髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶治療髕骨下極骨折

李書貴( 宜都市松木坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科 ， 湖北 宜都 443312 )

髕骨作為人體最大籽骨，骨折發(fā)生率約占全身骨折1%-2%[1]。髕骨下極骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的5%[2]。髕骨下極連接髕韌帶，傳遞股四頭肌肌力至脛骨粗隆，參與完成伸膝動作，骨折特征及手術(shù)方式的選擇會直接影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。手術(shù)治療髕骨下極骨折方法多樣，包括鋼絲/鈦纜環(huán)扎[3]、克氏針張力帶固定[4]、髕骨爪固定[5]、空心釘結(jié)合帶線錨釘固定[6]等，各種方法均有其特點(diǎn)。筆者于2013年1月-2017年6月對21例髕骨下極骨折患者采用髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶治療，并與單純采用克氏針張力帶固定患者進(jìn)行比較，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2013年1月-2017年6月收治髕骨下極骨折45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及影像學(xué)檢查證實為髕骨下極骨折；初次、單側(cè)骨折；閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；患者術(shù)前有骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾?。婚_放性骨折；術(shù)區(qū)皮膚及軟組織條件差。其中21例采用髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶治療，作為觀察組。其中男13例，女8例；平均年齡(41.2±4.7)歲；跪地傷14例，墮落傷5例，車禍傷2例。24例采用單純克氏針張力帶治療，作為對照組。其中男13例，女11例；平均年齡(43.3±2.1)歲；跪地傷16例，墮落傷7例，車禍傷1例。2組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 方法：2組患者均采用硬膜外麻醉，取平臥位，患肢止血帶，壓力35-45Kpa。取膝前正中縱行直切口，逐層切開，顯露骨折端。清除關(guān)節(jié)積血后，伸膝位復(fù)位骨折塊。根據(jù)小骨塊拼大骨塊，大骨塊組合的原則逐漸拼湊復(fù)位骨折塊，盡量確保髕骨關(guān)節(jié)面平滑無臺階。對照組用2枚直徑2.0mm的克氏針由下向上與髕骨縱軸平行/斜行鉆入，克氏針貫穿主要骨折塊與髕骨近端，以固定骨折塊為目的，克氏針深度不能影響髕股關(guān)節(jié)面，用直徑1.0mm鋼絲行“8”字張力帶固定。采用可吸收線“8”字間斷縫合斷端髕韌帶、關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴(kuò)張部。術(shù)后石膏固定4周，期間行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，4周后開始行膝關(guān)節(jié)無負(fù)重屈伸訓(xùn)練，術(shù)后6周可逐步負(fù)重活動。觀察組在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)髕骨縱向長度選擇合適直徑的髕骨爪。根據(jù)各爪放置的位置，在髕骨上下極做縱切長1cm、間距1-1.5cm切口(上極3個、下極2個)，夾住髕骨爪腰部，將各爪枝刺入預(yù)先切好的切口內(nèi)，髕尖功能爪枝鉤刺入髕韌帶，使鉤抱住髕尖下緣，叩擊髕底功能爪枝，使鉤端嵌入髕底骨質(zhì)。上固定螺絲。固定后屈伸膝關(guān)節(jié)檢查牢固程度(必要時用骨錘敲擊接觸髕骨爪不緊密處)，沖洗、縫合髕前腱膜及皮膚切口。術(shù)后不需石膏外固定，術(shù)后第2天即行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1周開始主動屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，2周后下地逐漸負(fù)重。

3 觀察指標(biāo)：2組骨折愈合情況：術(shù)后X線檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部活動無異常[7]。2組膝關(guān)節(jié)功能評價：依據(jù)美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery, HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[8]：滿分100分，優(yōu)：85-100分，良：70-84分，可：60-69分，差：<59分。2組術(shù)后并發(fā)癥情況：包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬，內(nèi)固定物松動等。

5 結(jié)果：45例患者均獲隨訪，隨訪時間9-17個月，平均(11±0.7)個月。切口均愈合，無切口感染，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

5.1 2組術(shù)后骨折愈合時間比較：觀察組術(shù)后骨折愈合為(9.4±0.4)周，對照組為(10.5±0.4)周，觀察組較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.468，P<0.05)。

5.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%(1/21)。對照組術(shù)后4例患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中張力帶松動2例，關(guān)節(jié)僵硬1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(4/24)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.054，P<0.05)。

5.3 2組優(yōu)良率對比：末次隨訪時觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分，優(yōu)12例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.5%。對照組由于其術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合相對較慢、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉不及時等原因，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到一定程度的影響。末次隨訪時對照組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分，優(yōu)11例，良8例，可1例，差4例，優(yōu)良率為79.2%。2組優(yōu)良率比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.420，P<0.05)。

討 論

髕骨下極骨折大多由于膝關(guān)節(jié)屈曲位跪地時髕骨下極遭到直接暴力損傷所致，或者由于股四頭肌反應(yīng)性劇烈收縮通過髕骨間接牽拉下極的髕韌帶止點(diǎn)所致，或者2種因素聯(lián)合作用造成。損傷原因?qū)е鹿钦鄯鬯槌潭炔灰欢?，并且周圍軟組織損傷較重，且多會傷及髕下血管環(huán)，導(dǎo)致出血、皮下淤血、血腫較嚴(yán)重，甚至關(guān)節(jié)腔積血。髕骨下極骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，不累及關(guān)節(jié)面，治療原則保留髕骨完整性、有效可靠內(nèi)固定、患者術(shù)后盡早開始功能鍛煉[1]。

髕骨下極骨折手術(shù)治療方法較多，根據(jù)思路大體可分為2類，(1)縮短髕骨長度的手術(shù)，即將髕骨下極切除，髕韌帶止點(diǎn)上移，從而獲得骨-韌帶瘢痕愈合。研究表明髕骨下極切除后將髕韌帶與保留的髕骨縫合，會使髕韌帶長度縮短，導(dǎo)致髕骨上極傾向關(guān)節(jié)面，髕股關(guān)節(jié)接觸面錯格，增加后期發(fā)生創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎的概率[9]。此外，研究證實術(shù)后早中期，肌-骨界面止點(diǎn)的愈合強(qiáng)度低于骨-骨界面的愈合強(qiáng)度，因此術(shù)后會影響關(guān)節(jié)功能[10]。因此髕骨下極切除術(shù)僅在骨折無法復(fù)位的情況下才采用。(2)保留髕骨長度的手術(shù)，提倡以各種內(nèi)固定技術(shù)保留髕骨下極并爭取達(dá)到解剖復(fù)位。其優(yōu)勢保護(hù)伸膝裝置完整性，并能獲得骨-骨堅強(qiáng)愈合，以此觀念為基礎(chǔ)的手術(shù)方法在臨床廣泛應(yīng)用。目前應(yīng)用于髕骨下極骨折的內(nèi)固定方式多樣，其中克氏針張力帶是其中的經(jīng)典治療方法。該方法通過鋼絲在髕骨前形成拉力，屈膝活動時通過肌肉收縮使張力變成對骨折端的軸向壓力從而抵消骨折塊向前的分離張力，固定牢固，能保障膝關(guān)節(jié)早期伸屈活動。并且克氏針張力帶不發(fā)生旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性好，對于髕骨橫斷骨折或下極骨折塊較大時固定效果較好。但如果髕骨下極骨折塊較小或是粉碎骨折，超過張力帶張力范圍時，鋼絲則會對骨折塊產(chǎn)生切割，造成內(nèi)固定失敗。此外，由于其前側(cè)張力帶過長，支撐骨架剛性較弱，內(nèi)固定容易產(chǎn)生松動[1]?；颊咝g(shù)后過早功能鍛煉易造成克氏針?biāo)蓜印⑼顺黾颁摻z滑脫，從而使內(nèi)固定失效，本文對照組即有2例患者術(shù)后出現(xiàn)張力帶松動并發(fā)癥。為此，克氏針張力帶固定術(shù)后需給予患肢石膏外固定保護(hù)4周。但患膝術(shù)后制動時間較長的話，不利于術(shù)后功能鍛煉，可能造成關(guān)節(jié)僵硬，對后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有負(fù)面影響。因此單純克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨下極骨折仍有一定不足。髕骨爪內(nèi)固定能從髕骨軸向、側(cè)向產(chǎn)生壓應(yīng)力，持續(xù)加壓牢固固定骨折塊。在骨折塊復(fù)位后，將3爪置于上極，2爪置于下極，并使其緊貼髕骨面，螺釘鎖定腰部，具有復(fù)位與固定雙重效果。能對抗屈膝時股四頭肌收縮產(chǎn)生的軸向拉力、髕韌帶產(chǎn)生的反向拉力、髕股關(guān)節(jié)的反向壓力對骨折塊的拉伸作用避免骨折塊位移[11]。髕骨爪不會出現(xiàn)骨折塊切割現(xiàn)象。本文觀察組患者采用髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶固定治療髕骨下極骨折，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動并發(fā)癥。值得注意幾點(diǎn)：(1)選擇合適大小直徑的髕骨爪是骨折塊復(fù)位及固定的關(guān)鍵因素之一，直徑過大易造成環(huán)抱不緊，松動脫落，過小易造成爪枝不能完全均勻張開，成形，容易形變。本組術(shù)中選擇較測量值小10%-15%的髕骨爪。(2)對于附著在髕腱上10mm×15mm以上骨塊予以復(fù)位，對于過于細(xì)小的骨折塊務(wù)必給予清除，以免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。(3)本組對有股四頭肌擴(kuò)張部撕裂的患者給予可吸收線“8”字間斷縫合修補(bǔ)，以避免膝關(guān)節(jié)的軟組織平衡丟失，造成關(guān)節(jié)功能障礙。

綜上，采用髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨下極骨折固定可靠，允許患者早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療髕骨下極骨折的有效方法。