中重度吸入性損傷的治療進(jìn)展

郝擎宇，葛乃航，徐建，張林林，溫從吉，嚴(yán)曉鷗

(鹽城市第一人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 鹽城 224001)

吸入性損傷是熱力、煙霧或化學(xué)物質(zhì)吸入呼吸道，引起鼻咽部、氣管、支氣管甚至肺實(shí)質(zhì)的損傷，可導(dǎo)致肺功能衰竭，增加燒傷患者病死率[1]。近年來，吸入性損傷的發(fā)病率增高，究其原因：(1)吸入性損傷診斷技術(shù)的進(jìn)步，尤其是目前支氣管鏡的運(yùn)用，使吸入性損傷的早期診出率極大提高；(2)現(xiàn)代人群生活密集，各種化學(xué)合成物隨處可見，一旦發(fā)生火災(zāi)，很容易造成煙霧、顆粒吸入性損傷，使吸入性損傷實(shí)際發(fā)病率上升。如何有效地救治吸入性損傷患者，是燒傷救治的重點(diǎn)之一[2]。

1 一般治療

1.1氧療燒傷現(xiàn)場(chǎng)，大量物體燃燒造成氧氣濃度急降而一氧化碳(CO)濃度驟升，患者極易發(fā)生低氧血癥和CO中毒，嚴(yán)重威脅生命。因此，吸入性損傷患者早期應(yīng)立即給予吸氧治療。吸氧及高壓氧療具有糾正機(jī)體低氧血癥和CO中毒，改善患者氧供的重要作用，是救治CO中毒的首選方法[3]。對(duì)于單純低氧血癥患者，早期給予中等濃度氧氣吸入即可改善。而對(duì)于伴有CO中毒的患者，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)迅速吸入高濃度氧甚至純氧，可加速碳氧血紅蛋白(COHb)的解離從而糾正低氧血癥[4]，但應(yīng)注意給氧時(shí)間，預(yù)防氧中毒。目前對(duì)CO中毒糾正效果較好的是高壓氧療法，可快速降低COHb濃度糾正CO中毒，但高壓氧療法臨床對(duì)照研究的數(shù)據(jù)不夠充分，且患者在高壓氧艙中缺乏有效地監(jiān)測(cè)和處理措施，尚不能臨床推廣，其治療療效尚需進(jìn)一步明確。

對(duì)于重度吸入性損傷患者的救治，機(jī)械通氣尤為重要。吸入性損傷患者在吸氧狀態(tài)下呼吸頻率持續(xù)大于每分鐘30次，血氧飽和度持續(xù)不升的患者，應(yīng)考慮輔助機(jī)械通氣，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。目前，機(jī)械通氣模式多種多樣，尚未明確哪種通氣模式明顯占優(yōu)。傳統(tǒng)通氣模式多為大潮氣量方式，雖能有效改善機(jī)體氧合，但大潮氣量通氣可能會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生[5]。近年來，肺保護(hù)性機(jī)械通氣模式備受關(guān)注，許多學(xué)者[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，高頻振蕩通氣聯(lián)合呼氣末正壓遞增法能夠改善吸入性損傷犬的肺組織損傷，改善通氣功能，是目前治療吸入性損傷較適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ健?guó)外學(xué)者報(bào)道了體外膜肺氧合(ECMO)的治療方式[8-9]，通過人工肺代替或部分代替損傷的肺組織進(jìn)行氣體交換，采用血泵輔助循環(huán)，即體外心肺支持。但此研究收集的數(shù)據(jù)及病例有限，具體作用有待于進(jìn)一步證實(shí)。

1.2開放氣道中重度吸入性損傷發(fā)生后，上呼吸道梗阻是吸入性損傷患者早期死亡的主要原因[10]，有效的保持氣道通暢非常重要。吸入的熱氣會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜充血、水腫、炎性滲出等，極易造成呼吸道阻塞，同時(shí)燒傷現(xiàn)場(chǎng)吸入的化學(xué)煙霧顆粒會(huì)直接損傷肺泡，造成肺換氣功能障礙。且多數(shù)吸入性損傷患者合并面頸部燒傷，頸部環(huán)形創(chuàng)面很快水腫，擠壓氣道，引起呼吸困難。因此，對(duì)于懷疑有中重度吸入性損傷患者，早期預(yù)防性行氣管切開，可改善組織器官供氧，有效減輕組織器官的缺血缺氧性損傷，減少多器官功能障礙的發(fā)生。對(duì)于早期難以確診的患者，可以借助支氣管鏡觀察氣道損傷情況，確定病情。

1.3支氣管鏡的應(yīng)用支氣管鏡的出現(xiàn)，給呼吸道危重患者的診斷和救治帶來了極大便利。對(duì)于吸入性損傷患者，運(yùn)用支氣管鏡，不僅可以直接觀察呼吸道黏膜甚至肺段支氣管的損傷程度，迅速確定患者病情，采取有效治療措施，而且在支氣管鏡直視下，運(yùn)用活檢鉗可以準(zhǔn)確鉗取呼吸道內(nèi)殘留的化學(xué)煙霧顆粒、黏稠分泌物、脫落上皮等，大大減輕呼吸道梗阻情況[11]；另外，通過支氣管鏡還可取呼吸道深處分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行局部給藥。吳抽浪等[12]認(rèn)為吸入性損傷患者在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，早期運(yùn)用纖支鏡進(jìn)行氣道灌洗，療效較好。同時(shí)，纖支鏡檢查對(duì)判斷患者預(yù)后也具有指導(dǎo)意義[13-14]。

1.4燒傷創(chuàng)面處理吸入性損傷患者，往往合并面頸部燒傷甚至全身大面積燒傷，燒傷創(chuàng)面是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，極易滋生細(xì)菌，應(yīng)積極清除口、鼻部存留的異物，及時(shí)清洗創(chuàng)面，外用抗菌藥物涂抹包扎。燒傷創(chuàng)面造成機(jī)體高代謝狀態(tài)，使機(jī)體抵抗力降低，不利于患者恢復(fù)，故應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白。創(chuàng)面極易滋生細(xì)菌，且面頸部的創(chuàng)面靠近氣管切開部位，若不及時(shí)處理可能造成肺部感染。有學(xué)者指出加強(qiáng)燒傷創(chuàng)面病原菌和藥敏監(jiān)測(cè)，及早清創(chuàng)和營(yíng)養(yǎng)支持，是控制創(chuàng)面感染的有效措施[15]。因此，應(yīng)及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織，可選用合適生物敷料封閉創(chuàng)面，減少體液流失，合理應(yīng)用抗生素，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 特殊藥物治療

2.1糖皮質(zhì)激素類藥物吸入性損傷發(fā)生后，煙霧顆粒的吸入可引起體內(nèi)各種炎癥細(xì)胞活化、激活，繼而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。糖皮質(zhì)激素可有效抑制非感染類型的炎癥反應(yīng)，早期、小劑量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防全身炎癥反應(yīng)綜合征[16]。早期靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠緩解吸入性損傷患者的病情，但是激素過度使用會(huì)引起糖代謝異常、機(jī)會(huì)性感染、膿毒癥等不良反應(yīng)，這也限制了其臨床應(yīng)用[17]。因此，對(duì)于糖皮質(zhì)激素，我們不建議常規(guī)使用，可在患者并發(fā)支氣管痙攣和肺水腫時(shí)考慮大劑量短程給藥，且要根據(jù)患者的具體情況用藥。

2.2表皮生長(zhǎng)因子熱力吸入會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜甚至肺實(shí)質(zhì)損傷，引起呼吸功能障礙，嚴(yán)重的將造成臟器功能衰竭，因此加快修復(fù)受損氣道組織是救治的關(guān)鍵之一。表皮生長(zhǎng)因子可干預(yù)細(xì)胞分化，具有加速組織創(chuàng)傷修復(fù)和再生的作用[18]，它能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)呼吸道黏膜損傷的修復(fù)。學(xué)者們[19]通過大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，外源性生長(zhǎng)因子可抑制肺水腫和氣道炎癥反應(yīng)，加速上皮細(xì)胞增殖修復(fù)，快速恢復(fù)上皮形態(tài)和功能的完整性。蔡浩等[20]研究認(rèn)為，表皮生長(zhǎng)因子是治療吸入性損傷安全、有效的藥物，能顯著地修復(fù)上皮細(xì)胞，減輕肺水腫。

2.3肺泡表面活性物質(zhì)(PS)替代治療肺損傷會(huì)導(dǎo)致PS急劇減少，引起肺泡萎縮、肺功能下降，同時(shí)因炎癥滲出的蛋白成分會(huì)降低PS活性[21]，使PS進(jìn)一步減少，加重肺損傷，形成惡性循環(huán)。外源性PS的應(yīng)用近年來備受關(guān)注，PS在治療新生兒呼吸窘迫綜合征方面已取得成功，能夠明顯改善肺通氣功能，提高肺順應(yīng)性。也有報(bào)道稱中重度吸入性損傷患者及時(shí)補(bǔ)充PS能夠明顯改善肺功能，防止肺水腫及呼吸衰竭的發(fā)生，降低病死率[22]。目前，外源性PS給藥方式主要有氣道內(nèi)滴入、霧化吸入和支氣管鏡氣道內(nèi)注入等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體給藥劑量、給藥方法的選取仍需進(jìn)一步探討，以達(dá)到更好的治療效果[23]。

2.4抗氧化劑氧自由基在吸入性肺損傷中的研究越來越受到重視。煙霧中含有很多強(qiáng)氧化劑，在吸入損傷后，大量氧自由基產(chǎn)生從而造成肺部氧化失衡，加重肺部損傷，形成呼吸功能障礙?？寡趸瘎┎粌H可以清除多余的氧化劑，減輕氧化應(yīng)激，而且可以促進(jìn)損傷組織的修復(fù)[24]?？寡趸瘎┑膽?yīng)用可通過清除肺部氧自由基，調(diào)節(jié)氧化失衡狀態(tài)，保護(hù)肺功能。 研究發(fā)現(xiàn)[25]，用N-乙酰半胱氨酸(NAC)對(duì)吸入損傷的動(dòng)物進(jìn)行肺泡灌洗，發(fā)現(xiàn)灌洗液中的白細(xì)胞減少，肺組織中過氧化物酶活性明顯降低，證明 NAC能夠改善吸入性損傷后肺部氧化應(yīng)激狀態(tài)。目前，很多抗氧化劑處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，尚未進(jìn)行臨床應(yīng)用，其具體效應(yīng)有待于進(jìn)一步研究。

2.5骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSC) BMSC具有自我更新和多向分化的能力，并分泌多種生長(zhǎng)因子及免疫調(diào)節(jié)因子，有抗炎及免疫調(diào)節(jié)的功能，對(duì)抑制肺部炎癥反應(yīng)，修復(fù)損傷肺組織，促進(jìn)肺功能恢復(fù)幫助很大[26]。且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[27]，BMCS能夠逆濃度梯度聚集至肺部炎癥區(qū)域和肺損傷部位，減輕炎癥反應(yīng)及肺水腫，改善呼吸功能。實(shí)驗(yàn)證實(shí)[28]，BMSC可分化成肺泡I型、Ⅱ型上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，參與肺損傷修復(fù)過程。朱峰、郭光華[29]研究發(fā)現(xiàn)，BMSC能主動(dòng)歸巢至急性肺損傷(ALI)或吸入性肺損傷部位并通過分化參與損傷組織修復(fù)及控制炎癥反應(yīng)，但BMSC尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，未見臨床報(bào)道，其應(yīng)用前景值得期待，且會(huì)成為日后分子學(xué)及基因治療肺損傷的研究新方向。

3 其他治療

中重度吸入性損傷患者傷后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生感染，感染進(jìn)一步發(fā)展可并發(fā)膿毒血癥并危及生命，預(yù)防及控制感染至關(guān)重要。氣管切開將增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因感染造成的多器官臟器功能障礙極大地威脅了患者生命。及時(shí)合理應(yīng)用抗生素是預(yù)防和控制感染不可或缺的重要措施。早期預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更改抗生素，必要時(shí)根據(jù)需要選擇局部給藥方式，可將抗生素注入氣道。黃曉元[30]認(rèn)為，早期預(yù)防應(yīng)用抗生素應(yīng)根據(jù)病區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查及藥敏變化做出選擇。

吸入性損傷后氣道分泌物增多，患者咳痰困難，容易阻塞氣道。霧化吸入不但稀釋痰液及分泌物、濕化氣道，在霧化液中加入相應(yīng)的藥物還可起到治療作用。吸入性損傷患者霧化吸入呋塞米后能有效改善支氣管痙攣，而且無明顯的不良反應(yīng)[31]。霧化液中加入重組人表皮生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)損傷的氣道黏膜修復(fù)，防止肺不張和肺萎陷。霧化配合及時(shí)吸痰應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于吸入性損傷患者。

近幾年，新治療方法及思路不斷被提出，但總體治愈率并未提高。究其原因，中重度吸入性損傷發(fā)病機(jī)制及病理生理過程極其復(fù)雜，毒煙霧及顆粒吸入、肺部氧化應(yīng)激、缺氧及CO中毒、熱力灼傷呼吸道、休克及感染等造成的多器官臟器功能障礙等是治療困難的主要原因。新型藥物及治療方案多處于研究階段，尚未應(yīng)用于臨床。如何有效的進(jìn)行氣道管理，改善肺功能，抑制肺部炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，控制感染是治療的關(guān)鍵。相信隨著研究的繼續(xù)深入，中重度吸入性損傷的救治成功率將會(huì)不斷提升。