且低能量的ESWT可改善瘢痕的粗糙程度，但兩者對瘢痕直徑、面積及黑色素水平的影響不明顯［19］。由此可見，抑制上皮?間質(zhì)轉(zhuǎn)化可能是ESWT對抗瘢痕組織形成的作用機(jī)制。

4 ESWT治療增生性瘢痕的臨床研究進(jìn)展

4.1 ESWT可促使增生性瘢痕轉(zhuǎn)歸

Saggini R等通過ESWT治療手部增生性瘢痕的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT作用后的瘢痕組織高度明顯降低、質(zhì)地明顯變軟、顏色明顯變淺、疼痛明顯減輕、手部功能明顯改善，瘢痕組織內(nèi)新生血管及Ⅰ型膠原蛋白濃度明顯增加、成纖維細(xì)胞數(shù)量明顯減少［20］。另外，研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素可通過促進(jìn)膠原酶的產(chǎn)生，抑制成纖維細(xì)胞的增殖及膠原蛋白的合成，阻止增生性瘢痕的形成［21］。而Wang CJ等的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT可明顯降低瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維數(shù)量，在改善增生性瘢痕顏色、質(zhì)地、體積等方面能夠達(dá)到糖皮質(zhì)激素的同等效果［22］。廖曼霞等通過ESWT聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療下肢燒傷后增生性瘢痕的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT聯(lián)合綜合康復(fù)治療組患者的溫哥華瘢痕量表評分明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組 （P＜0.05），即ESWT可明顯降低燒傷后增生性瘢痕的高度、軟化瘢痕質(zhì)地、淡化瘢痕色澤等，對改善增生性瘢痕組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、減少膠原蛋白沉積具有重要意義［23］。

4.2 ESWT可改善增生性瘢痕疼痛及瘙癢等癥狀

疼痛及瘙癢是困擾增生性瘢痕患者的主要有感癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。ESWT的鎮(zhèn)痛效果在其他領(lǐng)域已有深入研究，并且已證實(shí)ESWT可通過提高痛閾、阻滯痛覺信號傳導(dǎo)、促進(jìn)抑痛因子β?內(nèi)啡肽及抑制疼痛因子E2、5?羥色胺等的釋放減輕患者的疼痛程度［24－25］。部分研究也已證實(shí)，ESWT可改善增生性瘢痕的疼痛及瘙癢癥狀。如Cho YS等的研究顯示，ESWT治療后的燒傷后增生性瘢痕患者的疼痛數(shù)字評價(jià)量表評分、Nirschl運(yùn)動過勞性損傷疼痛階段量表評分及角色和莫茲利評分均明顯降低，疼痛癥狀明顯改善，即ESWT可顯著提高燒傷后增生性瘢痕患者的疼痛閾值，減輕疼痛［26］。另外，Joo SY等的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT治療后增生性瘢痕患者的5?D瘙癢量表評分、疼痛數(shù)字評價(jià)量表評分、瘙癢持續(xù)時間及瘙癢程度評分均明顯降低，且隨著治療時間的延長，多普勒血流灌注成像顯示瘢痕組織內(nèi)血流灌注明顯增加，即ESWT作為一種非侵入性治療手段，可明顯改善燒傷后增生性瘢痕患者的瘙癢癥狀［27］。

5 小結(jié)

ESWT可通過對瘢痕組織施壓及阻抑成纖維細(xì)胞的遷移而抑制增生性瘢痕的形成、通過促進(jìn)鎮(zhèn)痛因子的釋放及阻滯痛覺信號的傳導(dǎo)而緩解瘢痕疼痛等癥狀，且具有無創(chuàng)、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)［28－29］，可作為防治增生性瘢痕的首選方法。當(dāng)然，ESWT在增生性瘢痕的治療中雖取得了一定的臨床療效，但目前該項(xiàng)研究尚處于初始階段，關(guān)節(jié)處增生性瘢痕應(yīng)用ESWT治療的研究也極少，且治療參數(shù)、頻率、劑量等的設(shè)置問題尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步深入研究探討。