青年卒中幕后黑手不好找？ASCOD病因表型來(lái)幫忙

Stroke ＆ Vascular Neurology（SVN）近期發(fā)表的文章“Phenot y pic A SCOD characterisations of ischaemic stroke in the young at an urban tertiary care centre”，由來(lái)自美國(guó)圣路易斯華盛頓大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科Angela Liu教授執(zhí)筆，聯(lián)合美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校、美國(guó)賓夕法尼亞州天普大學(xué)路易斯卡茨醫(yī)學(xué)院以及美國(guó)佛蒙特大學(xué)醫(yī)學(xué)院共同完成。

該回顧性研究的目的是用ASCOD病因分類(lèi)系統(tǒng)（ASCO分型的更新版）來(lái)描述城市年輕人群（≤50歲）缺血性卒中的各種病因，A-SC-O-D病因分型分為五大類(lèi)：大動(dòng)脈粥樣硬化（atherothrombosis）、小血管?。╯mall vessel disease，SVD）、心源性栓塞(cardiac causes)、其他（other uncommon causes）和動(dòng)脈夾層（dissection）。在每種病因類(lèi)別中，數(shù)值表示其與卒中的因果關(guān)系程度：1分，很可能是卒中的病因（likely）；2分，不確定是否為卒中的病因（uncertain）；3分，不可能是卒中的病因(unlikely)，但該疾病存在。分值的確定是基于血管影像學(xué)、腦組織影像學(xué)、心臟方面檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病史。0分表示病因上無(wú)此病，9分表示診斷檢查不全。例如：對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性病因，A1表示頸動(dòng)脈狹窄＞50%，A2表示頸動(dòng)脈狹窄30%～50%，A3表示動(dòng)脈粥樣硬化存在于任何血管域。每例卒中患者均進(jìn)行上述五類(lèi)病因的評(píng)分，如A1-S2-C0-O3-D9表示：大動(dòng)脈粥樣硬化（很可能病因）；小血管?。ú淮_定病因）；心源性栓塞（無(wú)此病因）；其他病因（不可能病因）；動(dòng)脈夾層（檢查不全）。

研究收集了來(lái)自城市三級(jí)醫(yī)療學(xué)術(shù)中心的患者數(shù)據(jù)。通過(guò)檢索“Get With the Guidelines”數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選年齡≤50歲的缺血性卒中患者。研究樣本包括共發(fā)生175次缺血性卒中的157例患者，其中16例患者為再發(fā)梗死。采用回顧性圖表法，根據(jù)ASCOD病因分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)每一例卒中患者進(jìn)行評(píng)分。采用多變量Logistic回歸分析，探討ASCOD各病因表型與危險(xiǎn)因素的關(guān)系。

1 ASCOD系統(tǒng)病因表型分布

本研究結(jié)果表明，對(duì)于可歸類(lèi)為1分或2分的可能的病因機(jī)制中，心源性栓塞最常見(jiàn)（25.7%），其次為SVD（22.3%）、動(dòng)脈粥樣硬化（21.1%），只有6.3%的患者可能的病因是“其他”，最少見(jiàn)的可能病因?yàn)閯?dòng)脈夾層（1.7%）。對(duì)于可歸類(lèi)為1分、2分或3分的一般表型，動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)（51.4%），其次為SVD（47.4%）、心源性栓塞（42.3%）及其他（35.4%），病因不明者為31.6%，動(dòng)脈夾層（2.3%）是最不常見(jiàn)的病因。

2 ASCOD病因表型與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

該研究發(fā)現(xiàn)了2項(xiàng)重要關(guān)聯(lián)：與年齡＜45歲的缺血性卒中患者相比，≥45的患者病因表型多為C1或S1。在該城市隊(duì)列中，性別、高血壓、糖尿病或吸煙無(wú)法預(yù)測(cè)A1、S1、C1或O1型卒中。此外，在危險(xiǎn)因素和可能的ASCOD病因表型（1分和2分）之間未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。

3 每種ASCOD病因表型的病例分布

在C1型患者中，有1例心內(nèi)膜炎、2例心房顫動(dòng)、1例心臟移植，其余的患者心室射血分?jǐn)?shù)＜35%；在C2型患者中，絕大多數(shù)為C2（6例），定義為“沒(méi)有明確的直接心臟來(lái)源，但存在多發(fā)性腦梗死、重復(fù)的雙側(cè)或兩個(gè)不同動(dòng)脈域和（或）有系統(tǒng)性栓子證據(jù)”；在O1型患者中，3例為煙霧病、2例患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1例患有轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌壓迫椎動(dòng)脈；在O3型患者中，10例抗磷脂抗體升高、15例同型半胱氨酸升高。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示12.6%的卒中患者存在異常高凝狀態(tài)。

4 ASCOD病因分型評(píng)價(jià)

本研究在城市年輕人群中采用了一項(xiàng)新的方法來(lái)描述卒中ASCOD表型，該方法針對(duì)每個(gè)病因分型都有致卒中因果程度評(píng)分。根據(jù)不同ASCOD病因分型不同分值組合方式，可產(chǎn)生多種不同的模式。對(duì)于可能的病因分型，最常見(jiàn)的病因分別為心源性栓塞、小血管病和大動(dòng)脈粥樣硬化。相反，對(duì)于一般表型，大動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)，其次是小血管病和心源性栓塞。動(dòng)脈粥樣硬化作為最常見(jiàn)的一般表型可能是由于A3的高百分比（46.3%），即在這個(gè)年輕的群體中，幾乎半數(shù)的卒中患者有至少最低程度的動(dòng)脈粥樣硬化。在一項(xiàng)隨訪(fǎng)3年的研究中發(fā)現(xiàn)，A3與A1血管性原因?qū)е碌男募」Ｋ缽?fù)發(fā)、非致死性心臟事件與血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)相似。這些結(jié)果表明，即使在沒(méi)有臨床癥狀的早期階段，也需要積極防治動(dòng)脈粥樣硬化。

作者尤其提到了大量的O3型（30.9%）患者，其中大多數(shù)是偶然發(fā)現(xiàn)的，如高同型半胱氨酸或抗磷脂抗體陽(yáng)性。這些發(fā)現(xiàn)可能是卒中引起的炎癥反應(yīng)，也可能只是偶然發(fā)現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查。正如ASCOD病因分型的創(chuàng)建者之一Wolf教授指出的，ASCOD病因分型的目的是最佳地描述發(fā)生缺血性卒中時(shí)患者的特征，并記錄當(dāng)時(shí)存在的所有異常結(jié)果。至于這些異常是卒中的病因、結(jié)果抑或是偶然，取決于評(píng)分者的判斷。

5 結(jié)論

該研究應(yīng)用卒中ASCOD病因表型系統(tǒng)來(lái)描述＜50歲缺血性卒中患者的病因及其因果關(guān)系程度。在城市人群隊(duì)列中，該研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了心源性栓塞是引起卒中的最常見(jiàn)可能病因機(jī)制，而動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的一般表型。總之，ASCOD評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，可應(yīng)用于卒中個(gè)體化二級(jí)預(yù)防，也可基于人群進(jìn)行分析以檢測(cè)危險(xiǎn)因素的分布模式。