盧秉久教授辨治原發(fā)性膽汁性膽管炎經(jīng)驗(yàn)擷菁

李 偲 盧秉久

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 (遼寧 沈陽(yáng)， 110033) 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是以肝內(nèi)膽汁淤積與肝內(nèi)中小膽管化膿性、破壞性炎癥為主要特征的一種慢性自身免疫性疾病，可進(jìn)行性發(fā)展為肝纖維化甚或膽汁性肝硬化[1]。本病好發(fā)于中老年女性，男女發(fā)病比例約1∶9。疾病早期多無(wú)明顯臨床癥狀，最常見(jiàn)的伴隨癥狀是乏力、皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、骨質(zhì)疏松及血脂異常[2]。西醫(yī)對(duì)本病的治療尚無(wú)較好對(duì)策，熊去氧膽酸(UDCA)仍是目前治療的唯一一線藥物，而其對(duì)以瘙癢、乏力、肝功能異常等為主要癥狀的患者往往應(yīng)答不佳[3]，盧秉久教授從事中醫(yī)肝膽病臨床診治工作30余年，精究方術(shù)，對(duì)本病的辨證用藥頗有心得。筆者有幸侍診于旁，現(xiàn)將盧師辨治本病的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，提煉如下。

1 究其根本，探尋病因

1.1 先天不足，腎精不充 盧師認(rèn)為本病與先天不足關(guān)系密切，先天肝、脾、腎等臟腑功能不足者，較常人更易罹患本病。《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也?！?腎精不充，先天不足會(huì)影響肝血生化、貯藏，其行使功能低下，肝臟則易受外邪內(nèi)毒侵?jǐn)_?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“腎生髓，髓生肝”。李中梓的《醫(yī)宗必讀》曰之“乙癸同源，腎肝同治”。亦說(shuō)明了肝腎之間是相互滋養(yǎng)、相互影響的關(guān)系。

1.2 后天失養(yǎng)，情志失暢 肝為剛臟，以柔為體，以剛為用，表現(xiàn)為主升、主動(dòng)。情志不暢責(zé)之肝臟，思慮過(guò)度勞傷脾神。情志不暢影響肝臟疏泄功能，且影響脾升胃降，導(dǎo)致后天水谷精微運(yùn)化失權(quán)。水液輸布失常，聚久而生痰；氣機(jī)運(yùn)化不利，血滯而成瘀。日久則易“木郁乘土”，導(dǎo)致肝脾兩虛。

1.3 感受外邪，濕熱搏結(jié) 盧師多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為大部分慢性病毒性肝炎患者及攜帶者，在病程中末期均有一定程度的自身免疫功能異常。但從中醫(yī)學(xué)角度看，人體受外界濕熱疫毒侵襲，于體內(nèi)郁久化熱?！稖?zé)峤?jīng)緯》有言：“少陽(yáng)生氣，生于肝膽，流行三焦，名相火也。”肝與膽共司相火，同具木火之氣，表里相連，經(jīng)脈絡(luò)屬。膽汁源自于肝，其分泌排泄受肝的影響，而膽汁排泄時(shí)常又會(huì)影響肝臟代謝，久之膽汁淤積體內(nèi)，泛溢肌膚，可發(fā)為黃疸。

1.4 酒食不節(jié)，藥毒所傷 長(zhǎng)期酗酒無(wú)度，飲食習(xí)慣不良，或過(guò)食肥甘厚味、辛辣油膩之品，均可導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，失于運(yùn)化，繼而導(dǎo)致肝膽濕熱或肝氣郁結(jié)[4]。

2 探明病機(jī)，辨證施治

盧師認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，以虛實(shí)為綱。早期患者多無(wú)癥狀或以虛證為主，常表現(xiàn)為肝腎精虧，脾胃虛弱，氣虛血虧；對(duì)于疾病中期，病機(jī)可分為偏實(shí)或偏虛，其偏實(shí)者，可有氣滯、濕熱、痰阻、血瘀、熱毒等表現(xiàn)；偏虛者多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，常因肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣滯血瘀，濕熱瘀阻肝絡(luò)，腎陰陽(yáng)兩虛，水瘀互結(jié)而成臌脹?？偨Y(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病提出“整體辨證，分期治療”的原則，主張臨床治療應(yīng)著眼于本病的“濕”和“滯”兩種病理特點(diǎn)[5]。疾病早期應(yīng)疏肝健脾開(kāi)郁，中期以行氣活血兼清熱化濕，晚期則應(yīng)消瘕利水。同時(shí)因?yàn)楸静∑鸩‰[匿，病情復(fù)雜多變，在明確診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)以辯證為綱，但又不能拘泥于辨證。更應(yīng)從患者的角度出發(fā)，優(yōu)先解決最困擾患者的主癥，是盧師治療這類疾病的首要考慮方面。

3 臨癥思辨，驗(yàn)案舉隅

任某，女，54歲，身高155 cm，體質(zhì)量50 kg。2017年6月14日初診，以“右脅不適3 d”為主訴于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院專家門診就診。癥見(jiàn)：右脅不適3 d，伴脫發(fā)，乏力，目干，口干，飲水不可緩解；頸肩腰背及關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，手腳涼，畏寒，天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)加重；大便間或不成形，睡眠尚可，納食尚可，未見(jiàn)口腔潰瘍及光過(guò)敏等癥狀，舌質(zhì)暗紅，苔白稍膩，脈沉。既往診斷藥物損傷型肝炎，曾間斷口服熊去氧膽酸(UDCA)1粒,3次/d，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)肝功能：球蛋白(GLOB)34.2 g/L,A/G 1.3,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 44 U/L,ALT 25 U/L,AST 32 U/L。病毒性肝炎化驗(yàn)未見(jiàn)異常，自身免疫性抗體檢測(cè)示：抗核抗體(+)，核顆粒型1∶320(+)，胞質(zhì)顆粒型1∶3 200(+++)，抗SSA抗體(+)，抗Ro 52抗體(+)，抗SSB抗體(+)，抗AMA-M2(+)。彩超：肝內(nèi)鈣化灶。脾大。膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉積。查體腹軟，脾稍大，移動(dòng)性濁音(-)，中醫(yī)診斷為鼓脹，證屬肝郁氣滯、脾腎兩虛。治則為益氣扶正，疏肝健脾兼以利濕化濁。處方：生黃芪、海螵蛸各30g，當(dāng)歸、白芍、茯苓、桂枝、蒼術(shù)、枸杞、麥冬、菊花、生地黃、雞內(nèi)金、厚樸、柴胡各20 g，玄參、丹參、白術(shù)、陳皮各15 g，炙甘草10 g，三七6 g，15劑水煎服，早晚飯后溫服?？诜DCA 0.5 g，2次/d。復(fù)方甘草酸苷片50 mg，3次/d口服。2017年7月6日2診，患者右脅不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，目干口干癥狀減輕，仍有手腳涼，膝關(guān)節(jié)疼痛惡風(fēng)，手關(guān)節(jié)晨僵癥狀。舌淡紅，邊有齒痕及瘀斑，脈沉弱。處方：熟地、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、白芍、車前子、蒼術(shù)、黃柏、枸杞子、菟絲子、山藥、山萸肉各20 g，川芎、地龍、穿山甲各15 g，附子9 g，15劑。并口服中成藥肝蘇膠囊，硫酸氨基葡萄糖膠囊及鈣爾奇D片。2017年7月28日三診，患者右脅不適基本消失，關(guān)節(jié)疼痛及手腳涼有所減輕，納可，眠可，便可，舌質(zhì)淡紅稍暗滯，苔白膩，脈滑尺弱。上方去黃柏、蒼術(shù)，白芍改為赤芍20 g，加女貞子20 g，五味子15 g，紅花10 g，15劑。并改UDCA 0.25g，3次/d，復(fù)方甘草酸苷片75 mg，2次/d。2017年8月19日4診，患者自述諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能：GLOB 33.3 g/L,A/G 1.4,GGT 25,ALT 10 U/L,AST 29 U/L。自身免疫性抗體檢測(cè)示：抗核抗體陽(yáng)性，核顆粒型1∶320(+)，胞質(zhì)顆粒型1∶1 000(++)，抗SSA抗體(+)，抗Ro-52抗體(+)，抗SSB抗體(+)，抗AMA-M2(+)。

按：患者為中年女性，其先天腎精不足，平素體質(zhì)較差；常年少進(jìn)肉食，營(yíng)養(yǎng)不足，致使后天脾胃虛弱，運(yùn)化水濕之力不足；膽汁分泌不利，肝膽失于疏泄，又曾自服不知名藥物及保健品，導(dǎo)致藥物損傷型肝炎，進(jìn)一步導(dǎo)致了本病的發(fā)生與發(fā)展。首方中可見(jiàn)補(bǔ)中益氣湯加減，患者口干飲水不解，右脅不適并見(jiàn)苔白稍膩，為痰濕困脾之像，關(guān)節(jié)疼痛惡風(fēng)，亦因風(fēng)寒濕困著關(guān)節(jié)，失于運(yùn)化導(dǎo)致?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“勞者溫之”、“損者益之”。運(yùn)用利水化濕之法，常傷及脾土，單用健脾扶正，易至覆水難收，因此攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)中益氣，健脾行水是為妙法。錢巍巍等[6]研究表明補(bǔ)中益氣湯能夠顯著增加肝硬化患者血清中鎂、鐵、鋅含量，降低銅含量，改善肝功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。方中陳皮、柴胡疏肝解郁，現(xiàn)代研究表明柴胡具有減輕肝細(xì)胞炎癥，抗肝纖維化的作用，枸杞等茄科植物中的多糖成分具有良好的護(hù)肝作用，其機(jī)制可能與降低血清中ALT、IL-6、IL-8的水平有關(guān)[7]。而患者手足肢冷、畏寒加重，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！彼煊命S芪、附子、山藥等共奏補(bǔ)氣溫陽(yáng)之法。白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、厚樸等健脾燥濕。生地黃、白芍養(yǎng)血斂陰止痛，麥冬養(yǎng)陰益胃，同用防止藥物過(guò)燥傷陰。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣。枸杞、菊花一清一補(bǔ)，清肝明目。二診時(shí)以關(guān)節(jié)疼痛為主癥，觀其舌脈有痰瘀交阻之像，以四物湯理氣活血，三妙丸燥濕緩解痹痛，杜仲、枸杞子、菟絲子等補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，再加以地龍、穿山甲活血通絡(luò)，宣痹止痛。三診時(shí)上述諸癥已減輕，加以赤芍、紅花、女貞子增強(qiáng)其活血行瘀之力。且有研究證明赤芍所含的芍藥苷、棕櫚酸乙酯和亞油酸乙酯具有潛在的護(hù)肝活性[8]。觀三診之用藥遣方，盧師把握中醫(yī)整體觀念，清肝與柔肝舉藥同施，祛邪與扶正標(biāo)本兼顧，疾病由此得以緩解。

4 結(jié)語(yǔ)

PBC患者出現(xiàn)風(fēng)濕病及皮膚病樣癥狀屬臨床常見(jiàn)，有的甚至因?yàn)轱L(fēng)濕病及皮膚病掩蓋PBC的診斷而延誤治療[9]。對(duì)于中老年患者，骨質(zhì)疏松也是本病常見(jiàn)的肝外表現(xiàn)，有學(xué)者研究證明25-羥維生素D檢測(cè)對(duì)PBC的診斷具有一定的價(jià)值, 17.275 ng/ ml可能是一個(gè)診斷的界值[10]。

美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)和歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)均推薦使用UDCA對(duì)PBC患者進(jìn)行治療[11]。UDCA存在于正常人體，是膽汁酸構(gòu)成的一部分，研究表明其可以改善患者癥狀、減輕肝臟損傷、延緩組織學(xué)病變的進(jìn)展，從而延長(zhǎng)患者壽命，延后肝移植的時(shí)間。UDCA的早期應(yīng)用能夠使對(duì)其敏感的PBC患者得到與正常人群相同的壽命預(yù)期，然而有1/3左右的患者對(duì)于UDCA并不敏感。Quarneti等[12]研究表明,PBC患者疲勞與瘙癢癥狀出現(xiàn)的越早,其對(duì)UDCA的應(yīng)答越差。對(duì)于這部分及未發(fā)展為肝硬化的PBC患者，應(yīng)用中醫(yī)藥治療可以取得一定臨床療效。盧秉久教授提出“整體辨證，分期治療”的中醫(yī)治療思路，針對(duì)PBC患者的不同分期及主要伴隨癥狀，治療上采取疏肝健脾開(kāi)郁、行氣活血化濕、消瘕祛瘀利水、扶正驅(qū)邪等方法，眾法合一，有的放矢，于臨床應(yīng)用中屢見(jiàn)良效。