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    產(chǎn)后大出血的主要病因變遷和防治策略

    2019-01-03 08:55:43劉海燕顧蔚蓉
    診斷學(xué)(理論與實踐) 2019年6期
    關(guān)鍵詞:孕產(chǎn)婦胎盤出血量

    劉海燕,顧蔚蓉

    (復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海 200011)

    產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。雖然產(chǎn)后出血的發(fā)生率逐年上升,但由產(chǎn)后出血所致的孕產(chǎn)婦死亡占比有所下降。截至2018 年,我國的孕產(chǎn)婦死亡率已從2000 年的53/10 萬降低到2018年的18.3/10 萬。其中,產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率更是下降了80%以上,但在孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比中,產(chǎn)后出血仍約占1/4。因此,降低孕產(chǎn)婦死亡率,防治產(chǎn)后出血是重中之重。

    產(chǎn)后出血定義的更新

    目前,產(chǎn)后出血尚無統(tǒng)一的定義。2017 年,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)的《產(chǎn)后出血實踐公告》重新定義了產(chǎn)后出血,即產(chǎn)后24 h 內(nèi)累計出血量≥1 000 mL,或出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn),而不再使用既往陰道分娩出血量≥500 mL 或剖宮產(chǎn)出血量≥1 000 mL 的定義[2]。但ACOG 仍然強調(diào),胎兒經(jīng)陰道分娩后,產(chǎn)婦出血量超過500 mL應(yīng)被視為異常,并應(yīng)進行積極處理。當產(chǎn)婦的失血量達到甚至超過全身血容量的25%,即約1 500 mL 及以上,會表現(xiàn)出低血容量相關(guān)的臨床癥狀,主要是心動過速和低血壓,稱之為產(chǎn)后大出血。在患者出現(xiàn)生命體征異常之前,早期識別產(chǎn)后出血對于改善患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。

    產(chǎn)后出血病因的變遷

    一、產(chǎn)后出血的病因變化

    產(chǎn)后出血的常見四大病因(4T)為子宮收縮(宮縮)乏力(tone)、產(chǎn)道損傷(trauma)、胎盤因素(tissu)和凝血功能異常(thrombin),其中子宮收縮乏力一直以來高居首位,以往占產(chǎn)后出血的70%~80%[3]。全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示,與2015 年相比,2016 年我國產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的死因構(gòu)成比上升了15%,宮縮乏力、子宮破裂、晚期產(chǎn)后出血等導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡占比均出現(xiàn)反彈[4]。其中,宮縮乏力仍是產(chǎn)后出血的最主要原因,占死因構(gòu)成比的40.6%;其次為胎盤因素,包括胎盤早剝、胎盤滯留、前置胎盤等,占比為21.7%;子宮破裂占比為15.9%;軟產(chǎn)道損傷占比為5.8%;晚期產(chǎn)后出血占比為2.9%。

    二、導(dǎo)致產(chǎn)后出血病因變化的原因

    產(chǎn)后出血病因的變化折射出產(chǎn)后出血的高危人群在發(fā)生改變。近年來,二孩政策完全放開后,高齡、瘢痕子宮再次妊娠、前置胎盤和(或)合并植入的孕婦明顯增多,使得產(chǎn)后出血的病因也隨之有所變化。

    1.高齡妊娠:高齡妊娠已成為產(chǎn)后出血不可忽略的危險因素。首先,高齡孕產(chǎn)婦是發(fā)生妊娠合并癥和并發(fā)癥的高危人群,妊娠最常見的2 種合并癥或并發(fā)癥即糖代謝異常及妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率均增加。以子癇前期為例,其易致低蛋白血癥、子宮肌層水腫以及凝血功能異常,這些均增加了產(chǎn)后出血的風險;其次,隨著年齡的增長,子宮肌層動脈壁的正常肌細胞被膠原蛋白取代,血管壁的破壞增加了胎盤病理性附著的概率,因此前置胎盤的風險也隨之增加。另一方面,高齡孕產(chǎn)婦可能合并多次流產(chǎn)史、多次分娩史、子宮肌瘤病史等,亦增加了前置胎盤、胎盤植入發(fā)生的風險,從而增加了產(chǎn)后出血的風險。

    2.瘢痕子宮:如存在瘢痕子宮,再次妊娠也增加了宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤等因素造成的產(chǎn)后出血。子宮切口瘢痕形成影響了子宮的收縮力,而如果再次妊娠時合并前置胎盤,且胎盤位于子宮前壁下段瘢痕處,則為兇險性前置胎盤,且??赡馨橛刑ケP植入。胎兒娩出后,胎盤若不能完全剝離或胎盤剝離面血竇開放,將導(dǎo)致產(chǎn)婦出血洶涌且難以控制。此時,按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑很難有效止血,往往需要采取一種或多種保守性手術(shù)治療來止血,一部分患者被迫采取子宮切除術(shù)來挽救生命。兇險性前置胎盤患者之所以出血風險高,因為該病常導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不可預(yù)知的大出血,且極易發(fā)展為失血性休克,增加了輸血治療及子宮切除的風險。此外,剖宮產(chǎn)后婦女在陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂的概率為1%。增加子宮破裂風險的因素包括既往宮底切口或子宮縱切口以及引產(chǎn),其他可能的危險因素包括母親年齡增加、妊娠>40 周、胎兒體質(zhì)量>4 000 g、妊娠間隔<18~24 個月、單層縫合子宮切口以及既往多次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)人群的篩選不當、產(chǎn)時監(jiān)測不嚴謹、不具備提供即刻緊急救治的能力均會增加子宮破裂、產(chǎn)后出血的風險。

    產(chǎn)后出血的防治策略

    做好產(chǎn)后出血的防治工作對于進一步降低我國孕產(chǎn)婦死亡率具有重大意義。事實上,絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免,或創(chuàng)造條件后是可以避免的,其關(guān)鍵在于早期預(yù)防、早期診斷和正確處理。

    一、產(chǎn)后出血的預(yù)防

    1.糾正孕期貧血:糾正孕期貧血是預(yù)防產(chǎn)后出血的第一步。2017 年,全球營養(yǎng)報告指出,全球15~49 歲女性中有6.14 億患有不同程度的貧血,而其中我國15~49 歲女性的貧血人數(shù)僅次于印度,占全球該年齡段育齡女性貧血的2/3。據(jù)粗略估計,提高10 g/L 血紅蛋白相當于儲備400~500 mL 全血。

    2.積極處理第三產(chǎn)程:積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的最有效措施,包括預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、按摩子宮,其核心是預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑。縮宮素是預(yù)防產(chǎn)后出血的一線用藥。促宮縮藥物的不同給藥時機,如胎兒前肩娩出時、鉗夾臍帶時或胎盤娩出時用藥,對預(yù)防產(chǎn)后出血無明顯差異[5],故可按照使用者的習慣來應(yīng)用,也可聯(lián)合應(yīng)用其他類型的宮縮劑。

    3.識別產(chǎn)后出血的風險因素:我國的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》[6]以及2017 年ACOG《產(chǎn)后出血實踐公告》[2]均列舉了產(chǎn)后出血的高危因素。后者也提供了產(chǎn)后出血的風險評估方法,根據(jù)產(chǎn)后出血的危險程度將產(chǎn)婦分為三類,即高風險、中度風險和低風險,其中高風險包括前置胎盤、胎盤黏連、胎盤植入或穿透、紅細胞比容<30%、出血入院、已知凝血功能異常、產(chǎn)后出血史、異常生命體征(如心動過速和低血壓),中度風險包括前次剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史、產(chǎn)次>4 次、多胎妊娠、大的子宮肌瘤、絨毛膜羊膜炎、使用硫酸鎂、長時間使用催產(chǎn)素。這種分類方法可能幫助臨床醫(yī)師早期識別高危人群,并給予足夠的重視和針對性的處理[2]。但有40%的產(chǎn)后大出血往往發(fā)生于低危孕婦,因此,臨床醫(yī)師不僅要重視高危人群,對于低危人群也應(yīng)嚴密監(jiān)測、及時診斷和處理。

    4.針對特定的產(chǎn)后出血高危因素而制定相應(yīng)的評估和處理預(yù)案:根據(jù)孕婦的產(chǎn)后出血風險評估結(jié)果和孕齡,在分娩前制訂相應(yīng)的綜合預(yù)案。例如,對于兇險性前置胎盤患者,需仔細評估其出血風險,建立超聲評分標準,根據(jù)胎盤位置、子宮下段胎盤厚度、胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流信號、宮頸血竇、宮頸形態(tài)、剖宮產(chǎn)史等指標[7],評估其有無植入及其程度和出血風險。對各項觀察項目,按其嚴重程度分別評0~2 分,以評分≥5 分為界,分別用以預(yù)測黏連型和重型[植入和(或)穿透型]胎盤植入。其中,評分≥10 分時,孕婦發(fā)生胎盤穿透型植入可能性大。當超聲檢查高度懷疑胎盤植入時,可進一步行MRI 檢查來明確胎盤浸潤肌層的深度及其對鄰近膀胱、直腸的浸潤范圍,為術(shù)前個性化手術(shù)方案的制定和術(shù)中子宮切口的選擇提供幫助。對于超聲評分高、出血風險大的孕婦(評分≥10 分),可以考慮在剖宮產(chǎn)術(shù)前行血管球囊預(yù)置阻斷術(shù)。圍術(shù)期醫(yī)師可通過相應(yīng)記錄表單進行關(guān)鍵環(huán)節(jié)的核查,包括上臺前的準備、腹部切口選擇、術(shù)中判斷胎盤情況、膀胱有無受累、子宮切口選擇、子宮切除指征、術(shù)中輸血指征和原則、術(shù)中監(jiān)測與支持等,而術(shù)后表單重在核查患者生命體征、休克指數(shù)、宮縮情況、陰道出血量、液體出入量、相關(guān)實驗室檢查等。這種標準化管理和安全核查表單的實施,可加強醫(yī)護隊伍對產(chǎn)后出血的救治能力。

    二、產(chǎn)后出血的救治

    1.建立產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案和多學(xué)科快速反應(yīng)團隊:產(chǎn)后大出血的原因除了傳統(tǒng)的4T 外,還應(yīng)重視新增的2T,即Technology(技術(shù),貫穿整個處理過程)、Team(團隊,內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能)。制定標準化的產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案,建立多學(xué)科快速、反應(yīng)團隊,可以提升產(chǎn)后出血救治能力,從而改善患者的結(jié)局。

    2015 年ACOG 發(fā)布的《產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識》中強調(diào),每個分娩中心都應(yīng)制定一個詳細的產(chǎn)后出血緊急事件應(yīng)急處理方案[8]。當發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)兆時,分階段處理可以促進有組織的分級應(yīng)急,可以盡量保證患者能接受最佳治療,同時不會浪費資源。標準化的產(chǎn)后出血應(yīng)急方案有助于培訓(xùn)、演練、溝通以及促進團隊建設(shè)。所有的醫(yī)療機構(gòu)需要根據(jù)自身的資源及條件來調(diào)整方案。自2008 年起,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建立了產(chǎn)后出血預(yù)警和評估管理系統(tǒng),將產(chǎn)后出血分為白色、綠色、黃色、紅色和黑色5 個等級,分別代表產(chǎn)后出血的嚴重程度,根據(jù)不同級別采取相應(yīng)的措施。其中白色警報為,有產(chǎn)后出血傾向,但目前尚未發(fā)生產(chǎn)后出血者;綠色警報為出血量>500 mL,出血還未完全得到控制者;黃色警報為出血量>1 000 mL,出血還未得到完全控制者;紅色警報為出血量>2 000 mL,出血還未完全得到控制者;黑色警報為產(chǎn)后出血有生命危險者,如休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、神志不清等。系統(tǒng)中明確規(guī)定了各級警報的監(jiān)測要求及處理方法,并對產(chǎn)后出血原因的推測、對出血量的評估、各種原因引起的產(chǎn)后出血處理的原則及方法、補液及輸血的方法、護理級別改變等進行強化。本科室以此分級系統(tǒng)進行標準化管理,并以此指導(dǎo)產(chǎn)后出血演練教案的撰寫和正式的演練,在真實事件發(fā)生后進行深入的總結(jié)和討論,以不斷改進。自該應(yīng)急預(yù)案實施以來,產(chǎn)后大出血發(fā)生率和紅細胞懸液的使用率明顯下降,由原先的0.41%和0.55%分別下降至0.27%和0.34%,由產(chǎn)后出血導(dǎo)致的全子宮切除率也有所下降,由3.31%降至0.97%[9]。

    產(chǎn)后出血快速反應(yīng)團隊成員應(yīng)包括經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、輸血科、重癥監(jiān)護室、檢驗科、藥劑科、介入放射科醫(yī)生和護士等??蓱?yīng)用手機以及“快速反應(yīng)”或“代碼”系統(tǒng),通知團隊成員及時到位參加搶救。平時應(yīng)建立詳細的流程,定期組織培訓(xùn)、演練及總結(jié)。我院制定了產(chǎn)后出血自評表,由當事團隊、專家組分別對每一例產(chǎn)后出血病例進行事后的自評和考評,內(nèi)容包括處理時間點的把握、處理方案的選擇、各環(huán)節(jié)的銜接、病史的記錄等,討論需要改進的地方、分享經(jīng)驗教訓(xùn),不斷提升臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血的能力。

    2.綜合評估產(chǎn)后出血:產(chǎn)后出血救治的關(guān)鍵在于對出血量要有正確的測量和估計,錯誤低估將會喪失搶救時機。產(chǎn)后突發(fā)大量出血的患者易得到重視和早期診斷,而緩慢、持續(xù)的少量出血、或盆腔腹腔內(nèi)出血患者則容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質(zhì)量及不同健康狀況者的臨床意義不同,有些孕產(chǎn)婦如存在妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等,即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準,也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變,故臨床醫(yī)師需綜合評估產(chǎn)后出血量。常用的估計出血量的方法有稱重法或容積法,但經(jīng)常由于無法收集所有的出血,故而存在較大的誤差。因此,需要同時監(jiān)測患者的生命體征、尿量,關(guān)注其有無口渴感、精神狀態(tài)、皮膚溫度和色澤,計算休克指數(shù)(休克指數(shù)=心率/收縮壓),以評估患者實際的出血量。臨床上往往當出血量已經(jīng)達到甚至超過全身血容量的25%,即約1 500 mL 及以上的時候,患者才會表現(xiàn)出低血容量相關(guān)的臨床癥狀,主要是心動過速和低血壓。但失血1 000 mL 左右,休克指數(shù)就會有所變化。因此,綜合評估產(chǎn)后出血情況,在患者出現(xiàn)生命體征異常之前進行早期識別,對于改善患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。臨床醫(yī)師需利用一切手段及方法對患者進行評估,嚴格監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸等,反復(fù)送血常規(guī)、凝血功能、血氣檢查,同時邊檢查、邊診斷、邊治療、邊搶救。

    3.多措并舉治療產(chǎn)后出血:產(chǎn)后出血的治療是多學(xué)科和多方面的,在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時,應(yīng)積極尋找出血原因,藥物治療聯(lián)合手術(shù)多措并舉治療產(chǎn)后出血。在使用縮宮素無效時,盡快加用其他強效宮縮劑,如卡前列素、麥角新堿和卡前列素氨丁三醇等宮縮劑或聯(lián)合使用促進子宮收縮。如藥物治療失敗,應(yīng)給予1 g 氨甲環(huán)酸靜滴抗纖溶治療,盡量在胎兒娩出3 h 內(nèi)使用[2,6,10]。同時,盡早采用手術(shù)方式控制出血,包括宮腔填塞、子宮動脈栓塞、盆腔血管結(jié)扎、子宮壓迫縫合甚至子宮切除等。需要注意的是,子宮動脈栓塞術(shù)僅適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定者;盆腔血管結(jié)扎術(shù),更常選用子宮動脈結(jié)扎,因其成功率高(92%)且操作相對簡單、創(chuàng)傷小[11],而髂內(nèi)動脈結(jié)扎雖然有效率類似,但操作復(fù)雜費時,故不常用。子宮壓迫縫合術(shù)最常用的是B-Lynch 縫合術(shù)、Cho 縫合術(shù)、Hayman 縫合術(shù)等,總的止血成功率可達到60%~75%,但目前沒有證據(jù)表明哪種縫合術(shù)更佳。因此,在選擇手術(shù)治療方法時應(yīng)遵循選擇“最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的止血原則,盡快止血。當保守治療均失敗,應(yīng)該果斷行子宮切除術(shù),以挽救患者生命。需要注意的是,產(chǎn)科進行子宮切除時,膀胱和輸尿管的損傷風險增加,分別可達6%~12%和0.4%~41.0%,手術(shù)者應(yīng)采用合適的子宮切除術(shù)式。

    4.多學(xué)科團隊救治低血容量休克和DIC:產(chǎn)后大出血患者易發(fā)生低血容量性休克和DIC,導(dǎo)致患者進入低血容量休克、低體溫和凝血功能障礙形成的“死亡三角”。此時,應(yīng)組織包括產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士或手術(shù)護士、麻醉師、輸血科、檢驗科、重癥監(jiān)護室等的多學(xué)科團隊協(xié)作救治,盡早復(fù)蘇、合理輸血。

    (1)啟動輸血治療時機及相應(yīng)準備:何時啟動輸血治療需結(jié)合失血量和生命體征綜合判斷,當患者的出血量達到或超過1 000 mL,且持續(xù)出血,并伴有生命體征異常(心動過速和低血壓)時,應(yīng)迅速啟動輸血治療。凝血功能障礙一旦發(fā)生很難糾正。因此,當需要大量輸血(24 h 內(nèi)輸注紅細胞≥10 個單位或1 h 內(nèi)輸注紅細胞達4 單位,且仍需繼續(xù)輸血或輸血量已達全身血容量),需緊急發(fā)放血液制品時,可將紅細胞、血漿、血小板以預(yù)定比例打包發(fā)放,以預(yù)防稀釋性凝血障礙的發(fā)生。建議控制紅細胞和血漿的比例在1∶1 到2∶1 之間,每輸入6~8 個單位的紅細胞應(yīng)輸入1 個單位單采血小板[12]。另應(yīng)連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者的出血情況、生命體征及實驗室檢查結(jié)果,以評估最佳干預(yù)措施和治療的積極程度。產(chǎn)科出血中患者的纖維蛋白原消耗迅速,故應(yīng)監(jiān)測患者的纖維蛋白原水平,必要時可及時輸注冷沉淀和纖維蛋白原。

    (2)注意監(jiān)測體溫:低體溫會影響凝血因子功能,人體體溫低于34 ℃時,每下降1 ℃,凝血因子功能下降10%,因此需嚴密監(jiān)測患者體溫。應(yīng)對圍術(shù)期患者進行體溫管理,尤其是對產(chǎn)后出血高危的患者。術(shù)前、術(shù)中評估患者低體溫風險,維持環(huán)境溫度不低于23 ℃,盡量減少手術(shù)野的暴露;術(shù)后在觀察室和病房內(nèi)再次評估患者低體溫風險,監(jiān)測體溫,必要時給予暖風機、暖被機、加溫輸液等,主動保持體溫至36 ℃以上。

    (3)補液管理:在糾正低血容量休克和DIC 時,對產(chǎn)后出血患者的補液進行管理很重要。禁忌盲目過多補液,可監(jiān)測中心靜脈壓和尿量指導(dǎo)補液速度和補液量,以預(yù)防成人呼吸窘迫綜合征、肺水腫等;監(jiān)測血清乳酸、堿缺失、PH 值,在充分輸注晶體液、輸血的基礎(chǔ)上,必要時輸注適量碳酸氫鈉。液體復(fù)蘇的目標為患者血壓正常、心率下降、尿量恢復(fù)、四肢溫暖,而動脈血氣分析監(jiān)測乳酸正常化是復(fù)蘇的終點。

    總之,隨著產(chǎn)后出血高危人群的變化,產(chǎn)后大出血的病因也相應(yīng)變遷。防治產(chǎn)后大出血以及其造成的孕產(chǎn)婦死亡,關(guān)鍵在于以下幾點。①對產(chǎn)后出血高?;颊哌M行早期識別和預(yù)防;②建立產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案,能對產(chǎn)后出血作出快速反應(yīng);③綜合評估正確判斷出血量;④多措并舉、多學(xué)科團隊協(xié)同救治產(chǎn)后出血、低血量休克和DIC。

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