提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的體會

楊瓊，趙海燕，宋紅松，樊東升，李小剛

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是目前醫(yī)學教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)師培養(yǎng)的重要階段[1-2]。自北京市2012年全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度以來，作為北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，北京大學第三醫(yī)院承擔了大量培訓工作，規(guī)范化培訓人員包括北京大學醫(yī)學部和北京市住院醫(yī)師、臨床型研究生和8年制醫(yī)學生，上述各種類型的學生在臨床培訓中實行并軌培養(yǎng)。另外，綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓專業(yè)基地還承擔來自內(nèi)科、精神科等多個相關(guān)科室規(guī)范化培訓人員的神經(jīng)病學內(nèi)容培訓。而神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)性較強，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學內(nèi)容較多，相關(guān)理論復雜抽象，臨床診治進展更新較快，學生易出現(xiàn)“神經(jīng)恐懼”，學習興趣減退[3]。本文對北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師培訓經(jīng)驗和體會進行總結(jié)，以期對綜合性教學醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)師培訓工作有所幫助。

1 明確規(guī)范化培訓人員來源及其輪轉(zhuǎn)目的

在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓人員除了來自神經(jīng)內(nèi)科，還有來自內(nèi)科、精神科、康復科、急診科、眼科、全科等多個科室的住院醫(yī)師及研究生，其來源不同，在神經(jīng)內(nèi)科的培訓時間、目的也不同[4]。表1列舉了來自神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科及精神科規(guī)范化培訓人員的比較。

表1 在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的各類規(guī)范化培訓人員的來源和規(guī)范化培訓情況比較

2 制定并實行完善培訓管理制度

規(guī)范的管理是提高醫(yī)療和教學質(zhì)量的需要。在科室教學主任領(lǐng)導下，設(shè)置教學秘書和培訓基地班主任，負責培訓工作的管理和實施，逐步建立和完善規(guī)范化培訓管理制度，對住院醫(yī)師的招生、培訓、考勤、出科考核等做出具體安排，規(guī)范管理。堅持把提升住院醫(yī)師臨床能力擺在培訓工作的核心位置，滲透于培訓全過程，不能只使用、不培養(yǎng)，導致學習知識有限[5-6]。

3 進行崗前培訓，熟悉工作流程和科室管理制度

新的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進科后需進行崗前培訓，包括介紹科室日常工作流程、管理制度，熟悉和建立聯(lián)系方式，建立主診組微信群，作為聯(lián)系和學習交流平臺。

4 進行專業(yè)培訓及考核，提高培訓質(zhì)量

4.1 神經(jīng)病學基礎(chǔ)知識和技能培訓 不同來源的培訓人員基礎(chǔ)和起點不同，特別是其他相關(guān)科室的培訓人員，基礎(chǔ)常常較薄弱。為了使培訓人員迅速掌握一定的神經(jīng)病學基礎(chǔ)知識、更好地開展臨床工作，同時確保和提高醫(yī)療質(zhì)量，在每次換班、新的輪轉(zhuǎn)人員入科后統(tǒng)一進行神經(jīng)病學基礎(chǔ)知識和技能培訓非常重要。培訓內(nèi)容包括病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)查體、定位定性診斷、神經(jīng)系統(tǒng)影像判讀、病歷書寫等，使培訓人員迅速熟悉基本知識和技能，更好地進入和開展工作。

4.2 理論教學 根據(jù)不同來源的規(guī)范化培訓人員的培訓要求和時間確定培訓計劃：神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓人員要接受神經(jīng)內(nèi)科理論的系統(tǒng)教學，同時兼顧國際最新進展及指南應(yīng)用等教學；其他科室規(guī)范化培訓人員主要接受腦血管病及與其專業(yè)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的教學。

4.3 臨床技能培訓 系統(tǒng)規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰椎穿刺、卒中量表、認知和焦慮抑郁量表的評估等是神經(jīng)內(nèi)科常用的臨床操作技術(shù)。如腰椎穿刺，按照“學、看、練、做”四個步驟，經(jīng)過學習、觀摩、練習，合格后方可在上級醫(yī)師指導下進行實際操作。應(yīng)根據(jù)操作規(guī)范授課；強調(diào)無菌操作和自我保護；強調(diào)人文關(guān)懷和良好的醫(yī)患溝通，以保障操作順利進行[7]。

4.4 考核 住院醫(yī)師培訓考核體系是質(zhì)量保證體系的重要組成部分[2]?？己税ㄈ粘？己耍ㄅR床職業(yè)素養(yǎng)、臨床實踐能力、培訓指標完成情況等）和出科考核（理論、英語和臨床技能等）。

5 多種培訓形式結(jié)合，提高培訓效率

5.1 病房臨床教學 規(guī)范的教學查房是提高學生臨床思維和實踐能力，提高臨床教師帶教能力的重要環(huán)節(jié)[8]。要求住院醫(yī)師對查房內(nèi)容和病例進行選擇、告知患者并獲得其同意和配合[9]。教學查房時，住院醫(yī)師匯報病例時提出診斷和診治方案，上級醫(yī)師分析病例時注意將理論知識與現(xiàn)實病例相結(jié)合。這種“病例為基礎(chǔ)，文獻為導讀”的教學方式，提高了學生發(fā)現(xiàn)問題、獨立思考、文獻查閱分析和解決臨床問題的綜合能力[10]。

5.2 小講課 結(jié)合實際病例、安排小講課，由規(guī)范化培訓人員及上級醫(yī)師分別準備，內(nèi)容多樣，可涵蓋疾病診治進展、指南解讀、臨床診斷思路分析等。其內(nèi)容有針對性，能夠拓寬學生的知識體系，培養(yǎng)其臨床思維能力。

此外，安排各專業(yè)人員對其專業(yè)與神經(jīng)科的交叉內(nèi)容開展小講課。如遇到焦慮、抑郁、軀體化癥狀的患者，可由精神科人員分析講解；如青年卒中，在尋找病因時可發(fā)現(xiàn)抗磷脂綜合征、PFO等內(nèi)科情況，可安排內(nèi)科醫(yī)師講解。小講課的教學形式可以培訓人員多學科診治能力，實現(xiàn)教學相長。

5.3 多模式病例討論會 疑難病例討論會選擇診治困難或有示教價值的典型病例。先由各位住院醫(yī)師輪流發(fā)言進行病例分析，再由各級醫(yī)師分別發(fā)言。會上，主持會議的教授進行提問，從淺到深，逐層詢問，啟發(fā)學生思考、逐步加深認識，由此提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。強調(diào)收集全面詳盡病史、準確體征，作為定位和定性診斷的最基本依據(jù)。如對2例青年卒中患者進行討論，通過詳細詢問病史，了解到1例患者在發(fā)病時正在爬向上鋪，另1例正在健身（抬舉杠鈴），二者均為做類似Valsava動作后出現(xiàn)卒中，故考慮PFO導致反常栓塞可能，后行發(fā)泡試驗得到驗證，從而明確卒中病因。

5.4 卒中組會 每周1次，對腦血管病領(lǐng)域進展進行專題小講座，并就靜脈溶栓病例、急性期血管內(nèi)治療病例等進行討論，提高規(guī)范化培訓人員對卒中規(guī)范化診治的認識。特別強調(diào)急性卒中綠色通道的培訓是實行卒中規(guī)范化診治的重要基礎(chǔ)[11]。

5.5 科室學術(shù)活動 每周固定半天，內(nèi)容多樣，比如：卒中英文文獻抄讀，了解卒中診治的臨床和科研進展；針對北京市神經(jīng)科臨床病理討論會的病例，進行病例討論，安排住院醫(yī)師去討論會發(fā)言，待病理結(jié)果公布后回科內(nèi)匯報。給年輕醫(yī)師提供了關(guān)于疑難少見病例的直觀的臨床診斷思路和震撼的學習機會。

5.6 利用網(wǎng)絡(luò)工具教學 微信可用于共享臨床最新進展和前沿知識，學習資源非常豐富，常常圖文并茂，且使用便捷，可實現(xiàn)碎片化時間的學習，易于討論交流，增加了學習的趣味性和互動性。

總之，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓這一重要時期，需要制定并實行規(guī)范化的培訓制度，根據(jù)規(guī)范化培訓人員的不同來源，因地制宜進行教學，采用多種教學方式并持續(xù)改進，以提高培訓質(zhì)量，實現(xiàn)培養(yǎng)高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標。