縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及對(duì)策

摘 要：內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段。本文立足分析基層的縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的現(xiàn)狀，探討存在的問題，并針對(duì)具體問題提出改進(jìn)和應(yīng)對(duì)的措施，有效防范舞弊，提高公共服務(wù)的效率和效果。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院；內(nèi)控控制；醫(yī)院管理

為發(fā)揮內(nèi)部控制在提升單位管理水平、規(guī)范權(quán)力運(yùn)行、推進(jìn)廉政建設(shè)中的重要作用，財(cái)政部發(fā)布指導(dǎo)意見，全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)工作。作為縣級(jí)公立醫(yī)院，在內(nèi)部控制控制建設(shè)中存在許多困難和問題，新形勢(shì)下如何做好內(nèi)部控制工作是醫(yī)院管理中值得探討的問題。本文立足分析基層的縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建立和實(shí)施中存在的共性問題，并針對(duì)具體問題提出改進(jìn)和應(yīng)對(duì)的措施，為加強(qiáng)醫(yī)院管理諫言獻(xiàn)策。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的背景

2015年12月，財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)[2015]24號(hào)），要求全面推進(jìn)單位內(nèi)部控制建設(shè)。內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立和實(shí)施工作；為進(jìn)一步明確推動(dòng)單位開展內(nèi)控建立與實(shí)施工作，財(cái)政部于2016年6月24號(hào)發(fā)布《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》（財(cái)會(huì)〔2016〕11號(hào)），給出內(nèi)控建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，以評(píng)促建?？h級(jí)公立醫(yī)院作為公益性的事業(yè)單位，為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控，即是上級(jí)部門要求，也是醫(yī)院內(nèi)部管理的需要，勢(shì)在必行。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題

（一）管理層內(nèi)控意識(shí)不強(qiáng)，內(nèi)部控制執(zhí)行不到位

縣級(jí)公立醫(yī)院管理層大部分都是臨床出身的醫(yī)療骨干、學(xué)科帶頭人，大部分還承擔(dān)著門診專家坐診、會(huì)診等業(yè)務(wù)工作，并不是專業(yè)的管理者，也沒有經(jīng)過專業(yè)的管理培訓(xùn)，在醫(yī)院管理方面的能力有所欠缺，內(nèi)部控制工作又不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，造成了醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部控制的重要性人事不夠；一般醫(yī)院的內(nèi)部控制工作大多由財(cái)務(wù)部門牽頭組織，醫(yī)院大部分人員，甚至后勤管理人員大部分人都認(rèn)為內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門一個(gè)部門的事情，跟自己的工作沒有多大關(guān)系，最多只是配合財(cái)務(wù)部門參與內(nèi)部控制的相關(guān)工作，沒有發(fā)揮出主觀能動(dòng)性，影響了內(nèi)部控制的實(shí)施效果，使內(nèi)部控制的執(zhí)行不到位。

（二）未真正設(shè)置內(nèi)控部門或內(nèi)控工作流于形式

縣級(jí)公立醫(yī)院由于區(qū)域或待遇限制，人才缺乏，機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全，沒有設(shè)置專門的內(nèi)部控制職能部門，甚至沒有設(shè)置審計(jì)部門，由財(cái)務(wù)部部門及其負(fù)責(zé)人代替內(nèi)部審計(jì)的角色；部分醫(yī)院的內(nèi)部控制工作也只是相關(guān)人員制定了粗略的內(nèi)部控制制度，人員專業(yè)素質(zhì)較低導(dǎo)致內(nèi)控制度不全面，不系統(tǒng)。內(nèi)控意識(shí)稍強(qiáng)的醫(yī)院聘請(qǐng)專業(yè)的外部機(jī)構(gòu)協(xié)助制定內(nèi)部控制手冊(cè)，繪制了相關(guān)流程圖，并將此工作掛靠給財(cái)務(wù)部門，沒有在單位內(nèi)部全面學(xué)習(xí)內(nèi)部控制規(guī)范。對(duì)內(nèi)部控制工作的重視程度不夠，使得內(nèi)部控制不能發(fā)揮其原有的作用，內(nèi)控工作流于形式。

（三）風(fēng)險(xiǎn)管理不到位，風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)缺乏針對(duì)性

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)旨在落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別及評(píng)估、提供對(duì)醫(yī)院決策有價(jià)值的信息，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)保駕護(hù)航。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)機(jī)構(gòu)設(shè)置和崗位設(shè)置進(jìn)行具體分析，從業(yè)務(wù)流程角度評(píng)估特定風(fēng)險(xiǎn)，找出可能造成單位經(jīng)濟(jì)利益流出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。在現(xiàn)實(shí)工作中，由于沒有內(nèi)部控制部門，大部分縣級(jí)醫(yī)院并沒有定期或者不定期在單位層面和業(yè)務(wù)流程層面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?，F(xiàn)有的內(nèi)部控制工作也僅僅是在財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)上根據(jù)內(nèi)部控制要求，單位自己制定或聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助完善了內(nèi)控制度、流程。受單位人員素質(zhì)限制、外聘的專業(yè)機(jī)構(gòu)使用大致相同的模板給醫(yī)院做內(nèi)控手冊(cè)，這些制度和流程只能應(yīng)付上級(jí)檢查，并沒有真正針對(duì)醫(yī)院自身的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)來設(shè)計(jì)，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施缺乏針對(duì)性。

（四）內(nèi)部控制評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制不健全

內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與監(jiān)督是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)?？h級(jí)公立醫(yī)院受轄區(qū)人口多少影響，規(guī)模大小不同，機(jī)構(gòu)設(shè)置也不一樣，管理模式也不盡相同。在內(nèi)部控制建設(shè)中，雖然按照內(nèi)控要求制定了內(nèi)部控制制度，但在制度實(shí)施的過程中沒有設(shè)立相關(guān)的職能部門或崗位去實(shí)施監(jiān)督評(píng)價(jià)工作。內(nèi)部審計(jì)工作是內(nèi)部控制有效實(shí)施的重要保障，但大多縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)審計(jì)工作不夠重視，甚至沒有審計(jì)部門，內(nèi)部審計(jì)工作由財(cái)務(wù)部門兼任，執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)沒有進(jìn)行分離。通過連續(xù)2年上報(bào)的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告發(fā)現(xiàn)，部分縣級(jí)公立醫(yī)院沒有開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作，內(nèi)部控制缺乏監(jiān)督，使得內(nèi)控工作的執(zhí)行或者檢查流于形式。

三、針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)控問題的對(duì)策建議

（一）增強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)，提高內(nèi)部控制工作在管理中的重視程度

內(nèi)部控制是全員、全過程的系統(tǒng)工程，塑造企業(yè)文化氛圍并影響員工的控制意識(shí)，是醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。醫(yī)院負(fù)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)。除大力支持本單位的內(nèi)部控制建設(shè)工作外，應(yīng)當(dāng)參與到內(nèi)部控制建設(shè)過程中，提供必要的人力、物力、財(cái)力支持，在所造全院良好的內(nèi)控意識(shí)中發(fā)揮垂范作用。同時(shí)，可以采取“派出去、請(qǐng)進(jìn)來”的辦法，加強(qiáng)全員培訓(xùn)，增強(qiáng)內(nèi)控專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)良好的內(nèi)部控制意識(shí)，使每個(gè)人都能深刻認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院生存發(fā)展的重要性，知曉個(gè)人在內(nèi)控體系中能夠發(fā)揮的作用，切實(shí)履行內(nèi)部控制職責(zé)，保證內(nèi)部控制制度建設(shè)的有效開展和內(nèi)部控制的有效實(shí)施。

（二）健全機(jī)構(gòu)設(shè)置，完善內(nèi)部控制制度

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)和內(nèi)部控制要求進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)設(shè)置，并明確各科室、各部門的職責(zé)權(quán)限?？h級(jí)公立醫(yī)院因規(guī)模大小不同，科室、部門設(shè)置沒有統(tǒng)一的模式，但科室、部門設(shè)置應(yīng)當(dāng)有利于提升醫(yī)院整體管理水平，保證部門間信息能順暢溝通。醫(yī)院內(nèi)部控制工作一般由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)牽頭，具體負(fù)責(zé)內(nèi)控工作過程中的協(xié)調(diào)、溝通，組織培訓(xùn)等工作，但具體的內(nèi)部控制建設(shè)，財(cái)務(wù)部門僅能負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)控制部分的內(nèi)容，其他內(nèi)部控制的內(nèi)容應(yīng)該由其他各個(gè)部門、科室自行負(fù)責(zé)建設(shè)，承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)單位層面和業(yè)務(wù)流程層面的不同風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對(duì)性的采取不同的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，制定單位的各項(xiàng)內(nèi)部控制管理制度，形成相互制約和相互監(jiān)督的機(jī)制，同時(shí)隨著外部環(huán)境的變化和管理要求，不斷修訂和完善。

（三）加強(qiáng)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析，提高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力

事業(yè)單位內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)主要是業(yè)務(wù)中的低效、浪費(fèi)和舞弊。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，牽頭梳理業(yè)務(wù)流程，對(duì)機(jī)構(gòu)設(shè)置和崗位設(shè)置進(jìn)行具體的分析，將醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)按照各個(gè)不同業(yè)務(wù)單元?jiǎng)澐譃榫唧w的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，從業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)角度對(duì)特定風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，找出可能造成單位經(jīng)濟(jì)利益流出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對(duì)不同的具體風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施或策略。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特有的職能所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)來分析，并制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略和控制方法，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍之內(nèi)，提高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的能力。

（四）加強(qiáng)內(nèi)部控制過程的評(píng)價(jià)和監(jiān)督，促進(jìn)控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

醫(yī)院應(yīng)針對(duì)內(nèi)部控制過程和內(nèi)部控制行為建立相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制和評(píng)價(jià)體系，明確各個(gè)部門、各個(gè)崗位和相關(guān)工作人員的分工和責(zé)任，設(shè)立相關(guān)部門和崗位對(duì)相關(guān)工作人員執(zhí)行內(nèi)部控制管理制度的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和獎(jiǎng)懲，形成完善的內(nèi)部執(zhí)行機(jī)制。一是通過不定期對(duì)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)所涉及的項(xiàng)目和數(shù)據(jù)進(jìn)行審查，匯總分析內(nèi)部控制的優(yōu)點(diǎn)和缺陷，控制較好的繼續(xù)堅(jiān)持，控制不到位的運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)；二是對(duì)內(nèi)部控制的執(zhí)行效果建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系，針對(duì)不同的部門和管理者定期進(jìn)行考核，與醫(yī)院績(jī)效工資考核掛鉤，給予獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰，倒逼各部門加強(qiáng)內(nèi)部控制。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，提升內(nèi)部控制執(zhí)行效果

醫(yī)改的逐步深入使縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)面臨諸多挑戰(zhàn)，當(dāng)?shù)刎?cái)政財(cái)力有限，改革補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)不到位，醫(yī)院負(fù)擔(dān)沉重，面臨虧損狀態(tài)，只有科學(xué)管理、精細(xì)化管理才能使醫(yī)院的日常運(yùn)行規(guī)范、有序、可控，才能提升運(yùn)營(yíng)的效率和效果。加強(qiáng)信息化建設(shè)，打造綜合的運(yùn)營(yíng)平臺(tái)，運(yùn)用信息化系統(tǒng)的“自動(dòng)化”，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平、提高工作效率、避免重復(fù)勞動(dòng)、提高基層和中層的執(zhí)行力，提升內(nèi)部控制的執(zhí)行效果。

參考文獻(xiàn)：

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[2]余華英，屈曉玲.公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2015，（11）：31-33.

作者簡(jiǎn)介：袁麗，丹江口市第一醫(yī)院。