老年慢性心力衰竭合并衰弱的研究進(jìn)展

崔怡寧，孫穎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心心血管內(nèi)科，北京 100050)

心力衰竭(heart failure,HF)是指心臟泵血不能滿足機(jī)體代謝需要或只有在增加心室內(nèi)壓時(shí)心臟泵血才能滿足機(jī)體需要的一種病理生理過程，主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。研究顯示HF在人群中的發(fā)病率為3%，而在老年人群中的發(fā)病率為10%～20%[1]；目前HF已成為流行病學(xué)和臨床上一個(gè)日益嚴(yán)重的問題。HF患者數(shù)量也在逐漸增加，其中，人均壽命的延長及急性冠脈綜合征患者存活率的增加是很重要的因素。雖然目前有許多HF的藥物治療方案及植入式設(shè)備，但是HF患者仍具有較高的住院率、 再住院率及死亡率[2]。HF患者大部分是65歲以上的老年人，并且他們通常合并衰弱或其他疾病及綜合征。衰弱是當(dāng)今老年醫(yī)學(xué)界主要研究的問題之一，是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),對多種老年疾病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。本文就老年慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者合并衰弱的發(fā)病情況、機(jī)制及評估的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 衰弱的定義

2004年美國老年學(xué)會將衰弱定義為老年人因生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、 抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)；涉及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌、代謝及免疫等多系統(tǒng)的病理生理改變，增加了老年人跌倒、認(rèn)知功能減退、失能及死亡等負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)[3]。雖然衰弱已成為研究熱點(diǎn)，然而至今仍沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的完整定義，但“老年人生理儲備下降及抗應(yīng)激能力減退，外界較小刺激即可引起臨床事件的發(fā)生”成為目前國內(nèi)外普遍認(rèn)同的衰弱核心[3]。

2 流行病學(xué)

在北美及歐洲國家，25%～50%的85歲以上老年人合并有衰弱[4]。一項(xiàng)關(guān)于健康、老齡化及退休的調(diào)查(SHARE)顯示，65歲以上老年人衰弱的發(fā)生率在歐洲為17%，但歐洲各國衰弱的流行病學(xué)存在差異，南歐衰弱的發(fā)病率較北歐國家高，其中西班牙27.3%，意大利23%，法國15%，瑞典14.7%[5]。國內(nèi)關(guān)于衰弱流行病學(xué)的研究相對較少，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，納入人群的異質(zhì)性較大，衰弱的患病率為4.9%～83.4%[6]。中國臺灣的一項(xiàng)研究表明，在65～79 歲的社區(qū)老年人中衰弱的發(fā)病率在11.0%～14.9%[7]。國內(nèi)外的多項(xiàng)研究表明，衰弱的易患人群為高齡、女性、慢病、心力衰竭、抑郁、處方藥>8種、獨(dú)居、低收入以及低教育老年人群，且住院患者衰弱的發(fā)病率遠(yuǎn)高于社區(qū)人群[8]。

衰弱在心血管疾病患者中發(fā)病率較高。研究顯示10%～60%的心血管疾病患者合并衰弱，其中在CHF的人群中發(fā)病率為15%～74%[9]，由于CHF及衰弱的發(fā)病率均隨著年齡增加而升高，所以老年CHF患者衰弱的發(fā)病率更高。一項(xiàng)前瞻性研究入選了448例社區(qū)HF患者,年齡(73±13)歲，采用衰弱表型進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示74%的HF患者存在不同程度的衰弱[10]。Gastelurrutia等[11]對門診年齡(66.7±12.4)歲的1 314例CHF患者采用Barthel指數(shù)、老年抑郁量表等工具進(jìn)行衰弱的篩查，檢出581例存在衰弱(44.2%)。Jha等[12]通過檢索Medline等數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)出衰弱在老年CHF患者中患病率為18%～54%。一系列該領(lǐng)域研究表明，除了“增齡”，“女性”亦與CHF患者衰弱發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加有顯著的相關(guān)性。

綜上，老年CHF患者衰弱的發(fā)病率較高，目前對衰弱的研究因所采用的測量工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)、選取的人群以及疾病所處的階段不同，得到的衰弱發(fā)病率也不一致。

3 衰弱對CHF患者的影響

衰弱與CHF的發(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后有關(guān)。首先，衰弱患者可能對心肌缺血、心臟的壓力和容量負(fù)荷超載及心律失常等這些因素的應(yīng)激能力減退，使衰弱患者CHF的發(fā)病率及再住院率升高[13]。流行病學(xué)研究顯示衰弱可使CHF的發(fā)病率增加7倍以上[13]，并且使CHF患者急診就診風(fēng)險(xiǎn)增加92%，住院風(fēng)險(xiǎn)增加65%[14]。最新研究顯示衰弱程度越高和(或)Tiburg衰弱指數(shù)(Tiburg frailty index,TFI)的社會內(nèi)容方面得分越高，則再住院的風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。其次，CHF患者由于運(yùn)動能力及骨骼肌功能的降低可直接導(dǎo)致衰弱，并且由于大腦灌注的減少，CHF患者更易發(fā)生跌倒及認(rèn)知功能損害，進(jìn)而加速機(jī)體的衰弱及失能，所以衰弱是老年CHF患者獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[16]，其影響CHF患者的預(yù)后，使死亡率增加。研究顯示，合并衰弱較非衰弱的CHF患者一年死亡率增加(17%vs5%)，且10年生存率明顯降低(6%vs31%)[17]。最后，合并衰弱的CHF患者常并存多種疾病以及存在多重用藥的情況，這使診療過程更加復(fù)雜，從而使病程延長，患者生活質(zhì)量下降并使社會負(fù)擔(dān)及醫(yī)療資源的消耗增加[18]。

4 CHF合并衰弱的發(fā)病機(jī)制

CHF通常合并衰弱發(fā)生，可能是由于這兩種疾病存在共同的病理生理機(jī)制。目前普遍認(rèn)為一種持續(xù)性、系統(tǒng)性的慢性炎癥反應(yīng)是兩者發(fā)病的共同病理生理基礎(chǔ)。研究顯示，衰弱與循環(huán)中腫瘤壞死因子α、白介素6、干擾素γ及C-反應(yīng)蛋白水平的升高相關(guān)，而這些炎癥標(biāo)志物在CHF患者體內(nèi)亦具有較高的水平[19]；其中線粒體自噬異常、心肌及骨骼肌細(xì)胞線粒體損傷被認(rèn)為可能是產(chǎn)生這種慢性炎癥反應(yīng)的主要原因[20]。其次，免疫細(xì)胞及免疫因子通過促進(jìn)動脈粥樣硬化及老化對血管壁產(chǎn)生不利的影響，進(jìn)而影響心臟功能，另一方面也加速了機(jī)體老化過程并對機(jī)體成分產(chǎn)生影響，進(jìn)而促進(jìn)了衰弱的發(fā)展[21]。另外，兩者不僅具有共同的發(fā)病機(jī)制，而且CHF能促進(jìn)衰弱的發(fā)生及發(fā)展。研究表明，即使在亞臨床階段，CHF也能夠通過產(chǎn)生多器官功能損害進(jìn)而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生；CHF的消耗性病程通過初始階段的反應(yīng)性神經(jīng)體液機(jī)制及自主神經(jīng)激活引起代謝反應(yīng)失衡，從而對機(jī)體產(chǎn)生長期的不利影響，促進(jìn)衰弱的發(fā)展[20]。最后，除了上調(diào)的炎性因子水平，異常的生長激素/胰島素樣生長因子-1代謝軸、皮質(zhì)醇水平以及胰島素抵抗均參與兩者的發(fā)病過程[20]。

目前普遍認(rèn)為CHF與衰弱具有共同的發(fā)病機(jī)制，但具體機(jī)制尚未研究清楚。慢性炎癥反應(yīng)引起的全身多系統(tǒng)功能紊亂是兩者的共同病理生理基礎(chǔ)，其次內(nèi)皮功能的損傷、自主功能障礙亦參與兩者的病理生理途徑[22]。

5 衰弱的篩查及評估工具

衰弱目標(biāo)人群的識別十分重要，對機(jī)體處于易損狀態(tài)的高齡老年人進(jìn)行衰弱的評估能夠預(yù)測跌倒發(fā)生、住院時(shí)間和次數(shù)、是否需要他人照顧以及死亡率。目前已經(jīng)存在20多種衰弱的測量工具，由于缺乏共識，工具的使用存在混淆，以致相關(guān)的研究數(shù)據(jù)存在差異。衰弱的測量工具分為篩查及評估工具，前者主要包括衰弱(FRAIL)問卷、臨床衰弱分級和Gérontople衰弱篩查工具,后者主要包括以準(zhǔn)則定義為基礎(chǔ)的衰弱身體表型、FRAIL量表，累積指數(shù)類包括衰弱指數(shù)(frailty index,FI)、臨床衰弱水平量表以及自我報(bào)告式問卷[23]。目前普遍推薦應(yīng)對所有70歲及以上、或最近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下出現(xiàn)體質(zhì)量下降(≥5%)的人群進(jìn)行衰弱的篩查和評估[24]。衰弱篩查工具簡單易行，能有效幫助內(nèi)科醫(yī)師快速識別衰弱或者衰弱前期的患者，對于可能衰弱的患者需要進(jìn)一步的評估；衰弱具有兩大基本模型，即表型模型和指數(shù)模型，目前所有的評估工具都是在這兩大模型上發(fā)展而來的[25]，其中Fried 衰弱表型和 Rockwood 的 FI 是目前臨床醫(yī)師和研究人員使用最廣泛的評估工具。

研究證明，在CHF患者中進(jìn)行衰弱的篩查和評估是對其進(jìn)行危險(xiǎn)分層的合適方法，并且衰弱可作為其不良預(yù)后的預(yù)測因子，包括再住院和死亡[26]。此外，通過對CHF患者進(jìn)行衰弱的篩查和評估可篩選出最適合接受先進(jìn)治療方案的患者，例如心臟移植及基于設(shè)備的治療方法[26]。最重要的是，通過對篩查出衰弱的患者進(jìn)行早期預(yù)防和臨床干預(yù)，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的進(jìn)展，從而在一定程度上改善其對患者預(yù)后的影響。但目前尚沒有一種衰弱評估工具能專門用于CHF人群，最常應(yīng)用的是Fried衰弱表型[17]、Fried衰弱指數(shù)及老年綜合評估；其他還包括Tiburg衰弱指數(shù)[27]、衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)的單方面內(nèi)容(特別是5 m步速和握力)、抑郁調(diào)查問卷和認(rèn)知功能評估[28]。但不管應(yīng)用何種衰弱評估工具，結(jié)果幾乎都表明衰弱能夠增加CHF患者死亡、住院治療及失能的風(fēng)險(xiǎn)[10]，

6 結(jié)論

國外研究表明，老年CHF患者合并衰弱的發(fā)病率高，且衰弱對CHF的發(fā)病及預(yù)后均產(chǎn)生影響，對于CHF患者合并衰弱的評估工具目前尚不統(tǒng)一。提高老年科醫(yī)師及心血管醫(yī)師對衰弱的認(rèn)識，研究開發(fā)適用于CHF患者的衰弱評估手段將有助于老年CHF患者合并衰弱的早期識別及干預(yù)。