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    超聲測量視神經(jīng)鞘直徑輔助診斷自發(fā)性低顱壓1例個(gè)案報(bào)道

    2019-03-08 06:38:38柳莉楊宇王麗娟邢英琦
    中國卒中雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:顱壓視神經(jīng)腦膜

    柳莉,楊宇,王麗娟,邢英琦

    作者單位

    1130021 長春吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

    2長春市人民醫(yī)院

    1 病例介紹

    患者女性,38歲,因“頭痛、嘔吐伴發(fā)作性左上肢麻木10 d,加重4 d”入院?;颊呷朐?0 d前無明確誘因出現(xiàn)頭痛,表現(xiàn)為后枕部脹痛,伴嘔吐,呈非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物,發(fā)病后逐漸出現(xiàn)發(fā)作性左上肢麻木,每次持續(xù)數(shù)秒,自行緩解。入院前4 d頭痛及嘔吐癥狀加重,呈持續(xù)性脹痛,于2018年1月28日急診以“頭痛”收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

    既往史:否認(rèn)自身免疫性疾病、血液病、腫瘤、外傷及頭面部感染史。

    查體:血壓156/102 mm Hg,心率65次/分。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清楚,言語流利,顱神經(jīng)查體無陽性體征,四肢肌力5級,肌張力正常,腱反射對稱存在,無感覺障礙及共濟(jì)失調(diào),左側(cè)Chaddock征(+),右側(cè)Chaddock征(±),項(xiàng)強(qiáng)2橫指。

    輔助檢查:血液生化、血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查正常,D-二聚體227.00 μg/L(正常<200 μg/L),抗β2-糖蛋白I抗體100 RU/mL(正常0~20 RU/mL)。

    頭顱MRI+MRV(2018-01-27):示右側(cè)頂葉靜脈血管充盈缺損,右側(cè)上矢狀竇引流靜脈血栓可能(圖1)。

    頭顱CT(2018-01-28):雙側(cè)額頂部硬膜下積液,頂部顱骨內(nèi)板下血管密度增高(圖1)。

    入院診斷:

    腦靜脈血栓

    圖1 患者頭顱影像結(jié)果

    診療經(jīng)過:患者入院后考慮腦靜脈血栓及高顱壓,給予脫水、抗凝及對癥治療,頭痛仍不緩解。于1月30日行視神經(jīng)鞘超聲示:視神經(jīng)鞘寬度略低,考慮低顱壓(圖2)。遂行腰穿檢查測顱壓為50 mm H2O。腦脊液化驗(yàn):蛋白0.97 g/L(正常0.15~0.45 g/L),氯132.3 mmol/L(正常119~129 mmol/L),白細(xì)胞16×106/L(正常0~8×106/L)。2月3日行頭顱增強(qiáng)MRI,顯示雙側(cè)額、頂、顳、枕部硬腦膜增厚強(qiáng)化;雙側(cè)額、頂、顳部硬膜下積液;右側(cè)頂部靜脈血管內(nèi)充盈缺損(圖1)。追溯病史患者本次發(fā)病最初表現(xiàn)“體位性頭痛”,頭痛臥位緩解,站立后數(shù)分鐘內(nèi)加重,頭部MRI表現(xiàn)硬膜下積液及硬腦膜增厚強(qiáng)化,符合自發(fā)性低顱壓表現(xiàn),立即停用脫水藥物,囑患者絕對臥床,給予大劑量補(bǔ)液、改善循環(huán)及對癥治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn),治療10 d后癥狀完全消失,查體腦膜刺激征陰性,患者下床活動(dòng)后無頭痛,未行進(jìn)一步檢查辦理出院。最終診斷:低顱壓綜合征;腦靜脈血栓形成。

    2 討論

    圖2 低顱壓患者視神經(jīng)鞘變化示意圖和超聲特點(diǎn)

    自發(fā)性低顱壓綜合征(spontaneous intracranial hypotension,SIH)是指無明確原因的情況下患者腦脊液壓力低于60 mm H2O,以體位性頭痛為特征的一組臨床癥候群[1]。SIH體位性頭痛可能隨著疾病的發(fā)展而減輕甚至消失,部分患者頭痛性質(zhì)發(fā)生改變,這些特點(diǎn)使影像學(xué)檢查不典型的患者容易漏診、誤診。超聲測量視神經(jīng)鞘直徑越來越多應(yīng)用于高顱壓的評估,但超聲對于低顱壓患者的診斷價(jià)值研究較少,到目前為止僅限于個(gè)案報(bào)道及少數(shù)觀察性研究[2-3]。此病例初診考慮腦靜脈血栓所致的高顱壓,之后經(jīng)過超聲測量視神經(jīng)鞘發(fā)現(xiàn)并不符合高顱壓表現(xiàn),反而符合低顱壓表現(xiàn),經(jīng)腰穿后證實(shí)了低顱壓的診斷。

    低顱壓綜合征常見于腰椎穿刺、頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)等使腦脊液流出過多等情況,其中不明原因者稱為自發(fā)性低顱壓。德國神經(jīng)外科醫(yī)師Georges Schaltenbrand[4]最先于1938年描述該病。SIH比較罕見,病程幾周或幾個(gè)月不等,40歲為發(fā)病的高峰期,在西方國家發(fā)病率為2~5/10萬,其中男女比例為1∶2[5]。通常認(rèn)為SIH是由隱源性腦脊液漏引起的,多發(fā)生于神經(jīng)根處,脊髓造影可證實(shí)漏口的存在。2013年,國際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類委員會(huì)通過了修訂后的SIH性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](表1)。SIH的典型表現(xiàn)為直立性頭痛,指在站立15 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛或原有頭痛加重,癥狀在躺下15~30 min內(nèi)緩解。直立性頭痛常向枕部或枕骨下區(qū)域以及額部、顳部等區(qū)域放射,頭痛性質(zhì)多變。頭痛是由于腦脊液減少引起腦組織下垂,顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受牽拉或?qū)μ弁疵舾械娘B內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)代償性擴(kuò)張引起。除頭痛外其他癥狀還包括頸部僵硬(腦膜刺激征)、惡心、嘔吐、聽覺障礙、視覺異常。極少數(shù)病例可出現(xiàn)帕金森綜合征、癡呆、垂體功能減退、意識(shí)水平下降甚至昏迷[7]。

    表1 SIH性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)(國際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類委員會(huì)2013版)

    腦脊液壓力≤60 mm H2O通常是SIH的典型改變,但顱內(nèi)壓正常并不能排除腦脊液漏。由于擴(kuò)張的靜脈竇滲透性增高和腦脊液循環(huán)減少,腦脊液化驗(yàn)可以正常,也可以表現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蛋白升高,其中白細(xì)胞升高以淋巴細(xì)胞為主,被認(rèn)為是腦脊液漏的一種局部炎癥反應(yīng),而蛋白與紅細(xì)胞的升高與腦膜血管擴(kuò)張和腦膜撕裂有關(guān)[7]。

    視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時(shí)間腦向外突出形成視器過程中的一部分,故視神經(jīng)外面包繞著由腦膜延續(xù)而來的3層被膜,腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù),視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液是自由相通的。由于視神經(jīng)鞘具有可舒張性,顱內(nèi)壓和腦脊液壓力的變化會(huì)影響其容量和直徑(圖2)。研究者們認(rèn)為視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)與顱內(nèi)壓有明確的相關(guān)性,利用高頻線陣探頭測量球后3 mm處視神經(jīng)鞘直徑,可以動(dòng)態(tài)反映顱內(nèi)壓變化[8]。目前超聲對低顱壓患者的診斷價(jià)值研究較少,Jochen B?uerle等[2]通過對1例自發(fā)性低顱壓患者的視神經(jīng)鞘超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者超聲表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘塌陷,直徑縮小,硬膜外血貼治療后患者癥狀消失,視神經(jīng)鞘寬度也恢復(fù)正常,說明超聲測量視神經(jīng)鞘直徑可以反映低顱壓患者的顱內(nèi)壓情況。Jens Fichtner等[3]對39例SIH患者分別測量仰臥位和直立位視神經(jīng)鞘直徑,發(fā)現(xiàn)具有典型體位性頭痛的患者體位改變后視神經(jīng)鞘寬度下降更為顯著[伴有體位性頭痛組(0.53±0.34)mm;無體位性頭痛組(0.05±0.41)mm;對照組(0.01±0.38)mm]。

    該患者入院時(shí)臨床懷疑為顱壓增高,但超聲檢查視神經(jīng)鞘寬度3.1 mm(圖2),低于實(shí)驗(yàn)室參考值(3.4580±0.2767)mm,故超聲醫(yī)師否定了高顱壓的判斷,懷疑該患者存在低顱壓,并進(jìn)一步完善腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)低顱壓診斷[9]。通過本例患者的診斷,考慮視神經(jīng)鞘超聲對于低顱壓患者存在以下價(jià)值:①對臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變不典型的患者進(jìn)一步篩查及分層,篩選出需要行有創(chuàng)檢查的患者;②評估治療效果及判斷預(yù)后,避免反復(fù)腰椎穿刺導(dǎo)致腦脊液外漏加重低顱壓;③超聲測定視神經(jīng)鞘寬度是一種無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、簡便的顱內(nèi)壓評估手段,有利于對SIH病理生理機(jī)制的深入研究。

    頭部CT的優(yōu)勢是可以對患者進(jìn)行快速評估,發(fā)現(xiàn)SIH患者的硬膜下積液、血腫及腦室縮小,但大多數(shù)報(bào)道SIH患者的頭顱CT是正常的。MRI是目前公認(rèn)的診斷SIH首選的無創(chuàng)檢查方法,對SIH的診斷、療效評價(jià)和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值,但仍有20%~30%的SIH患者的顱腦MRI檢查是正常的[10]??偨Y(jié)SIH的MRI特點(diǎn)為:①硬膜下積液(subdural fluid collections);②硬腦膜強(qiáng)化(enhancement of pachymeninges);③靜脈結(jié)構(gòu)充盈(engorgement of venous structures);④垂體充血(pituitary hyperemia);⑤腦下垂(sagging of the brain)。各首字母相連構(gòu)成單詞“SEEPS”,即SIH在顱腦MRI上的五聯(lián)征。MRI還可以檢測到靜脈竇內(nèi)的血栓從而診斷腦靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)。該患者頭顱MRI可見硬腦膜彌漫性增強(qiáng)、腦下垂及硬膜下積液,符合SIH的影像學(xué)改變。CT可見右側(cè)頂葉條狀高信號(hào),核磁T2*序列顯示皮層靜脈呈管狀低信號(hào),MRV顯示右側(cè)頂葉皮層靜脈缺如,提示患者存在皮層靜脈血栓。

    CVT是由多種原因?qū)е碌哪X靜脈回流受阻的一組特殊腦血管病,其發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)多樣。常見的病因包括血液高凝狀態(tài)、妊娠、感染、口服避孕藥、藥物濫用、頭部外傷等,SIH致腦靜脈血栓形成在臨床上比較少見,約占全部SIH患者的2%[11]。SIH引起CVT的機(jī)制可能為顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張導(dǎo)致血流速度減慢,血流瘀滯;腦組織下移使腦靜脈及靜脈竇的血管壁受到機(jī)械性牽拉,破壞原有管壁結(jié)構(gòu);顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)重吸收腦脊液減少,進(jìn)一步使靜脈系統(tǒng)血液黏滯度增高[12]。Wouter I.Schievink等[11]報(bào)道20例SIH患者并發(fā)CVT,其中8例(40%)喪失直立性頭痛的特點(diǎn)而變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛,部分患者出現(xiàn)新的癥狀和體征,如癇性發(fā)作、視盤水腫、偏癱、偏盲等表現(xiàn),提示在SIH病程過程中出現(xiàn)新的癥狀和體征,有并發(fā)CVT的可能。本例患者最初發(fā)病具有典型體位性頭痛的特點(diǎn),逐漸出現(xiàn)發(fā)作性左上肢麻木,提示SIH發(fā)生在前,是CVT的誘發(fā)因素?;颊呱瘷z查顯示抗β2-糖蛋白I抗體高于正常,該抗體已被證實(shí)是抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome,APS)相關(guān)性血栓和習(xí)慣性流產(chǎn)的致病因素,考慮抗β2-糖蛋白I抗體增高作為靜脈血栓的易患因素也促進(jìn)了顱內(nèi)靜脈血栓形成。

    總結(jié)該病例診療過程的經(jīng)驗(yàn):①SIH體位性頭痛的特征可能隨著疾病的發(fā)展而改變或被其他癥狀掩蓋,臨床更應(yīng)關(guān)注患者發(fā)病時(shí)的頭痛特點(diǎn)。②超聲檢查具有簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn),超聲測量視神經(jīng)鞘直徑可以作為一項(xiàng)新的檢查方法,對臨床癥狀和影像學(xué)改變不典型的低顱壓患者進(jìn)行初步篩查,同時(shí)還可以作為評估臨床治療效果和隨訪的工具。③SIH是引起CVT的少見病因,應(yīng)引起臨床重視,當(dāng)SIH患者頭痛性質(zhì)改變或出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征時(shí),尤其要警惕并發(fā)CVT的可能。

    致謝:本文圖2中的視神經(jīng)解剖示意圖由吉林大學(xué)第一醫(yī)院包立陽繪制,在此表示感謝!

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