胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)治療雙胎輸血綜合征的手術(shù)配合及體會

摘要：目的：探討胎兒鏡下激光凝固吻合血管術(shù)治療雙胎輸血綜合征的有效手術(shù)配合。方法：在B超引導(dǎo)下，5例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎輸血綜合癥的孕婦，經(jīng)過術(shù)前充分的準備，應(yīng)用胎兒鏡將激光器光纖刺入羊膜腔，用探針對交通支血管進行燒灼至血管呈“蒼白”樣，并放出受血兒羊水。對5例患者同時給予良好的術(shù)前護理和優(yōu)質(zhì)的術(shù)中配合。結(jié)果：在護理配合下，手術(shù)成功率100%，護理滿意度調(diào)查100%。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，穿刺過程均未觸及胎盤、無羊水外溢和出血，且縮短手術(shù)時間又達到預(yù)期效果，手術(shù)順利完成，無并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術(shù)是目前治療雙胎輸血綜合征的最有效方法，充分的術(shù)前準備和熟練的術(shù)中配合是手術(shù)順利完成的重要保障，可以增加胎兒的存活率。

復(fù)雜性單絨毛膜雙胎主要包括雙胎輸血綜合癥（twin to twin transfusi-on syndrome，TTTS），雙胎反向動脈灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP）及選擇性生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）。單絨毛膜雙胎（monochorionic twins，MCT）的兩胎胎盤份額之間存在吻合血管，疾病的病因或病情進展與胎盤的吻合血管密切相關(guān)，胎兒鏡下阻斷兩胎之間的血流是宮內(nèi)治療的主要手段[1]。TTTS是MCT最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約15%。圍產(chǎn)期死亡率達80%，存活兒可合并嚴重的神經(jīng)與心血管系統(tǒng)后遺癥。Quintero等根據(jù)超聲檢查兩胎羊水量、膀胱充盈度、臍血流頻譜、胎兒水腫及死亡將TTTS分為Ⅰ-Ⅴ級，是目前的主要分級標準[2-3]。胎兒鏡下激光凝固雙胎之間的血管吻合是治療Ⅱ-Ⅳ級TTTS的首選方法 。

1、資料與方法

1.1一般資料

選擇我院接診的5例雙胎輸血綜合癥患者，本人均知情且同意參與此次研究。年齡為23～32歲，平均（27.4±4.3）歲；妊娠周期19～25周，平均（22.05±1.73）周。

1.2手術(shù)方法

患者多采取平臥位，根據(jù)具體情況和術(shù)者要求可調(diào)整為膀胱截石位。采用全身麻醉的方式，在B超檢測下確定胎兒大小、胎位，了解胎盤位置、羊水量，選擇胎兒鏡的穿刺點，將穿刺套管針插入羊膜腔后退出針芯，將胎兒鏡從套管內(nèi)置入，抽取40ml羊水進行染色體核型分析。將600um的激光器光纖引入羊膜腔，半導(dǎo)體激光輸出功率常規(guī)設(shè)置為20W，可根據(jù)術(shù)況適當調(diào)節(jié)。在距離血管吻合支1cm處進行燒灼，直至血管呈“蒼白”樣，確保血管已凝固，無出血。退出胎兒鏡，放出受血胎的羊水，放出量不超過2000ml。B超實時監(jiān)測胎兒狀況，術(shù)畢拔出穿刺針，美容線縫合穿刺孔，粘貼拉力膠，無菌敷貼覆蓋切口，送患者進入恢復(fù)室蘇醒后返回病房。

1.3護理

1.3.1術(shù)前護理

術(shù)前1天，巡回護士對患者進行訪視，詢問并觀察患者的基本病情、生命體征及特殊要求等。根據(jù)孕婦的特殊性，同其進行有效的溝通，告知患者手術(shù)的安全性與先進性，簡單介紹手術(shù)方式，幫助患者消除消除恐懼心理，建立患者的信心。

1.3.2術(shù)中護理

1.3.2.1防止低體溫 控制手術(shù)間溫度在25℃左右，濕度在50%左右。由于術(shù)前禁食禁飲，加上情緒緊張，患者可能會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)抖等，也可能會引起子宮收縮，所以要做好保暖措施，避免不必要的暴露。使用自制保暖肩墊，液體、消毒液加溫后使用，準備復(fù)溫毯和暖風機，使用測溫尿管隨時監(jiān)測體溫。

1.3.2.2儀器設(shè)備完好 合理擺放術(shù)中所需的B超機、胎兒鏡、激光儀等設(shè)備，確保其性能完好且能正常使用。

1.3.2.3預(yù)防感染 手術(shù)開始前30min，合理使用抗生素，預(yù)防術(shù)后宮腔感染。

1.3.2.4根據(jù)術(shù)況和術(shù)者要求及時調(diào)節(jié)儀器設(shè)備和房間光線。

1.3.2.5嚴格無菌操作 所有手術(shù)物品按要求進行滅菌，手術(shù)人員嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位盡量靠近觀察部位，爭取一次性穿刺成功，確保穿刺器械的完整性。

2、結(jié)果

本組的5例患者在詳細安全的手術(shù)方案和良好的護理配合下，積極主動配合各項操作，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，雙胎宮中情況良好，穿刺點均未觸及胎盤，無羊水外溢及出血，手術(shù)過程順利，術(shù)后隨訪無并發(fā)癥的發(fā)生?？梢姡炀毩己玫氖中g(shù)配合可以提升患者滿意度和體驗，完善手術(shù)效果，縮短手術(shù)時間。

3、討論

胎兒鏡手術(shù)是一種新型、微創(chuàng)技術(shù)，相對于開宮手術(shù)，胎兒鏡手術(shù)對母體的創(chuàng)傷較小，術(shù)后早產(chǎn)、流產(chǎn)率較低。胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術(shù)治療雙胎輸血綜合征是目前胎兒宮內(nèi)外科治療最為有效和最具有發(fā)展前景的方式，充分的術(shù)前準備及熟練的手術(shù)護理配合是保證胎兒鏡手術(shù)順利進行的重要前提。

3.1心理護理 巡回護士主動與患者及家屬進行交流，耐心聽取患者的顧慮。向其講解胎兒鏡手術(shù)的必要性和安全性，介紹國內(nèi)外胎兒鏡手術(shù)的現(xiàn)況，手術(shù)的目的、可能存在的風險，以及預(yù)后的估計等核心內(nèi)容，以減輕患者的緊張和不安，使其心身處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。

3.2充分的術(shù)前準備和過硬技術(shù) 要求手術(shù)室護士具備高度的責任心和熟練的專業(yè)技術(shù)，做好充分的術(shù)前準備及應(yīng)急預(yù)案，巡回護士應(yīng)密切觀察病情變化，保證輸液通暢，根據(jù)手術(shù)需要主動配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉師，發(fā)生異常采取相應(yīng)措施。洗手護士迅速準確地傳遞器械，熟練配合手術(shù)進行，盡量縮短手術(shù)時間，確保手術(shù)順利完成。

3.3嚴格無菌操作 胎兒鏡手術(shù)有可致羊膜腔感染等并發(fā)癥的風險，因此，所有手術(shù)物品除按要求進行滅菌外，患者術(shù)前半小時需使用抗生素，手術(shù)時間超過3h，則應(yīng)在術(shù)中追加一次，而術(shù)后無需使用抗生素預(yù)防感染。

參考文獻：

[1]Chmait R， Kontopoulos E， Quintero R. Fetoscopic management of complicated monochorionic twins.Clin Obstet Gynecol，2009，52（4）：647-653.

[2]Quintero RA，Morales WJ，Allen MH，et al.Staging of twin-twin transfusion syndrome .J Perinatol， 1999，19 （8pt1）：550-555.

[3]Mosquera C， Miller RS， Simpson LL .Twin -twin ttransfusion syndrome .Semin Perinatol， 2012，36（3）： 182-189.