超細(xì)鼻胃鏡在消化道狹窄性疾病中的臨床應(yīng)用

田 洋 吳華星

胃腸鏡檢查是消化道病變早診早治的主要手段，普遍應(yīng)用于臨床，由于常用標(biāo)準(zhǔn)胃鏡對口咽刺激較強烈，患者的耐受度及依從性較差，具有超細(xì)鏡身的鼻胃鏡(Ultrathin transnasal endoscopy，TNE)應(yīng)運而生，在1991年被首次報道。大量研究已證實鼻胃鏡對心血管系統(tǒng)的刺激更小，其舒適度與安全性更佳[1-2]，憑借其鏡身較細(xì)的優(yōu)勢，鼻胃鏡還能夠在消化道狹窄性病變的診斷與治療中發(fā)揮巨大優(yōu)勢，使得內(nèi)鏡檢查更充分、完整，有利于對病情更全面的判斷，解決臨床問題。本研究回顧性分析超細(xì)鼻胃鏡在胃腸道狹窄性疾病診療中的應(yīng)用，有利于在臨床中進一步推廣超細(xì)鼻胃鏡的使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2016年1月1日—2017年12月31日于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腔鏡科使用超細(xì)鼻胃鏡的患者進行回顧性分析，共計160例，年齡36～91歲，男性136例，女性24例，平均年齡分別為61.54±10.34歲和61.38±10.00歲，包含門診與住院患者，患者均一般狀態(tài)尚可，在清醒狀態(tài)下完成內(nèi)鏡下診療，無術(shù)后并發(fā)癥。病變狹窄類型主要為消化道癌癥、術(shù)后吻合口良性與復(fù)發(fā)性狹窄、外壓性狹窄及不明原因性狹窄等，所有患者均因標(biāo)準(zhǔn)胃腸鏡無法通過狹窄處而使用超細(xì)鼻胃鏡。電子內(nèi)鏡均為奧林巴斯生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)胃鏡的外徑≤9.8 mm，標(biāo)準(zhǔn)腸鏡的外徑≤12.9 mm，而鼻胃鏡的外徑≤5.8 mm(表1)。

表1 消化內(nèi)鏡的外直徑參數(shù)

1.2 回顧分析方法

在診斷性檢查中，對食管、胃、結(jié)直腸狹窄性病變病因進行分類，分析使用鼻胃鏡通過狹窄病變的通過率及狹窄病變下方病變檢出率?；仡櫩偨Y(jié)利用鼻胃鏡進行內(nèi)鏡下治療如營養(yǎng)管、腸梗阻導(dǎo)管等置管術(shù)、胃腸道支架置入術(shù)、狹窄擴張術(shù)及光動力治療中的應(yīng)用及內(nèi)鏡通過率。

2 結(jié)果

2.1 在診斷消化道狹窄性病變中的超細(xì)鼻胃鏡應(yīng)用

造成上消化道、下消化道(食管、胃十二指腸、結(jié)直腸)狹窄的病因主要為腫瘤、術(shù)后吻合口狹窄(良性狹窄/復(fù)發(fā))、外壓性狹窄及不明原因引起的狹窄。在102例單純內(nèi)鏡檢查中，共78例鏡身可通過消化道狹窄處，上下消化道狹窄病變的鼻胃鏡總通過率為76.47%。

2.1.1 診斷食管狹窄時超細(xì)鼻胃鏡的通過率 在單純診斷性檢查食管狹窄性病變中，超細(xì)鼻胃鏡的通過率在食管癌引起的狹窄中為81.58%，在食管術(shù)后吻合口良性狹窄和復(fù)發(fā)中的通過率分別為77.78%和100.00%，食管外壓性狹窄中的通過率為75.00%，不明原因性狹窄40.00%，總通過率為76.92%(表2)。

表2 在診斷性檢查食管狹窄病變中鼻胃鏡的通過率

2.1.2 診斷胃十二指腸狹窄時超細(xì)鼻胃鏡的通過率 利用超細(xì)鼻胃鏡診斷性檢查12例胃十二指腸狹窄性病變，其中鏡身通過胃癌狹窄處的概率為66.67%，通過胃術(shù)后良性狹窄吻合口的概率為50.0%，通過幽門不明原因性狹窄的概率為66.67%，通過十二指腸狹窄的概率為50.00%，總通過率為50.00%(表3)。

表3 在診斷性檢查胃十二指腸狹窄病變中鼻胃鏡的通過率

2.1.3 診斷結(jié)直腸狹窄時超細(xì)鼻胃鏡的通過率 對25例結(jié)直腸狹窄性病變的診斷性檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，在結(jié)直腸癌中57.14%鏡身可通過狹窄處，在15例術(shù)后吻合口瘢痕性狹窄中，鼻胃鏡可全部通過，1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者鏡身可通過，1例外壓性腸狹窄中鏡身可通過。超細(xì)鼻胃鏡的總通過率為88.00%(表4)。

表4 在診斷性檢查結(jié)直腸狹窄病變中鼻胃鏡的通過率

2.1.4 鼻胃鏡通過消化道狹窄病變后的新發(fā)病變檢出情況 31例食管癌患者中有2例發(fā)現(xiàn)胃體賁門癌，1例發(fā)現(xiàn)食管下段有癌性病灶；在14例食管術(shù)后吻合口狹窄患者中，利用超細(xì)鼻胃鏡發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)吻合口瘺。4例直腸癌和2例結(jié)腸術(shù)后吻合口狹窄者中，各有1例在狹窄遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)息肉，12例直腸術(shù)后吻合口狹窄者中，2例發(fā)現(xiàn)吻合口遠(yuǎn)端息肉，1例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端有潰瘍性結(jié)腸炎。在鏡身可通過食管、胃十二指腸、結(jié)直腸狹窄的病例中，利用超細(xì)鼻胃鏡對狹窄下方新病變的檢出率分別為8.89%(4/45)、0(0/6)、27.78%(5/18)(表5)。

表5 鏡身通過狹窄病變后的新病變檢出率

2.2 在治療消化道狹窄性病變中超細(xì)鼻胃鏡的應(yīng)用

在鼻胃鏡可通過狹窄病變的病例中，利用鼻胃鏡成功輔助完成46例消化道狹窄內(nèi)鏡下治療，成功率100%。在食管癌中，行16例支架置入/調(diào)整術(shù)，2例光動力治療；食管術(shù)后吻合口狹窄中，行5例支架置入術(shù)，2例吻合口狹窄擴張術(shù)，1例引流管置入術(shù)，1例光動力治療術(shù)；食管外壓性狹窄中，行1例支架置入術(shù)；食管不明原因性狹窄中，行1例擴張術(shù)。胃癌中，行7例支架置入術(shù)，1例腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)；胃術(shù)后吻合口狹窄中，行2例支架置入術(shù)，1例營養(yǎng)管置入術(shù)。結(jié)直腸癌中，行4例支架置入術(shù)，2例腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)(表6)。

由于病變狹窄嚴(yán)重，有12例超細(xì)鏡身也無法通過狹窄處，但通過置入導(dǎo)絲，結(jié)合造影與放射線使用，在鼻胃鏡輔助下均成功完成了支架置入術(shù)，包含5例食管癌、2例胃竇幽門癌、3例胃術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)及2例結(jié)腸癌。因此，在共58例內(nèi)鏡治療中，鼻胃鏡的通過率為79.31%，成功率為100%。

表6 利用鼻胃鏡行內(nèi)鏡下治療

3 討論

關(guān)于超細(xì)鼻胃鏡的早期研究多圍繞于其對患者惡性嘔吐、心血管不良事件、舒適性等的影響，在篩查食管胃底靜脈曲張時，研究證實超細(xì)鼻胃鏡有效，且患者耐受性較好，對于門脈高壓或肝硬化患者更為安全[3]。對21例需長期監(jiān)測Barrett食管的志愿者進行隨機鼻胃鏡及標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡檢查，雖然標(biāo)準(zhǔn)胃鏡的光學(xué)圖像質(zhì)量較好，但患者對鼻胃鏡的耐受性更強，60%患者更愿意選擇鼻胃鏡來完成長期監(jiān)測檢查。

然而由于操作技術(shù)難道大、成本高、適用范圍沒有標(biāo)準(zhǔn)胃腸鏡廣泛，致使其在臨床中未能廣泛應(yīng)用，尤其基層醫(yī)院較少引進，對鼻胃鏡的認(rèn)知仍非常有限。2016年Tanuma等[5]對149所診療機構(gòu)(日本本土98所、海外51所)中鼻胃鏡的使用率進行多中心調(diào)研，結(jié)果顯示在消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展更先進的日本，鼻胃鏡僅在9%的醫(yī)院和34%的診所中使用，而在海外醫(yī)療機構(gòu)(包含中國內(nèi)地、臺灣、香港及歐美國家等)中僅1%在胃腸道檢查中使用鼻胃鏡。由于鼻胃鏡普及應(yīng)用率較低，圍繞其在消化道疾病中拓展應(yīng)用的研究更為有限。我院于2016年引進鼻胃鏡，本研究通過對兩年內(nèi)鼻胃鏡的使用情況進行總結(jié)分析，填補完善了鼻胃鏡的使用經(jīng)驗，為鼻胃鏡的推廣提供支持依據(jù)。

當(dāng)胃腸道有嚴(yán)重狹窄性病變時，由于普通胃鏡鏡身直徑的限制，往往造成檢查無法完整順利的完成。我院在引進超細(xì)鼻胃鏡前，在部分狹窄性病變中使用支氣管鏡代替胃鏡[6]，但由于支氣管鏡本身缺乏注氣注水功能，需在活檢管道開口處外接吸氧管，使用便捷性較差，且支氣管鏡的鏡身比胃腸鏡短，有不能達到消化道遠(yuǎn)端的可能，影響檢查的完整性，具有局限性。超細(xì)鼻胃鏡的引進既能夠解決臨床問題又操作簡便，解決了消化道狹窄病變診療中的很多難題。

雖然鼻胃鏡的光學(xué)元件較小，但通過聯(lián)合使用窄帶成像技術(shù)(NBI)，其診斷良惡性病變的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性均較高[7]。在消化道癌癥中，通過使用超細(xì)鼻胃鏡可以更準(zhǔn)確的判斷病變范圍，相較于影像學(xué)檢查更直觀、準(zhǔn)確，可評估性更高，有利于指導(dǎo)臨床手術(shù)及光動力治療的范圍。同時鏡身越過狹窄處后有利于發(fā)現(xiàn)其他隱匿病變，在本研究中利用鼻胃鏡發(fā)現(xiàn)了雙原發(fā)癌、并發(fā)息肉及殘胃瘺，有利于臨床更全面的綜合評估病情，避免了漏診與術(shù)后短期新發(fā)癌的發(fā)生，使患者受益。

在本研究中46例內(nèi)鏡下治療均利用超細(xì)鼻胃鏡成功完成，利用內(nèi)鏡下置管術(shù)與支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下狹窄擴張術(shù)、光動力等治療技術(shù)有效治療與緩解了消化道的狹窄、梗阻癥狀，為姑息性治療與改善患者生存質(zhì)量貢獻了重要力量。目前多項研究已顯示鼻胃鏡可以應(yīng)用于內(nèi)鏡下治療，頭頸癌患者由于病變原因及放化療作用較易出現(xiàn)消化道狹窄及營養(yǎng)不良，對于普通胃鏡無法完成操作的患者，超細(xì)鼻胃鏡可通過食管狹窄處，成功輔助經(jīng)皮胃造瘺術(shù)[8-9]，還可以輔助提高內(nèi)鏡下食管狹窄擴張術(shù)的成功率[10]。有報道顯示在治療食管狹窄和術(shù)后吻合口瘺中，利用鼻胃鏡可以在直視下釋放金屬支架，無需透視[11]。小腸梗阻患者可通過置管術(shù)來進行胃腸減壓，研究發(fā)現(xiàn)29例使用超細(xì)鼻胃鏡者所需置管時間及成功率均高于使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡的對照組[12]。通過回顧分析鼻胃鏡在食管、胃及結(jié)直腸狹窄中內(nèi)鏡下治療的應(yīng)用情況，本研究較為全面的歸納總結(jié)了鼻胃鏡的使用范疇，揭示其廣泛的應(yīng)用前景。

綜上所述，超細(xì)鼻胃鏡不僅能夠有效減低對患者的刺激程度，還可以在消化道狹窄性病變中對胃腸道進行更全面、細(xì)致的檢查，配合相關(guān)器械還可進行內(nèi)鏡下活檢與治療，在內(nèi)鏡下診療領(lǐng)域發(fā)揮獨特優(yōu)勢，應(yīng)當(dāng)廣泛推廣應(yīng)用于各內(nèi)鏡治療中心。