距肛緣≤8 cm的T1期直腸癌患者經(jīng)肛門局部切除術(shù)的預(yù)后及影響因素分析

肖洪偉 陳 升 王艷良 蘇學(xué)良

全直腸系膜切除術(shù)(Total mesorectal excision，TME)目前已成為直腸癌切除術(shù)的經(jīng)典原則，遵循這一原則經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)在降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)患者生存期方面取得顯著效果[1]。但其術(shù)后并發(fā)癥日益引起臨床重視，尤其是低位直腸癌，術(shù)中可能損傷盆腔自主神經(jīng)和盆底肌群，影響術(shù)后胃腸功能和性功能的恢復(fù)[2]。近年來(lái)有學(xué)者提出，對(duì)于僅侵及黏膜下層的T1N0期低位直腸癌可采用局部切除術(shù)[3]，但目前有關(guān)兩種術(shù)式的效果尚有爭(zhēng)議[4]，本研究回顧性分析兩種術(shù)式的效果，并分析局部切除術(shù)預(yù)后的影響因素，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月—2014年3月儋州市人民醫(yī)院180例直腸癌患者臨床病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第7版TNM腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)術(shù)前MRI和手術(shù)病理證實(shí)為T1N0期直腸癌；(2)腫瘤下緣距肛緣距離≤8 cm；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前接受新輔助放化療治療者；(2)合并有嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎、其他原發(fā)性惡性腫瘤者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(經(jīng)肛門直腸癌局部切除術(shù)，90例)和對(duì)照組(經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)，90例)。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(Body mass index，BMI)、腫瘤直徑、分化程度、腫瘤距肛緣距離差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組基本資料比較

1.2 研究方法

收集并比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間。記錄術(shù)后3年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率，以術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為腫瘤進(jìn)展。根據(jù)預(yù)后不同將觀察組患者分為存活組(68例)和死亡組(22例)，采用多因素分析法分析性別、年齡、BMI、分化程度、腫瘤直徑、腫瘤至肛緣距離、切緣性質(zhì)、術(shù)后CEA和CA125、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后輔助治療等因素對(duì)局部切除術(shù)直腸癌患者預(yù)后的影響，探討直腸癌經(jīng)肛局部切除術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。以固有基層至腫瘤外緣距離<1 mm為環(huán)周切緣陽(yáng)性，對(duì)于環(huán)周切緣陽(yáng)性者術(shù)后給予三維適形放療和FOLFOX4化療各4個(gè)周期干預(yù)。直腸癌經(jīng)肛局部切除術(shù)方法：患者取截石位(腫瘤位于后壁)或折刀位(腫瘤位于前壁)，行骶管麻醉，擴(kuò)肛滿意后，松弛平滑肌，牽拉肛管，暴露腫瘤，在腫瘤外1 cm四周各縫合4針，以此作為標(biāo)記在腫瘤外1 cm處完整切除腫瘤及全層腸壁，然后進(jìn)行全層縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組共6例并發(fā)癥，其中3例肺部感染，2例尿路感染，1例吻合口滲血。對(duì)照組15例并發(fā)癥，其中5例肺部感染，2例切口感染，3例尿路感染，2例吻合口出血，2例排便困難，1例性功能障礙(表2)。

2.2 兩組預(yù)后比較

觀察組術(shù)后3年死亡22例，總生存68例，無(wú)進(jìn)展生存66例，對(duì)照組術(shù)后3年死亡17例，總生存73例，無(wú)進(jìn)展生存69例。兩組總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank檢驗(yàn)：χ2=0.896，0.358；P=0.344，0.550)(圖1)。

2.3 觀察組不同預(yù)后患者臨床資料比較

觀察組中死亡與存活患者年齡、腫瘤分化程度、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后輔助治療差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

圖1 兩組生存曲線比較Figure 1 The comparison of prognostic survival function between obsenation and control groupsNote：A.The survival time of two groups in 3 years after operation；B.The no progression survival time after 3 years of the two groups.

IndexSurvival group(n=68)Death group(n=22)χ2/tPSex0.2540.615Male36(73.47)13(26.53)Female32(78.05)9(21.95)Age(years)9.1200.003≥6519(57.58)14(42.42)<6549(85.96)8(14.04)BMI(kg/m2)4.1840.123<18.531(86.11)5(13.89)18.5～24.019(73.08)7(26.92)>24.018(64.29)10(35.71)Differentiation7.2850.026High differentiation44(86.27)7(13.73)Middle differentiation24(61.54)15(38.46)Tumor diameter(cm)1.91±0.782.01±0.850.5110.610Distance between tumor and anal border(cm)2.1660.141<531(68.89)14(31.11)≥537(82.22)8(17.78)Margin positive19.816<0.001Yes4(28.57)10(71.43)No64(84.21)12(15.79)The CA125 after operation(U/mL)120.14±32.56135.91±40.071.8640.066The CEA after operation(ng/mL)254.05±74.13280.34±82.351.4070.163Postoperative complications6.2050.013Yes2(33.33)4(66.67)No66(78.57)18(21.43)Postoperative adjuvant therapy6.3050.012Yes48(84.21)9(15.79)No20(60.61)13(39.39)

2.4 觀察組患者預(yù)后多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)賦值后納入Cox回歸分析模型，結(jié)果顯示年齡、分化程度及切緣性質(zhì)是影響腫瘤距肛緣≤8 cm的T1期直腸癌局部切除術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表4)。

表4 觀察組患者預(yù)后多因素分析結(jié)果

3 討論

經(jīng)肛門直腸癌局部切除術(shù)較經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)顯著減小了手術(shù)創(chuàng)傷，有助于降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，王錫山等[6-7]還認(rèn)為局部切除能減少體液丟失，減小手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，降低術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生，這對(duì)直腸癌患者術(shù)后早期恢復(fù)具有重要意義。另外，根治術(shù)中遵循TME原則，在游離系膜和腫瘤切除過(guò)程中可能損傷盆腔自主神經(jīng)和盆底肌肉，造成術(shù)后性功能障礙[8]。而局部切除可有效保留盆底肌肉和盆腔自主神經(jīng)，從而避免術(shù)后排便和性功能障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果也證實(shí)上述觀點(diǎn)。

但目前臨床對(duì)局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期預(yù)后仍未有定論，本研究顯示觀察組術(shù)后3年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示局部切除可獲得與根治術(shù)相似的腫瘤生存效益。筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)將直腸壁全層切透，這對(duì)提高腫瘤控制率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。目前臨床多主張術(shù)后配合輔助放化療以鞏固手術(shù)效果[9-10]，但本研究顯示術(shù)后輔助治療對(duì)改善患者預(yù)后并不具有獨(dú)立影響，這可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。另外，掌握直腸癌局切術(shù)適應(yīng)癥對(duì)保證較低的術(shù)后復(fù)發(fā)率至關(guān)重要，既往有文獻(xiàn)報(bào)道局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)前腫瘤細(xì)胞已浸潤(rùn)至引流的淋巴系統(tǒng)[11]，若腫瘤已侵及固有肌層，局部切除術(shù)難以達(dá)到腫瘤病灶根治效果，因而術(shù)前對(duì)腫瘤的準(zhǔn)確分期和浸潤(rùn)深度的判斷是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。美國(guó)NCCN指南認(rèn)為局部切除術(shù)適用于T1期，腫瘤距肛緣距離在8 cm以內(nèi)的中低位直腸癌[12]，本研究根據(jù)指南對(duì)腫瘤部位進(jìn)一步分組，結(jié)果顯示腫瘤距肛緣距離并不影響患者預(yù)后，這對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)具有一定指導(dǎo)意義。

本研究顯示患者年齡、腫瘤分化程度及切緣性質(zhì)是局部切除術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，高齡患者基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體免疫力和心理承受能力較差[13-14]，更易發(fā)生腫瘤侵襲和增殖，影響預(yù)后。腫瘤分化直接影響腫瘤生物學(xué)行為[15]，分化程度越差，侵襲能力越強(qiáng)，而切緣陽(yáng)性患者術(shù)后有潛在的腫瘤微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者還認(rèn)為切緣性質(zhì)是僅次于TNM分期的對(duì)直腸癌預(yù)后有顯著影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16-18]。因而對(duì)于高齡、分化程度差的患者應(yīng)慎重考慮局部切除術(shù)，同時(shí)注意保證手術(shù)切緣性質(zhì)。

綜上所述，經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療距肛緣距離≤8 cm的T1N0期直腸癌患者可獲得與直腸癌根治術(shù)相似的預(yù)后，且有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，患者年齡、腫瘤分化程度及切緣性質(zhì)是影響局部切除術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立因素，可作為直腸癌局部切除術(shù)患者手術(shù)適應(yīng)癥的選擇依據(jù)。