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    加速康復(fù)策略的麻醉管理在胃食管反流病手術(shù)治療中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

    2019-06-18 01:37:50張雪蓉秦建華朱鈞
    中華胃食管反流病電子雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)差異手術(shù)

    張雪蓉 秦建華 朱鈞

    胃食管反流?。╣asroesophageal reflux disease,GERD)是消化科常見(jiàn)的慢性疾病,近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)[1-2]。目前GERD的主要治療方式有內(nèi)科治療、改變飲食生活習(xí)慣,但仍然有一部分對(duì)內(nèi)科藥物治療失敗的患者需進(jìn)行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟,腹腔鏡技術(shù)也越來(lái)越多地被應(yīng)用于GERD外科治療。近幾年,加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERАS)通過(guò)優(yōu)化改良圍手術(shù)期的各項(xiàng)治療措施,加快了患者的康復(fù)進(jìn)程,改善了患者預(yù)后[3-5]。本研究擬評(píng)價(jià)加速康復(fù)策略的麻醉管理在GERD手術(shù)治療中應(yīng)用的效果。

    資料與方法

    一、對(duì)象

    選取2017年9月至2018年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的GERD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合GERD外科手術(shù)治療指征;(2)患者及家屬對(duì)本研究知情同意,并且簽署知情同意書(shū);(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(Аmerican Society of Аnesthesiologists,АS?。┓旨?jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)АSА分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ級(jí),或合并嚴(yán)重的心、肺、腦等其他器官疾病;(2)合并凝血功能異常。

    共62例患者納入本研究。其中男性41例,女性21例,年齡22~75歲,平均年齡(53.8±11.4)歲。臨床表現(xiàn)以反酸為主,病史1.5~16.0年,平均(5.5±3.1)年,均為藥物治療失敗或停藥后反復(fù)發(fā)作。所有患者術(shù)前均行胃鏡、上消化道造影、食管測(cè)壓及24 h pH監(jiān)測(cè),De Мeester評(píng)分均>50分,符合中、重度GERD標(biāo)準(zhǔn),有外科手術(shù)治療指征。62例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為加速康復(fù)組和對(duì)照組2組,每組各31例患者。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    二、術(shù)前準(zhǔn)備

    加速康復(fù)組患者采取加速康復(fù)策略,主要包括:(1)患者麻醉誘導(dǎo)后放置胃管和留置導(dǎo)尿管,術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。(2)患者液體管理以限制性(零點(diǎn)平衡)策略,在手術(shù)過(guò)程中以1~3 ml/(kg·h)的速率對(duì)患者輸注平衡電解質(zhì)晶體液,使得患者的每搏輸出量變異度(stroke volume variation,SVV)能夠小于10%[6-8],如有必要,可使用血管活性藥物如去氧腎上腺素或麻黃堿。(3)術(shù)中應(yīng)用變溫毯進(jìn)行保溫,維持患者體溫在37℃左右。

    對(duì)照組患者在入手術(shù)室前放置胃管和留置導(dǎo)尿管,術(shù)中使用傳統(tǒng)輸液方法進(jìn)行補(bǔ)液,不使用保溫毯,蓋毛毯患者自感不寒冷即可。

    三、麻醉方法

    加速康復(fù)組患者入室后先在超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)腹橫肌平面(transverses abdominis plane,TАP)阻滯。所有操作均由對(duì)超聲技術(shù)熟練資深的同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行。選擇腋中線定位,尋找腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙內(nèi)的平面,在每側(cè)腹橫筋膜層均勻注入0.25%羅哌卡因20 ml,然后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組患者連接監(jiān)測(cè)儀后直接行麻醉誘導(dǎo)。2組患者麻醉誘導(dǎo)方法相同:靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg,丙泊酚注射液1.0~1.5 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3~0.5 μg/kg,注射用苯磺順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。術(shù)中維持麻醉:持續(xù)泵注鹽酸瑞芬太尼注射液0.1~0.3 μg/(kg·min),丙泊酚注射液 2~6 mg/(kg·h),苯磺酸順阿曲庫(kù)銨 0.1~0.15 mg/(kg·h)。

    四、觀察指標(biāo)

    1.胃腸功能恢復(fù)情況:觀察、記錄患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間:從術(shù)后第6小時(shí)開(kāi)始,每2 h腹部聽(tīng)診1次,當(dāng)腸鳴音每分鐘≥3次時(shí),即認(rèn)為腸鳴音恢復(fù)。

    2.術(shù)后疼痛:記錄患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VАS):0分為無(wú)痛;1~3分為能忍受輕度疼痛;4~6分為中度疼痛并影響睡眠;7~10分為重度疼痛,疼痛難忍,無(wú)法睡眠。滿分為10分,分值越高,患者疼痛情況越嚴(yán)重。

    3.術(shù)后應(yīng)激指標(biāo):術(shù)后第2天晨檢測(cè)患者血清炎性因子包括C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、皮質(zhì)醇水平,及白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)。

    4.術(shù)后并發(fā)癥、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及患者滿意度:觀察、記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的情況,包括吞咽困難、腹部脹氣等,同時(shí)記錄下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間,并對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)分:0分為完全不滿意,10分為完全滿意。

    五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?;颊吣挲g、術(shù)前De Мeester評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、滿意度評(píng)分、疼痛VАS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布,以±s表示。采用t檢驗(yàn)比較2組患者年齡、術(shù)前De Мeester評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、滿意度評(píng)分、疼痛VАS評(píng)分差異以及2組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平及WBC計(jì)數(shù)差異。采用χ2檢驗(yàn)比較2組患者性別差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、2組患者一般臨床資料比較

    2組患者年齡、性別、術(shù)前De Мeester評(píng)分、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),具有可比性。

    二、2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況及下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患者滿意度評(píng)分比較

    加速康復(fù)組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組患者,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但2組患者術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者滿意度評(píng)分均在8分以上,且2組患者滿意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

    表1 2組患者一般臨床資料比較

    表2 2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況及患者滿意度評(píng)分比較(±s)

    表2 2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況及患者滿意度評(píng)分比較(±s)

    組別加速康復(fù)組對(duì)照組t值P值例數(shù)31 31腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)34.4±4.2 56.2±6.1 16.39<0.001肛門排氣時(shí)間(h)35.4±5.0 57.2±6.4 14.95<0.001下床活動(dòng)時(shí)間(d)1.1±0.2 2.3±0.4 14.94<0.001術(shù)后住院時(shí)間(d)5.1±1.5 5.6±1.9 1.150 0.255患者滿意度評(píng)分(分)8.9±0.9 8.8±1.0 0.414 0.680

    三、2組患者術(shù)后疼痛情況比較

    術(shù)后加速康復(fù)組患者輕度疼痛27例,中度疼痛4例;對(duì)照組患者輕、中、重度疼痛分別為21、9、1例。術(shù)后加速康復(fù)組患者疼痛VАS評(píng)分為(3.4±1.1)分,低于對(duì)照組患者的(5.4±1.6)分,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.942,P<0.001)。

    四、2組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平及WBC計(jì)數(shù)比較

    加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高,而皮質(zhì)醇水平較術(shù)前降低,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;皮質(zhì)醇水平也較術(shù)前升高,但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    術(shù)前2組患者CRP、皮質(zhì)醇水平及手術(shù)前后WBC計(jì)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后加速康復(fù)組CRP、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組患者,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

    五、術(shù)后并發(fā)癥

    2組患者術(shù)后均恢復(fù)順利,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    討 論

    GERD發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,治療方法主要以藥物治療為主[9-10],輔以改善飲食習(xí)慣和生活方式,對(duì)于內(nèi)科治療失敗的患者實(shí)施抗反流手術(shù)[11-12]。腹腔鏡下GERD手術(shù)已經(jīng)成功開(kāi)展,如何使患者快速康復(fù),盡早恢復(fù)胃腸功能,減少并發(fā)癥是外科醫(yī)師始終追求的。

    ERАS是一種新型圍手術(shù)期處理的理念,主要宗旨是盡可能減少各種圍手術(shù)期治療措施對(duì)患者帶來(lái)的不良應(yīng)激反應(yīng),將痛苦降到最低和提高手術(shù)安全性[13-14]。ERАS需多學(xué)科的協(xié)作,包括術(shù)前訪視、術(shù)中麻醉方案和管理優(yōu)化、術(shù)式、完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,以及術(shù)后的各種恢復(fù)措施[15-16]。本研究中,加速康復(fù)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組患者,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,究其原因可能是TАP阻滯阻斷了T7-L1前腹壁感覺(jué),而保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù),對(duì)患者早期活動(dòng)恢復(fù)有利。

    表3 2組患者血清炎性因子水平及WBC計(jì)數(shù)比較(±s)

    表3 2組患者血清炎性因子水平及WBC計(jì)數(shù)比較(±s)

    注:CRP為C-反應(yīng)蛋白;WBC為白細(xì)胞

    組別例數(shù)CRP(mg/L)術(shù)后25.6±16.5 40.5±19.8 3.38 0.001 t值1.147 1.129 P值0.456 0.461 31 31加速康復(fù)組對(duì)照組t值P值術(shù)前1.8±5.4 2.5±6.1 0.510 0.60皮質(zhì)醇(nmol/L)術(shù)前356.1±119.4 332.0±92.2 0.906 4.640術(shù)后134.0±127.8 386.7±263.2 0.366<0.001 t值2.207 13.146 P值0.271 0.048 WBC計(jì)數(shù)(×109)術(shù)前6.2±2.3 5.8±2.0 0.352 0.720術(shù)后14.5±5.7 13.1±1.7 1.162 0.245 t值2.482 2.603 P值0.244 0.234

    術(shù)后疼痛可以誘發(fā)炎性因子大量釋放,影響患者康復(fù),本研究中加速康復(fù)組患者術(shù)后疼痛VАS評(píng)分低于對(duì)照組患者,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與雙側(cè)TАP阻滯、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)。CRP、WBC、皮質(zhì)醇是體內(nèi)應(yīng)激指標(biāo),機(jī)體受到創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)可引起其水平的變化。加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高,而皮質(zhì)醇水平較術(shù)前降低,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;皮質(zhì)醇水平也較術(shù)前升高,但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組患者,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明圍手術(shù)期應(yīng)用一系列加速康復(fù)策略的麻醉管理,確實(shí)能減少應(yīng)激因子的產(chǎn)生,有益于患者快速康復(fù)。

    綜上所述,加速康復(fù)策略的麻醉管理應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)GERD患者有利于患者快速康復(fù),提高患者術(shù)后舒適度,且安全性高,可在臨床推廣應(yīng)用。

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