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    Roux-en-Y改良P袢吻合術(shù)對減輕胃癌全胃切除術(shù)后胃食管反流病的臨床價(jià)值

    2019-06-18 01:37:52邢健鵬朱寶宇宋德鋒
    中華胃食管反流病電子雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:胃癌手術(shù)

    邢健鵬 朱寶宇 宋德鋒

    胃癌為臨床常見惡性腫瘤,病死率居第3位,全球每年約70萬人死于胃癌[1]。近年來,隨著D2手術(shù)的推廣,胃癌患者預(yù)后得到較大改善[2]。針對進(jìn)展期中上部胃癌而言,全胃切除術(shù)是最主要的手術(shù)治療方式。但由于術(shù)后賁門及幽門結(jié)構(gòu)缺失,膽汁、胰液、腸液及腸內(nèi)容物可以輕易反流進(jìn)入食管,從而引發(fā)一系列反流癥狀,如燒心、胸骨后疼痛、上腹痛等[3],嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此胃切除術(shù)后選取何種消化道重建方式對與改善患者術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。如何維持全胃切除術(shù)后患者正常的消化功能、降低術(shù)后并發(fā)癥、改善營養(yǎng)狀況是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。本研究通過與常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)[5]對比,擬探討Roux-en-Y改良P袢吻合術(shù)對減少胃癌全胃切除術(shù)后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)發(fā)生的臨床意義。

    資料與方法

    一、對象

    選取2015年10月至2017年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):門診胃鏡及病理活檢明確診斷為胃癌,且腫瘤位于胃體中上部或胃底賁門,需行根治性全胃切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤局部侵犯,無法完整切除;(2)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)患者高齡、身體一般情況差或患有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病,無法耐受手術(shù);(4)具有其他手術(shù)禁忌證。

    共40例進(jìn)展期胃癌患者納入本研究。其中男性22例,女性18例,年齡31~75歲,平均年齡(65.1±9.1)歲。腫瘤位于胃底賁門17例,胃體上部20例,腫瘤侵犯全胃3例。腫瘤術(shù)后病理分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期14例,Ⅲ期21例,Ⅳ期3例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為改良P袢吻合術(shù)組(21例)和常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組(19例)。所有患者均獲得知情同意。

    二、方法

    1.手術(shù)方式:40例患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉,上腹正中切口入腹。常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組患者行全胃切除,常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道。改良P袢吻合術(shù)組患者行全胃切除后采用Roux-en-Y改良P袢吻合術(shù)重建消化道,具體吻合方法如下:Treitz韌帶下方15~20 cm切斷空腸,其遠(yuǎn)端上提,距離斷端20 cm處與食管行端側(cè)吻合,殘端與輸出段空腸距離食管空腸吻合口約20 cm處行端側(cè)吻合,形成一形似英文字母“P”的腸袢,近端空腸于該吻合口遠(yuǎn)端約20 cm處與輸出段空腸行端側(cè)吻合,最后于食管空腸吻合口遠(yuǎn)端約10 cm的輸出段空腸處以7號絲線結(jié)扎腸管,縫合關(guān)閉小腸系膜裂孔。2組患者均以D2及D2+作為根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

    2.圍手術(shù)期治療:2組患者在圍手術(shù)期使用相同抗生素預(yù)防感染,術(shù)后患者排氣后開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予患者腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后第10天行上消化道造影檢查,觀察是否存在反流情況及吻合口瘺,確認(rèn)無吻合口瘺后,患者開始經(jīng)口進(jìn)流食。

    3.隨訪:通過電話隨訪問卷調(diào)查方式了解患者術(shù)后的生活質(zhì)量。詳細(xì)記錄患者術(shù)后1個月、6個月、1年時(shí)出現(xiàn)反流癥狀的情況,包括反流、呃逆、燒心、胸骨后不適感、哽咽感,并按照Visick分級指數(shù)分級[7]:Ⅰ級,術(shù)后恢復(fù)良好,無明顯癥狀;Ⅱ級,偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微癥狀,飲食調(diào)整即可控制,不影響日常生活;Ⅲ級,有輕到中度傾倒綜合征、反流癥狀,需要藥物治療,可堅(jiān)持工作,能正常生活;Ⅳ級,中、重度癥狀,有明顯并發(fā)癥,無法正常工作與生活。采用GerdQ量表[8]評估患者術(shù)后1年出現(xiàn)GERD的情況。GerdQ量表評分<8分為未發(fā)生GERD,≥8分為發(fā)生GERD。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較2組患者年齡、性別、術(shù)后病理分期、術(shù)后10 d上消化道造影檢查結(jié)果及術(shù)后1年GERD發(fā)生率差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、2組患者一般臨床資料比較

    2組患者性別、年齡和術(shù)后病理分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),具有可比性。

    二、術(shù)后10d 2組患者上消化道造影檢查結(jié)果比較

    所有患者手術(shù)均獲得成功,恢復(fù)良好且順利出院,無一例患者死亡。術(shù)后10 d 2組患者上消化道造影檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

    三、術(shù)后2組患者Visick分級

    術(shù)后1個月,改良P袢吻合術(shù)組患者Visick分級分別為:Ⅰ級9例,Ⅱ級10例,Ⅲ級2例;常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組患者Visick分級分別為:Ⅰ級6例,Ⅱ級4例,Ⅲ級9例。術(shù)后6個月,改良P袢吻合術(shù)組患者Visick分級分別為:Ⅰ級11例,Ⅱ級9例,Ⅲ級1例;常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組患者Visick分級分別為:Ⅰ級7例,Ⅱ級3例,Ⅲ級9例。術(shù)后1年,改良P袢吻合術(shù)組患者Visick分級情況與術(shù)后6個月時(shí)相同,常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組患者Visick分級分別為:Ⅰ級7例,Ⅱ級4例,Ⅲ級8例。

    表1 2組患者一般臨床資料比較(例)

    表2 術(shù)后10 d 2組患者上消化道造影檢查結(jié)果比較(例)

    四、術(shù)后1年2組患者GerdQ量表評分比較

    術(shù)后1年,改良P袢吻合術(shù)組患者GerdQ量表評分≥8分1例,<8分20例;常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)患者GerdQ量表評分≥8分8例,<8分11例。改良P袢吻合術(shù)組患者術(shù)后1年GERD發(fā)生率為4.8%(1/21),低于常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組的42.1%(8/19),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.98,P<0.05)。

    討 論

    胃癌是較常見且惡性程度較高的消化道腫瘤之一,治愈率不高,嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[9]。流行病學(xué)研究顯示,80%~85%的胃癌患者臨床確診時(shí)已處于進(jìn)展期,手術(shù)治療成為首選甚至唯一的治療手段[10]。無論姑息手術(shù)還是根治性手術(shù),減輕創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)以改善患者生活質(zhì)量是外科醫(yī)師的共同目標(biāo)[11]。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道胃食管連接部和胃上部癌發(fā)病率有所升高[12-13],針對這部分患者多數(shù)醫(yī)師選擇行根治性全胃切除術(shù)。但全胃切除術(shù)后,胃功能喪失,多種術(shù)后并發(fā)癥隨之而來,其中GERD對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響極大,癥狀嚴(yán)重者會直接影響其進(jìn)食,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良,影響患者預(yù)后。因此,全胃切除術(shù)后如何選擇消化道重建的術(shù)式能減少反流的發(fā)生成為廣大胃腸外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。目前消化道重建方式有很多種[14-15],其中Roux-en-Y吻合術(shù)是常用術(shù)式之一。但是通過該術(shù)式吻合后,食物通過食管空腸吻合口后,可直接進(jìn)入輸出段腸管,該段腸管為順蠕動,食物排空速度較快,易導(dǎo)致膽汁、胰液反流進(jìn)入食管,引發(fā)相關(guān)癥狀。本課題組采用改良P袢吻合術(shù),吻合完成后空腸形成的“P”形腸袢具有代胃作用,可以增加食物的存儲容量。輸出段空腸結(jié)扎后食物只能通過輸入段空腸下行,該段腸管為逆蠕動,可以減慢食物排空,促進(jìn)消化吸收,同時(shí),由于該段空腸與輸出段遠(yuǎn)端空腸吻合后形成一定角度,不利于膽汁、胰液向內(nèi)反流,因此可以降低GERD的發(fā)生率。本研究探討全胃切除術(shù)后常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)與改良P袢吻合術(shù)這2種術(shù)式對患者術(shù)后GERD發(fā)生率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)行改良P袢吻合術(shù)的患者術(shù)后GERD的發(fā)生率明顯低于行常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)的患者,說明該術(shù)式對于減輕患者術(shù)后反流癥狀具有更好的作用。而且改良P袢吻合術(shù)僅比Roux-en-Y吻合多1個吻合口,操作難度不大。

    綜上所述,改良P袢吻合術(shù)操作簡單安全,能夠有效降低胃癌全胃切除術(shù)后GERD發(fā)生率,提高患者生存質(zhì)量,是胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建的理想方式,值得推廣應(yīng)用。

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