高危兒早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)及干預(yù)策略的研究進(jìn)展

張怡文，郭津

早期干預(yù)是一種有組織有目的的豐富環(huán)境刺激的教育活動，是根據(jù)嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，促進(jìn)高危兒的潛能發(fā)揮，預(yù)防其發(fā)展為腦損傷后遺癥(如智力低下、腦癱、視聽障礙和行為問題等)，使其發(fā)育盡可能趕上正常兒童[1]。兒童腦科學(xué)的研究表明，早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)是根據(jù)大腦發(fā)育關(guān)鍵期的神經(jīng)生理變化而形成的[2]。早期干預(yù)是利用大腦發(fā)育早期的代償功能，針對高危兒等采取一系列刺激和訓(xùn)練活動來充分挖掘大腦的潛力，減少高危因素帶來的不利后果，使存活的高危兒在體格生長、精神發(fā)育、智能發(fā)展得到改善并趕上正常兒童[3-4]。

1 早期干預(yù)的對象——高危兒

高危兒指在孕期或分娩過程中存在危險因素、出生后需要觀察和監(jiān)護(hù)的新生兒，這些危險因素包括妊娠并發(fā)癥、出生窒息、低出生體重、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩以及新生兒疾病，如顱內(nèi)出血、病理性黃疸、缺氧缺血性腦病等[5]。

在高危兒的預(yù)后中，腦癱(cerebral palsy, CP)是極為常見的，它是一種常見的小兒神經(jīng)疾病，在高收入國家的流行率約為2‰[6-7]，并且在低收入國家流行率則可能更高[8]。CP發(fā)生于早期發(fā)育階段，例如產(chǎn)前或者產(chǎn)后相對早期階段，最可能發(fā)生于糾正年齡后的產(chǎn)后6個月內(nèi)[9]。最初，人們認(rèn)為“受損傷的年齡越小，結(jié)果越好”，這被稱為 Kennard理論，但逐漸證明這并不總是正確的[10]。很多因素決定了發(fā)育中的大腦損傷的結(jié)果：比如損傷時的年齡、部位、面積、單側(cè)或雙側(cè)、性別、損傷前或損傷后是否暴露在化學(xué)物質(zhì)中以及環(huán)境誘發(fā)經(jīng)歷[11]。

以下可以作為兒童對于長期健康問題有著較高風(fēng)險的評估依據(jù)，尤其是神經(jīng)感覺障礙：①早產(chǎn)。②低出生體重。③新生兒腦病(包括癲癇發(fā)作)。④接受過正壓通氣的嬰兒，吸氧> 24h。⑤先天的大腦或心臟畸形，基因代謝綜合癥或先天代謝異常影響神經(jīng)發(fā)育的結(jié)果。⑥新生兒聽力篩查異常。⑦新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-腦膜炎或腦炎。⑧需要做大手術(shù)的嬰兒(例如：大腦、心臟、胸或腹部)。⑨高膽紅素血癥(膽紅素>400 mmol/L)或存在膽紅素腦病的臨床證據(jù)。⑩神經(jīng)行為異常。新生兒期環(huán)境因素：高的社會風(fēng)險(如家庭暴力、虐待兒童、嚴(yán)重貧困或無家可歸)、父母濫用藥物、家族中雙方有精神病史、家族中有發(fā)育障礙[12]病史。

2 早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)

一般來說，早產(chǎn)嬰兒、患有新生兒腦病的嬰兒具有很高的發(fā)育障礙風(fēng)險，應(yīng)盡早接受干預(yù)[13]。因為，產(chǎn)前、圍產(chǎn)期和新生兒期發(fā)生在高危兒身上的一些問題可能會影響嬰兒大腦的發(fā)育，即可能導(dǎo)致大腦的損傷，例如腦室周圍白質(zhì)軟化或皮質(zhì)性梗塞，或者由于疼痛和壓力引起的需要的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理[14-15]。另外，早期生活的不良經(jīng)歷能夠?qū)雰旱拇竽X產(chǎn)生負(fù)面影響，但是在早期階段進(jìn)行干預(yù)具有最大抵消負(fù)面后遺癥的潛力，因為年輕的大腦具有高可塑性[16]。

2.1 早期大腦的自身發(fā)育 人類大腦的發(fā)展是一個錯綜復(fù)雜和長期的過程。在妊娠早期神經(jīng)元即開始增殖，皮質(zhì)開始發(fā)育[17]。在出生后相對早的一段時期，神經(jīng)元在遷移過程中開始分化。神經(jīng)元分化包括樹突和軸突的形成，神經(jīng)遞質(zhì)和突觸的產(chǎn)生，以及細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)機(jī)制和復(fù)雜神經(jīng)細(xì)胞的聯(lián)系。分化過程和皮層組織在其中發(fā)揮重要作用[18]。除神經(jīng)細(xì)胞外，還產(chǎn)生膠質(zhì)細(xì)胞。膠質(zhì)細(xì)胞的產(chǎn)生過程包括少突膠質(zhì)細(xì)胞的產(chǎn)生和參與軸突髓鞘形成。根據(jù)動物研究結(jié)果，可以推測在出生后早期皮質(zhì)脊髓束處于精煉過程，并與脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的功能聯(lián)系在一起，在此發(fā)展過程中會構(gòu)成一個敏感時期，干預(yù)措施尤其有效。在這種情況下，1歲前可能被認(rèn)為是運(yùn)動發(fā)展的最佳時期[19]。

2.2 功能訓(xùn)練的代償 腦損傷是一種彌散性損傷，損傷主要發(fā)生在海馬、腦皮層、紋狀體、基底節(jié)和丘腦，它是有多種生物化學(xué)鏈反應(yīng)的綜合效應(yīng)[20]。海馬體和皮質(zhì)區(qū)對于大腦是很重要的，與學(xué)習(xí)密切相關(guān)，有記憶和感覺器官的功能。早期干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練能在腦損傷后促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的增殖和髓鞘的再生，使大腦的代償能力在可塑性方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用，以增加神經(jīng)元之間的信息傳遞[21-22]。大量的研究證明幼崽出生后早期豐富的環(huán)境刺激會使運(yùn)動皮層中樹突分支增加、視覺皮質(zhì)增多，可以改善大腦組織的血液循環(huán)，改變和促進(jìn)大腦的新陳代謝，并且能夠?qū)Υ竽X受損的大鼠幼崽的各種能力進(jìn)行改善，比如易怒、學(xué)習(xí)能力、平衡協(xié)調(diào)能力以及記憶和運(yùn)動功能[23]。早期干預(yù)研究表明，一般來說，針對運(yùn)動發(fā)育的干預(yù)措施帶來的積極效果很小，并且在嬰兒后期很難有明顯的效果[24]。

3 早期干預(yù)的應(yīng)用對象

早期干預(yù)涉及在各種高危因素條件下出生的兒童，因此對這些兒童做出正確的篩選是必要的，從而做出針對性訓(xùn)練計劃。①反射異常：神經(jīng)系統(tǒng)問題在高危兒童中很普遍，尤其在腦癱中更為普遍，通常是1歲以后，有異常的神經(jīng)反射，伴隨著異常的運(yùn)動發(fā)展。②運(yùn)動發(fā)育遲緩：很多高危兒嬰兒時期存在運(yùn)動發(fā)育遲緩。監(jiān)測運(yùn)動里程碑是很重要的，有些初始運(yùn)動延遲的兒童將會趕上來，另一些則會有進(jìn)行性的運(yùn)動功能障礙或不協(xié)調(diào)，有些可能會被診斷出來發(fā)展協(xié)調(diào)障礙[21]。③認(rèn)知落后：孩子們認(rèn)知發(fā)展的速度和程度有很大的不同。④語言發(fā)育遲緩：不能理解或不能表達(dá)，通常兒童理解比表達(dá)發(fā)展要快。⑤行為異常：一些高危兒從出生起表現(xiàn)出行為問題，早產(chǎn)兒出生后這種問題更多。在1到2歲的時候，一些嬰兒可能會表現(xiàn)出社會活動退縮和語言發(fā)育遲緩，這可能是孤獨(dú)癥譜系障礙早期的跡象。⑥感覺異常：常見的有感覺過敏或感覺遲鈍，從而造成各種感覺輸入異常。⑦社會技能缺失：在嬰幼兒時期，嬰兒不能學(xué)習(xí)如何進(jìn)行互動，比如通過微笑，眼神交流和發(fā)聲進(jìn)行溝通。⑧日常功能參與受限：在1到2歲的時候，不能承擔(dān)更多照顧自己的責(zé)任，比如吃、穿衣、活動參與和情緒調(diào)節(jié)。

4 早期干預(yù)的策略及方法

4.1 傳統(tǒng)干預(yù)方法 早期干預(yù)的策略應(yīng)根據(jù)小兒不同的年齡，遵從其正常的神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，采取個體化原則，根據(jù)評定結(jié)果針對性地進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)，利用神經(jīng)促通技術(shù)，抑制異常姿勢和反射，引導(dǎo)正常運(yùn)動模式。手法主要采用神經(jīng)生理學(xué)療法中的促通技術(shù)，比如Rood療法、Bobath療法、Brunnstrom療法、Vojta療法等手法。通過建立正確姿勢反射、調(diào)節(jié)肌張力及設(shè)計游戲活動，達(dá)到降低肌痙攣、增加協(xié)調(diào)性，使患兒獲得運(yùn)動能力的目的。干預(yù)內(nèi)容一般包括: 運(yùn)動、認(rèn)知、語言及社會交往4個方面[25]。

4.2 音樂療法 人和動物實驗研究表明，早期聽覺訓(xùn)練可以影響大腦發(fā)育[26]。這在早產(chǎn)兒中特別重要，因為聽覺區(qū)域的可塑性，以及皮層的發(fā)育嚴(yán)重依賴于聽覺訓(xùn)練的質(zhì)量。Angelucci等[27]表明，讓年輕的成年大鼠接觸音樂可以刺激神經(jīng)元發(fā)育和增加在海馬、下丘腦和皮層區(qū)域中的神經(jīng)生長因子水平。因此，可以推測，積極的聽覺訓(xùn)練可能促進(jìn)高危兒早期大腦的成熟，并且有助于隨后的神經(jīng)發(fā)育[28]。在音樂科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的層面進(jìn)行的研究已經(jīng)表明音樂能促進(jìn)人類神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)展，包括調(diào)節(jié)突觸可塑性、神經(jīng)元學(xué)習(xí)和神經(jīng)元再調(diào)節(jié)。例如，音樂可以改變大腦核心結(jié)構(gòu)的發(fā)育，包括情緒、感覺運(yùn)動和認(rèn)知的發(fā)育。因此，個體化音樂治療的方法能夠激活各個大腦區(qū)域，包括情緒、感覺運(yùn)動和認(rèn)知處理，例如感知行為調(diào)節(jié)在運(yùn)動前區(qū)，情緒調(diào)節(jié)在邊緣系統(tǒng)，有意識的社會認(rèn)知過程在額葉和顳區(qū)[29]。

4.3 父母參與的早期干預(yù) 早期干預(yù)經(jīng)常將目標(biāo)對準(zhǔn)孩子的生存環(huán)境，也包括其父母的周圍環(huán)境，并且一個積極的周圍環(huán)境能夠改善孩子的發(fā)育結(jié)果。以家庭為基礎(chǔ)的，父母參與的早期干預(yù)模型是一種積極的干預(yù)模型。治療師在家訪時將好玩并起治療作用的學(xué)習(xí)活動和模式教給父母們。這些內(nèi)容包括：①認(rèn)知和精細(xì)運(yùn)動；②社會交往；③粗大運(yùn)動；④語言技巧。每種活動目標(biāo)能夠提供一種合適發(fā)育的技巧。父母參與活動，治療師給出一些指導(dǎo)性意見，并且鼓勵父母將這些活動應(yīng)用到日常生活中，并進(jìn)行下次指導(dǎo)。治療師在隨后的家訪中也會教授父母一些新的活動以加強(qiáng)孩子的發(fā)展能力[30]。父母交易程序 (Mother-Infant Transaction Program, MITP)是根據(jù)母嬰交易計劃修改后得到的版本，是新生兒行為評估量表更深遠(yuǎn)的發(fā)展。MITP被設(shè)計為階梯式的父母的指導(dǎo)教程，并且給父母提供復(fù)雜程度逐漸增加的知識。每個家庭在出院前的最后一周內(nèi)接受8h的指導(dǎo)，并且在出院后的第1、2、4、12周進(jìn)行家庭回訪。MITP目的在于加強(qiáng)父母對孩子表達(dá)的理解，促進(jìn)父母與孩子間敏感的、積極的和實際的交流[31]。

4.4 早期丹佛模型(The Early Start Denver Model, ESDM) ESDM是通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)能力和一定的可塑性來闡述早期干預(yù)特征和機(jī)制之間的關(guān)系。其主要特征是：①早期著手強(qiáng)化干預(yù)，利用不成熟大腦的可塑性；②在積極強(qiáng)調(diào)社會參與的推動下，使用解決核心問題的治療策略；③通過有主題的、多感官的、多領(lǐng)域的教學(xué)方法促進(jìn)復(fù)雜的神經(jīng)信號傳遞和連接。通過發(fā)現(xiàn)不成熟的大腦對早期訓(xùn)練有可塑性反應(yīng)，尤其是在早期干預(yù)和刺激后，證明了早期干預(yù)在高危兒預(yù)后中的重要性[32]，ESDM以游戲為主，涉及很多方面的發(fā)展，所有的干預(yù)都是由臨床醫(yī)學(xué)家提供的在ESDM培訓(xùn)經(jīng)過認(rèn)證的培訓(xùn)師。每個孩子都有一個包含一定范圍的個體化治療計劃，并且目標(biāo)的達(dá)成取決于孩子的功能水平。這些目標(biāo)是從ESDM課程中獲得的，其中包括接受交流、表達(dá)交流、社交技巧、共同關(guān)注行為、精細(xì)運(yùn)動、粗大運(yùn)動、模仿、認(rèn)知、玩耍技能、行為和個人獨(dú)立(吃、穿衣、修飾、家務(wù)等)[33]。

5 早期干預(yù)的效果

多個實驗研究表明早期干預(yù)能夠改善患兒的運(yùn)動、語言、行為等功能。劉維民等[34]以857例早產(chǎn)兒為研究對象，對其中452例患兒進(jìn)行早期干預(yù)，制定干預(yù)計劃，包括運(yùn)動、認(rèn)知、語言、情感、交往能力等，直至隨訪到2歲，結(jié)果顯示對照組腦癱發(fā)生率高于干預(yù)組2.79倍，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。Inger等[35]選擇72人進(jìn)行早期干預(yù)，根據(jù)QoL獨(dú)立調(diào)查問卷評估，結(jié)果早期干預(yù)組較對照組運(yùn)動功能好，平均來說，這組孩子的評估結(jié)果都說明了較好的效果。在其他方面，干預(yù)組和對照組處于相似的水平，干預(yù)組父母較對照組有更好的情緒及對學(xué)校有更高的滿意度。早期干預(yù)組在情緒幸福感和與朋友關(guān)系等維度上顯著優(yōu)于對照組。證明了早期干預(yù)似乎產(chǎn)生了長期的積極影響，改善了早產(chǎn)兒對身體健康的感知和父母對處于童年中期兒童生活質(zhì)量的感知[35]。

通過對高危兒進(jìn)行早期干預(yù)，緩解了家人照顧這些兒童的壓力、焦慮和抑郁[36]。并且一些社會心理因素共同影響了母親與嬰兒互動時的敏感性和反應(yīng)能力，最終影響到兒童發(fā)展的結(jié)果。

6 結(jié)論

早期干預(yù)的時機(jī)和目標(biāo)需要利用發(fā)生在社會互動背景下的神經(jīng)可塑性，要以促進(jìn)大腦皮質(zhì)泛化為目標(biāo)，并促進(jìn)社會和語言信息的整合，從而促進(jìn)社會溝通和語言技能。在典型的發(fā)育中，學(xué)習(xí)和神經(jīng)可塑性貫穿于生活的每一天，環(huán)境的相互作用表現(xiàn)出來的是學(xué)習(xí)和促進(jìn)大腦發(fā)育的機(jī)會。例如，加強(qiáng)神經(jīng)可塑性和經(jīng)驗期待療法學(xué)習(xí)的提高不僅需要提供高強(qiáng)度的干預(yù)(大約1周25h)，并且還需要通過每天的訓(xùn)練和在家的日常生活指導(dǎo)實現(xiàn)的。

少數(shù)高危兒童有長期的醫(yī)學(xué)、發(fā)育和心理方面的不良后果，隨著年齡的增長，將會消耗大量的健康和教育服務(wù)。一旦發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行早期干預(yù)就可以防止不良結(jié)果和服務(wù)的有效整合。在對兒童的早期干預(yù)過程中，將家庭與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合將有助于有效地利用衛(wèi)生資源，并對兒童的神經(jīng)心理發(fā)展能起到最佳效果。家庭和專業(yè)人員共同的長期目標(biāo)是努力確保高風(fēng)險兒童能最大限度的發(fā)揮他們的潛力和作用。