腹腔鏡模擬培訓(xùn)在微創(chuàng)外科研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

艾克拜爾·艾力 克拉拉·克里木 克力木·阿不都熱依木

微創(chuàng)外科是外科一個新興分支，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點。21世紀，微創(chuàng)理念和腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已成為外科醫(yī)師必須掌握的基本外科技能之一［1］。目前我國專業(yè)型研究生培養(yǎng)模式主要以“學(xué)位銜接”為主，目的是培養(yǎng)出更具備扎實理論基礎(chǔ)、科研能力及實踐臨床工作能力的醫(yī)務(wù)人員，能滿足臨床需要的高素質(zhì)、高能力的臨床實用型人才［2］。微創(chuàng)腔鏡技術(shù)成為外科發(fā)展的主流趨勢，在微創(chuàng)外科研究生培養(yǎng)學(xué)習(xí)過程中并沒有安排腹腔鏡技術(shù)操作訓(xùn)練培訓(xùn)，學(xué)生畢業(yè)后對腹腔鏡基本功不熟練，需較長腔鏡技能學(xué)習(xí)曲線。因此，腔鏡培訓(xùn)模擬器的運用能夠縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［3］。本科腹腔鏡手術(shù)比例超過90%，腹腔鏡技術(shù)成熟，設(shè)有腔鏡培訓(xùn)中心，為初學(xué)者提供了良好的訓(xùn)練條件。本研究對新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院24名研究生進行腹腔鏡模擬培訓(xùn)，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.對象：選取2015年9月至2017年7月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院進行規(guī)范化培訓(xùn)的外科專業(yè)研究生24名。其中男性23名，女性1名，平均年齡（25.8±2.1）歲。均在臨床規(guī)范化培訓(xùn)模式要求基礎(chǔ)上進行腹腔鏡模擬訓(xùn)練培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束后請3名外院專家進行一對一考核、評分；同時以匿名的方式調(diào)查學(xué)員對教學(xué)的滿意度，觀察腹腔鏡模擬訓(xùn)練在微創(chuàng)外科研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

2.培訓(xùn)概況：培訓(xùn)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)及基本技術(shù)訓(xùn)練2部分。（1）理論學(xué)習(xí)：理論學(xué)習(xí)為期4學(xué)時，培訓(xùn)時間為周末2 d下午各2個學(xué)時。醫(yī)院內(nèi)鏡培訓(xùn)中心有多媒體教學(xué)教室和手術(shù)現(xiàn)場轉(zhuǎn)播室，可通過PPT講解理論知識，手術(shù)視頻演示腹腔鏡手術(shù)設(shè)備使用和維護方法、常見腹腔鏡手術(shù)入路及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥以及處理方法等。（2）實踐學(xué)習(xí)：基本技術(shù)訓(xùn)練為18學(xué)時，培訓(xùn)時間為周末2 d下午各2個學(xué)時。訓(xùn)練操作間備有腹腔鏡模擬訓(xùn)練設(shè)備及器械、高頻電刀、全自動氣腹機、模擬訓(xùn)練箱等手術(shù)必需設(shè)備，可供學(xué)生訓(xùn)練，培訓(xùn)結(jié)束后進行評分考核。

3.培訓(xùn)操作方法：腹腔鏡的基本操作是在模擬人體腹腔的條件下，在監(jiān)視器下完成相關(guān)基本操作。本科設(shè)計了拾豆訓(xùn)練、棋盤訓(xùn)練、走線訓(xùn)練、縫合打結(jié)訓(xùn)練以及剪切訓(xùn)練等基本操作訓(xùn)練。而離體腹腔鏡手術(shù)模型的建立可以大大提高手術(shù)訓(xùn)練難度。示教時用離體豬膽囊與肝臟模擬腹腔鏡下膽囊切除術(shù)實質(zhì)臟器的剝離、組織切割以及縫合技術(shù)。

4.教學(xué)效果評價：教學(xué)效果的評價分為客觀考試和主觀評價2種。前者通過出科考試形式對學(xué)生進行考核，內(nèi)容主要包括拾豆訓(xùn)練、棋盤訓(xùn)練、走線訓(xùn)練、縫合打結(jié)訓(xùn)練以及剪切訓(xùn)練等5項，請3名外院專家進行考核，根據(jù)其規(guī)定時間內(nèi)完成的考試項目及熟練程度進行評分，并取3名專家平均分作為該學(xué)生成績?？荚噷嵭?00分制，根據(jù)考試成績將結(jié)果分為3級：80分及以上為優(yōu)秀（順利完成5項考試內(nèi)容，掌握了操作技巧）；60～79分為合格（至少順利完成3項考試內(nèi)容）；0～59分為不合格（操作不熟練，考試不達標者）。主觀評價通過問卷形式調(diào)查學(xué)生對教學(xué)的滿意程度，每個部分設(shè)置10個問題，分值為0～10分，0分代表培訓(xùn)毫無意義，且認為此次模擬訓(xùn)練教學(xué)效果不大；10分則為培訓(xùn)效果及意義大，認為在此次教學(xué)中收獲大。

5.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，培訓(xùn)前后考核成績比較采用t檢驗；培訓(xùn)前后學(xué)生滿意度、合格率、優(yōu)秀率等比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

培訓(xùn)結(jié)束后，考核平均成績?yōu)椋?5.8±2.2）分，合格率為100%，其中優(yōu)秀率為87.5%（21/24）均高于培訓(xùn)前平均成績?yōu)椋?1.8±2.2）分，合格率為33.4%（8/24），其中優(yōu)秀率為12.5%（3/24），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。學(xué)生根據(jù)自身的主觀感受參與問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，培訓(xùn)后主觀對自己基本操作熟練程度評分為（8.2±0.9）分，滿意度得分為（9.3±0.2）分較培訓(xùn)前主觀對自己基本操作熟練程度評分為（1.2±0.9）分，滿意度得分為（1.3±0.2）分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

三、討論

外科治療從最初的開胸、開腹等相對侵入性治療演變進入腔鏡微創(chuàng)時代，其不僅在治療方式上顯示出極大的優(yōu)點，而且在術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后遠期療效方面亦有許多優(yōu)點，其安全性和可靠性已經(jīng)過臨床實踐證實。腹腔鏡設(shè)備因改變了手術(shù)醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中視覺感及觸覺感，缺少景深和方向辨識度，外科醫(yī)師在應(yīng)用時需要尋找視覺參照物來辨識立體層次，學(xué)習(xí)曲線較長［4］，因此外科醫(yī)師腹腔鏡操作的規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要［5］。目前醫(yī)師在受訓(xùn)前，普遍對腹腔鏡不甚了解，主要存在腹腔鏡器械使用不規(guī)范；對解剖學(xué)視覺、立體視覺及距離感的變化認識不足等問題，尤其是研究生不能獨立完成許多臨床技術(shù)操作，實踐能力普遍弱，這迫使培訓(xùn)重點要落實在基礎(chǔ)操作訓(xùn)練上，使其盡早掌握模擬腹腔鏡的基本技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是通過屏幕監(jiān)視器顯示的圖像畫面來完成手術(shù)，但同樣包括切開、剝離、夾持、縫合和打結(jié)等外科基本操作，這些基本功的訓(xùn)練可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時在推廣腹腔鏡手術(shù)的早期，基本功訓(xùn)練可以縮短手術(shù)時間，提高術(shù)者自信心和縮短學(xué)習(xí)曲線［6］。

微創(chuàng)外科研究生進行腹腔鏡培訓(xùn)仍然面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)，研究生入科后應(yīng)要加強提高微創(chuàng)觀念，在逐步掌握正確的外科思路基礎(chǔ)上，要有意識地加強腔鏡技能的訓(xùn)練。本院開展腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)有20余年，積極將腹腔鏡技術(shù)成功應(yīng)用到幾乎所有普外疾病手術(shù)治療上，積累了豐富的經(jīng)驗，已具備腹腔鏡培訓(xùn)資質(zhì)，條件成熟，國內(nèi)領(lǐng)先水平。本研究對24名微創(chuàng)外科專業(yè)學(xué)位研究生進行腹腔鏡模擬訓(xùn)練教學(xué)，培訓(xùn)后學(xué)生平均成績、合格率、優(yōu)秀率、主觀對自己基本操作熟練程度評分、滿意度評分等均高于培訓(xùn)前，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，效果良好。腹腔鏡模擬培訓(xùn)可有效地縮短臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線，為臨床上成功配合開展腹腔鏡手術(shù)技術(shù)奠定了基礎(chǔ)，因此腹腔鏡操作模擬培訓(xùn)教學(xué)在微創(chuàng)外科研究生教學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的作用［7］。然而，建立完善的腹腔鏡外科中心和培訓(xùn)基地，并由相關(guān)部門制訂和執(zhí)行統(tǒng)一的培訓(xùn)計劃及教學(xué)大綱，嚴格考核制度是當前微創(chuàng)模擬訓(xùn)練需要的。完整的腹腔鏡培訓(xùn)應(yīng)包括初級、中級及高級培訓(xùn)，本科對微創(chuàng)外科研究生的培訓(xùn)只是完成了基本操作的訓(xùn)練，還應(yīng)包括動物手術(shù)模擬建立及臨床手術(shù)操作等［8］，然而，因條件限制及學(xué)生醫(yī)師資質(zhì)等問題，目前在較高級培訓(xùn)推廣較難，仍需要進一步探討。

綜上，腹腔鏡手術(shù)已成為腹部外科患者重要甚至首選的治療方法。腹腔鏡模擬培訓(xùn)對微創(chuàng)外科研究生臨床教學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的作用，可以使培訓(xùn)者及時掌握所需操作手法和技能。微創(chuàng)外科研究生臨床教學(xué)理論與腹腔鏡模擬培訓(xùn)相結(jié)合，可有效提高微創(chuàng)外科研究生對腹腔鏡基本操作及視覺能力，可提高腹腔鏡操作者的基本技能，可取得良好的教學(xué)效果，但考核標仍需進一步完善。