腹腔鏡疝修補聯(lián)合Nissen胃底折疊術治療食管裂孔疝

孫明明 邵國益 黃建明 胡根 高林

食管裂孔疝是一種容易被忽視的消化系統(tǒng)常見疾病，是由腹腔內組織或臟器經橫膈食管裂孔的薄弱缺損區(qū)疝入胸腔所形成［1］。有數(shù)據(jù)顯示，西方國家60歲以上的人群中60%存在食管裂孔疝［2］。在我國食管裂孔疝的檢出率較低，為3%～5%［3］，主要受限于認知度不高和診斷水平較低。值得注意的是，隨著飲食習慣的西化，我國食管裂孔疝發(fā)病率正在逐年增加，必須引起重視［4］。食管裂孔疝臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但表現(xiàn)出的胃灼燒感、餐后飽脹感、反流、惡心干嘔、吞咽困難、胸痛以及上腹痛等癥狀卻嚴重影響患者的生活質量［5-6］。隨著病情發(fā)展甚至可出現(xiàn)梗阻、腸扭轉、缺血、消化道出血、心臟壓迫等危急情況［7］。因此，早期及時治療是改善患者生活質量和避免嚴重并發(fā)癥的關鍵。外科治療食管裂孔疝已有200多年的歷史，最初治療的重點是缺損修補，但改善反流癥狀并不理想。直到1956年Nissen胃底折疊術的問世，因其抗反流效果十分顯著，使得該手術的理念深入人心［8］。近年來隨著腹腔鏡技術在該領域的應用，因其具有切口小、愈合快、并發(fā)癥少以及操作方便等優(yōu)勢，使得腹腔鏡下疝修補聯(lián)合Nissen胃底折疊術成為治療食管裂孔疝最為廣泛的手術方式［9-11］。本研究擬對我院近年來采用腹腔鏡技術治療食管裂孔疝的經驗及手術技術和心得體會作一總結。

一、腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯(lián)合Nissen胃底折疊術要點及技巧

1.腹腔鏡Trocar放置位置：氣管插管全麻成功后患者取平臥分腿位，術野常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，取臍上緣1 cm切口置入10 mm Trocar作為觀察孔，在腔鏡監(jiān)視下分別于兩側腹直肌外緣臍上3橫指置入5 mm Trocar作為操作孔，左側鎖骨中線肋緣下3橫指置入12 mm Trocar作為主操作孔，右側對稱點置入5 mm Trocar，置入腔鏡操作器械（圖1）。

圖1 腹腔鏡Trocar位置分布圖。12 mm Trocar作為主操作孔，10 mm Trocar作為觀察孔，5 mm Trocar作為操作孔

2.充分暴露術區(qū)視野：腹腔鏡置入后，首先對全腹腔進行探查，排除其他腹腔內病變及了解食管周圍粘連情況。將3 mm鋼絲制成L型肝臟拉鉤，在劍突下行一小切口，并由該切口將拉鉤的頭端置入腹腔內懸吊肝臟左葉，將肝胃韌帶向左下牽拉，充分暴露賁門（圖2）。

3.顯露腹段食管、膈肌腳及胃底：于肝尾狀葉前方透明薄層無血管區(qū)開始用超聲刀逐段向頭側切開。切開小網膜和右側膈食管膜，游離食管右側壁、前壁和后壁，顯露迷走神經后支以及左右膈肌腳的匯合處，沿左膈肌腳表面游離食管后方窗孔。將遠側胃底部向患者右側腹方向牽引，將脾胃韌帶向左側牽拉，從胃底體交界處靠近胃壁切開脾胃韌帶，依次向上分離并切斷胃短血管，避免損傷脾和胰體尾。游離膈胃韌帶、胃食管結合部與膈肌之間的韌帶和脂肪組織。將胃近端向右下方牽拉，分離左側膈食管膜，繼續(xù)游離食管左緣和后方，于食管后方分離出一間隙，約6 cm。游離食管前方，切除胃食管交界部左前方脂肪，注意保護前迷走神經。繼續(xù)向后縱隔方向游離遠端食管約5 cm（圖3）。

4.缺損修補與補片固定：用食管帶向左前腹壁牽拉食管，暴露食管裂孔，予3-0不可吸收線縫合兩側膈肌腳縮小膈裂孔，最上方一針距離食管1 cm以避免術后狹窄。若裂孔直徑較大，可使用食管裂孔疝專用補片，注意補片應覆蓋在兩側膈肌腳的上方，同時使用專用的訂合器固定補片，補片邊緣以超過疝環(huán)邊緣2 cm以上為佳，在固定補片時注意保護好迷走神經和腹主動脈。補片放置時，聚丙烯面應貼在膈肌腳面，而膨體聚四氟乙烯面應面向腹腔、胃底、食管側（圖4）。

5.胃底360°折疊：在食管后方將胃底拉向右側，包繞食管360°，在食管前間斷縫合兩側胃底組織3針，并有1針與食管壁縫合，確認縫畢折疊瓣與食管之間可通過5 mm操作鉗，將折疊瓣與膈肌充分固定，完成Nissen折疊（圖5）。

二、術后處理與隨訪

1.術后處理：術后予心電監(jiān)護，觀察生命體征。禁食禁飲，予胃腸減壓及腸外營養(yǎng)。盡早下床活動。術后2～3 d，待腸道通氣、無腹脹后拔出胃管，可進食流食，逐漸向半流食過渡，遵循少食多餐。若術后出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等癥狀，應給予對癥處理，避免腹壓增高。待切口愈合佳，半流質飲食后無惡心、嘔吐及反流等不適癥狀，可予出院。出院后1個月內服用質子泵抑制劑及促胃腸動力藥。術后半年內清淡飲食，忌辛辣刺激性食物，不可暴飲暴食，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的因素。

2.術后隨訪：隨訪內容包括術后恢復情況、癥狀緩解情況以及有無其他并發(fā)癥。術后3個月門診隨訪，術后半年行胃鏡檢查，以后每年門診隨訪1次，無復發(fā)視為治愈。

圖2 懸吊肝臟暴露術區(qū)視野。將T管套在L型肝臟拉鉤上，用于懸吊肝臟，將賁門完全暴露 圖3 游離腹段食管、膈肌腳及胃底。利用超聲刀打開雙側膈肌腳，四周充分游離，暴露腹段食管及胃底 圖4 補片放置與固定。補片應覆蓋兩側膈肌腳，超過疝環(huán)邊緣2 cm以上，并用專用訂合器固定 圖5 Nissen 360°胃底折疊。將胃底從食管賁門后方牽拉至食管右側，包繞食管1周，完成Nissen術

三、討論

1.Nissen胃底折疊術適應證：無癥狀的食管裂孔疝并非是手術的指征，盲目的實行手術可能會帶來新的困擾。根據(jù)傳統(tǒng)的診療經驗，反流癥狀經藥物治療無效、患者無法接受藥物治療或是出現(xiàn)了反流性食管炎、食管狹窄、疝囊嵌頓、反復吸入性肺炎等相關并發(fā)癥是行Nissen術的適應證［12-13］。本課題組認為，傳統(tǒng)的觀點只是把反流及其并發(fā)癥作為Nissen折疊的指征，顯然是不夠全面的。有研究指出，對于食管蠕動功能正常、胃底較寬松、食管下括約肌壓力低、反流嚴重的患者可行Nissen術，其余可根據(jù)患者情況行Toupet或Dor術［14-15］。因此外科醫(yī)師應根據(jù)患者病情，術前評估食管和胃的功能，術中結合其解剖結構，選擇合適的抗反流方式，達到結構與功能的完美契合。

2.關于肝臟懸吊：肝臟懸吊有效的暴露了術區(qū)視野，不需要暴露肝臟所需的腔鏡器械，使操作空間增大［16］。本課題組將L型肝臟拉鉤的頭端置入腹腔內，在腔鏡監(jiān)視下套入14號橡膠T管以牽拉肝臟，使賁門暴露充分，將拉鉤另一端固定，完成肝臟懸吊。值得注意的是，肝臟牽拉應小心謹慎、動作輕柔、力度適中，以免造成肝臟損傷。牽拉與放松交替，避免長時間牽拉、壓迫肝臟引起缺血壞死。

3.關于裂孔修補：手術過程中用超聲刀沿著側壁仔細的游離食管，注意保護迷走神經，顯露出左右膈肌腳的匯合處，完全暴露食管裂孔。術中可用食管帶向左前腹壁牽拉食管，使裂孔暴露更加充分，擴大空間利于縫合。分離并切除疝囊，將疝入胸腔的內容物回納腹腔。值得注意的是，回納的腹段食管至少長3 cm，因為食管過短使得胃底折疊的張力較大，不僅影響手術效果，還增加了術后復發(fā)的風險［17］。術中若發(fā)現(xiàn)為短食管（腹段食管長度小于2.0～2.5 cm），應向近側充分地分離，努力使長度達到要求。如若腹段食管雖經充分游離仍達不到要求，只能放棄折疊，做單純的復位和修補即可。術中在食管后方用2-0的不可吸收線縫合兩側膈肌腳以縮小裂孔。有研究表明，通常只需縫合膈肌腳兩側肌束3～4針，確保修補的裂孔可通過一橫指［18］。本課題組的經驗是修補完成后的裂孔寬度大約為1 cm，放松狀態(tài)下，食管有輕微的勒痕，過緊易出現(xiàn)食管狹窄，過松則容易疝復發(fā)。

4.關于補片使用：有研究認為，膈肌腳的結構和疝環(huán)面積是決定補片放置與否的關鍵，當兩側膈肌腳肌束比較薄弱，疝環(huán)面積≥4 cm2時，放置補片較好；當兩側膈肌腳肌束比較結實，疝環(huán)面積≤4 cm2時，單純修補亦可行［19-20］。然而也有文獻報道，單純的修補縫合食管裂孔，術后復發(fā)率高達12%～42%［21］。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，對于疝環(huán)＜5 cm的食管裂孔疝而言，應用補片可顯著降低術后1年復發(fā)率［22］。褚海波等［23］認為，食管裂孔疝疝環(huán)直徑＞6 cm時，強行縫合會使張力過大，導致膈肌撕脫甚至切割食管，增加術后并發(fā)癥和復發(fā)的風險，而人工補片的應用可降低修補的張力，降低風險的發(fā)生。根據(jù)本課題組的經驗，更傾向于放置補片，除非裂孔本身較小且膈肌腳肌束厚實，術中評估單純縫合后復發(fā)概率極微者，可不放置補片。補片的應用雖降低了疝的復發(fā)，但潛在的風險卻不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，使用補片會出現(xiàn)排異反應、侵蝕食管及形成粘連，術后引起異物感及吞咽困難等不良癥狀［24］。傅朝春等［25］認為，為了適應食管裂孔周圍解剖結構，應選取材質柔軟、彈性好、質量輕的補片，以減少術后不適感。術中可對補片進行適當裁剪，使得包繞食管松緊適當，切勿行環(huán)周包繞，確保食物自由通過，可減少術后哽咽感及吞咽困難的發(fā)生。有文獻表明，補片邊緣應超過疝環(huán)邊緣至少2 cm以上，固定補片的間距在5 mm左右為宜［26］。補片固定應牢靠，否則補片滑動、摩擦、移位可引起術后不適感和疝復發(fā)。使用釘槍或縫合時注意保護心臟、迷走神經及胸主動脈等重要解剖結構，以免誤傷。

5.關于胃底折疊：食管裂孔疝患者常伴有食管下段括約肌壓力降低，喪失抗反流能力，而胃底折疊可有效解決反流問題，是食管裂孔疝手術中重要步驟［27］。術中充分游離胃底周圍組織，為折疊創(chuàng)造合適的松緊度，確保無張力包繞食管。如若胃底折疊過緊，極易導致縫線撕脫以及術后梗阻［28］。術中將折疊瓣和膈肌固定，防止折疊瓣或胃底疝入。Desiderio等［29］指出，Nissen胃底折疊術抗反流效果顯著，但胃底360°折疊對食管包繞過緊，限制了食管的蠕動，術后易發(fā)生進食哽噎感。原因在于，胃底折疊改變了胃食管正常解剖結構，導致胃底食管包繞處壓迫水腫，繼而粘連形成瘢痕；同時折疊角度越大，對食管壓迫越緊，吞咽困難發(fā)生率就越高［30-32］。因此，術中應在合適的張力下行胃底折疊，避免對食管壓迫過緊，同時囑患者少食多餐、細嚼慢咽來預防術后吞咽困難。

綜上所述，腹腔鏡疝修補聯(lián)合Nissen胃底折疊術治療食管裂孔疝療效確切、安全性高。但手術技術仍需不斷完善及創(chuàng)新，力求用最簡單的操作達到外科治療目的。