探析醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

摘 要：近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)保）付費(fèi)方式改革的不斷深入，對(duì)于公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行都帶了較大的影響。很多公立醫(yī)院都開始紛紛將原本以項(xiàng)目支付為主的付費(fèi)方式逐漸的開始轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)保總額預(yù)付支付方式作為主的付費(fèi)方式。基于此，本文主要對(duì)在醫(yī)保付費(fèi)方式改革的背景下公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行分析和探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；付費(fèi)方式；公立醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)運(yùn)行

引言

醫(yī)保付費(fèi)方式改革是我國(guó)醫(yī)保改革的重要內(nèi)容，在這一改革中涉及到了醫(yī)、患、保等各個(gè)方面的經(jīng)濟(jì)利益體，同時(shí)這也是實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制的最有效的途徑。目前，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革已經(jīng)得到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。過(guò)去我國(guó)所采取的按照醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)保付費(fèi)方式，使得我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用一直呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢(shì)，這也在一定程度上加大了我國(guó)的財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)還引發(fā)了我國(guó)“看病難，看病貴”的社會(huì)現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不斷的惡化。醫(yī)保付費(fèi)方式的改革能夠有效的提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，從而使得醫(yī)患關(guān)系得到進(jìn)一步的改善，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。

一、醫(yī)保付費(fèi)方式概述

醫(yī)保付費(fèi)方式實(shí)際就是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)之后，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)或者醫(yī)?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。現(xiàn)如今，最常見(jiàn)的醫(yī)保付費(fèi)方式有預(yù)付制、后付制以及混合預(yù)付制這三種，不同的付費(fèi)方式都具有各級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為的影響也是不同的。預(yù)付制付費(fèi)方式主要包括：總額預(yù)付、按人頭預(yù)付、按病種預(yù)付以及按服務(wù)單元預(yù)付等，這種付費(fèi)方式能夠通過(guò)制定的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)或人均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，采取剛性化的手段來(lái)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行約束，從而有效的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)行為。其弊端為：由于很多的醫(yī)院缺乏必要的過(guò)程控制，這樣會(huì)使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，以及導(dǎo)致高就診率和入院率的現(xiàn)象發(fā)生。后付制，也就醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)進(jìn)行付費(fèi)，這種付費(fèi)方式目前主要包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)等方式，其優(yōu)點(diǎn)為：醫(yī)療費(fèi)用核算簡(jiǎn)便、支付方式靈活，且便于醫(yī)療新技術(shù)的推廣和使用；其弊端為：很多醫(yī)院會(huì)誘導(dǎo)患者進(jìn)行消費(fèi)，刺激醫(yī)院給醫(yī)保患者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，非常不利于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制?；旌项A(yù)算制主要是以總額預(yù)算的醫(yī)保付費(fèi)方式為基礎(chǔ)，并融合了其他的付費(fèi)方式，這種付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)為：能夠通過(guò)各種預(yù)算付費(fèi)方式來(lái)分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠有效的對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。

二、醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

目前由于我國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療體制中缺乏對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，再加上政府對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)政撥款只有公立醫(yī)院總收入的10%左右，無(wú)法維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，致使很多公立醫(yī)院都是依靠自身的經(jīng)營(yíng)收入來(lái)作為醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)和開支。而在醫(yī)保付費(fèi)方式的改革下，如果按照總額預(yù)算制付費(fèi)方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付，那么醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)需要根據(jù)實(shí)況對(duì)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)核定總額預(yù)算的指標(biāo)進(jìn)行控制，這樣就會(huì)在一定程度上限制了公立醫(yī)院醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的支出。如果是在按人頭付費(fèi)方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)就必須要按照醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的人均費(fèi)用率向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保統(tǒng)籌基金。但是對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不論是收支危重患者還是普通病患，醫(yī)保機(jī)構(gòu)所支付的醫(yī)保統(tǒng)籌基金都是一樣的。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，很多的公立醫(yī)院每年醫(yī)?；颊卟粩嗟脑黾?，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)每年初核定的總額預(yù)算，從而使得公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入減少，使得公立醫(yī)運(yùn)營(yíng)資金不足，制約了公立醫(yī)院的發(fā)展。

三、醫(yī)保付費(fèi)方式改革中存在的問(wèn)題

（一）缺乏完善的付費(fèi)制度

在醫(yī)保付費(fèi)方式改革下，公立醫(yī)院必須要以按照總預(yù)算控制的付費(fèi)方式為主，以項(xiàng)目、病種、人均費(fèi)用的限額和床日付費(fèi)等結(jié)算方式為輔。然而在實(shí)際的付費(fèi)中，真正按照病種付費(fèi)的較少，這主要是因?yàn)楹芏喙⑨t(yī)院并沒(méi)有形成科學(xué)的按照病種收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。另外，在按照住院人均費(fèi)用的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算的過(guò)程中，由于沒(méi)有將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科特點(diǎn)、疾病譜的改變以及人口老齡化等因素考慮進(jìn)去，從而經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以分解住院的形式，來(lái)降低人均費(fèi)用等不合規(guī)范的行為。

（二）預(yù)算總額測(cè)算缺乏合理性

在預(yù)算總額的測(cè)算過(guò)程中缺乏一定的科學(xué)性，主要體現(xiàn)為：不同?？贫c(diǎn)和不同等級(jí)的公立醫(yī)院的接診能力是有很大的差別的，但是在預(yù)算總額的測(cè)算全部是按照上一年基數(shù)的一定比例核定預(yù)算綜合，從而導(dǎo)致醫(yī)?；鹪谑褂玫倪^(guò)程中存在很大的差別。另外，隨著患者需求的不斷增加，公立醫(yī)院的門急診人次和住院人次都呈現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)。再加上我國(guó)老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，參保人群的疾病譜也變得越來(lái)越復(fù)雜，治療方案也在隨之不斷的發(fā)生變化，從而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢(shì)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保超支的現(xiàn)象。

（三）醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目目錄更新不及時(shí)

目前很多的公立醫(yī)院的醫(yī)保項(xiàng)目還是執(zhí)行桂價(jià)費(fèi)269號(hào)核定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)院的引進(jìn)了很多新的醫(yī)療項(xiàng)目和技術(shù)，而這些都還沒(méi)有納入到醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目目錄當(dāng)中，特別是?？漆t(yī)院的一些?？瀑|(zhì)量的項(xiàng)目，只能夠作為自費(fèi)項(xiàng)目，這樣也會(huì)在一定程度上增加病人的負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)制約醫(yī)院對(duì)新技術(shù)和新方法的研發(fā)積極性性，影響公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力的提升。

四、醫(yī)保付費(fèi)方式改革下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行改進(jìn)措施

（一）切實(shí)推動(dòng)總額預(yù)算付費(fèi)和多種付費(fèi)方式的結(jié)合

在醫(yī)保付費(fèi)方式改革下，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)要以總額預(yù)算付費(fèi)方式為主，并根據(jù)實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，選擇合理的付費(fèi)方式，比如：對(duì)于患有疑難雜癥的患者，就應(yīng)當(dāng)要按照項(xiàng)目支付的方式進(jìn)行付費(fèi)；而對(duì)于診斷明確的患者，則應(yīng)當(dāng)要按照病種付費(fèi)的方式進(jìn)行付費(fèi)。

（二）提升預(yù)算總額指標(biāo)的科學(xué)性

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在對(duì)預(yù)算總額控制指標(biāo)進(jìn)行制定的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)要不斷的完善預(yù)算總額的預(yù)算模型。預(yù)算總額的增長(zhǎng)必須要和當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬氖杖牒彤?dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)是一致的。同時(shí)還需要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)特色充分的考慮進(jìn)去。另外，還應(yīng)當(dāng)要制定相應(yīng)的政策指導(dǎo)來(lái)應(yīng)對(duì)就診人次的增加、疑難雜癥并列的增加以及新醫(yī)療技術(shù)的使用等問(wèn)題。對(duì)于增速比率必須要在上年平均醫(yī)藥費(fèi)用的平均水平之上，同時(shí)還需要綜合物價(jià)上漲以及醫(yī)療服務(wù)量增加等因素，從而制定出更加科學(xué)、合理的總額控制指標(biāo)。

（三）及時(shí)的調(diào)整和更新醫(yī)保目錄

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要根據(jù)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)學(xué)科技水平的發(fā)展，以及疾病譜的變化，及時(shí)的調(diào)整和更新醫(yī)保目錄，這樣才能夠真正的減輕參保人員的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。另外，政府還應(yīng)當(dāng)要加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，提升人力資源成本在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中的比重，這樣才能夠?qū)⑨t(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值充分的發(fā)揮出來(lái)。

（四）完善醫(yī)保管理績(jī)效考核和評(píng)價(jià)體系

除了要完善總額預(yù)算控制指標(biāo)，還需要根據(jù)醫(yī)保自費(fèi)比例、醫(yī)保自付比例、門診次均費(fèi)用以及住院次均費(fèi)用等費(fèi)用控制指標(biāo)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行全程監(jiān)控，并不斷的完善醫(yī)保管理績(jī)效考核和評(píng)價(jià)制度，從而使得公立醫(yī)院的內(nèi)部管理更加的完善，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，提升公立醫(yī)院的服務(wù)水平。

五、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革不僅能夠有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，還能夠提升公立醫(yī)院的醫(yī)療復(fù)制質(zhì)量，改善醫(yī)患之間的關(guān)系。不過(guò)，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革對(duì)于公立醫(yī)院的影響是具有多面性的，在對(duì)公立醫(yī)院起到正面激勵(lì)的作用的同事，也帶來(lái)了一定的負(fù)面影響。很多公立醫(yī)院的仍然采取傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理方式，缺乏完善的支付制度，對(duì)于總額預(yù)算缺乏科學(xué)性，這也使得醫(yī)療費(fèi)用控制的效果并不是很理想。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)要根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的要求，不斷的完善醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保付費(fèi)制度，建立完善的控制機(jī)制和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善考核評(píng)估和獎(jiǎng)懲機(jī)制、及時(shí)的更新醫(yī)保目錄，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)，真正的落實(shí)政府的補(bǔ)償機(jī)制，提高公立醫(yī)院的資源利用率和運(yùn)行效率，確保公立醫(yī)院的公益性，從而促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]余廉，龐玉芳，蘇澤鳳，等.醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，（07）：45-48.

[2]余廉.醫(yī)?？傤~預(yù)算控制對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響思考——以廣西某三級(jí)甲等專科醫(yī)院為例[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2016，（47）：76-79.

[3]丘雄江.醫(yī)保支付制度改革對(duì)公立醫(yī)院的影響及應(yīng)對(duì)[J].財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)，2016，（20）：70-71.

作者簡(jiǎn)介：

任艷萍，太原市中心醫(yī)院醫(yī)?？?。