中國新醫(yī)改十年：從社會維度加以觀察

最近，《我不是藥神》熱映，引發(fā)全社會對仿制藥政策和衛(wèi)生政策的高度關(guān)注。簡單來說，《我不是藥神》講的是藥物，或者說醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性[1]問題，這是衛(wèi)生政策存在的直接原因。正因如此，中國2009年啟動的新醫(yī)改的目標就是解決“看病貴、看病難”問題。

盡管衛(wèi)生政策的存在是為了滿足個體的健康需求，但是其干預(yù)的結(jié)果卻不僅僅是個人健康。從醫(yī)療和社會的角度看，實際上在衛(wèi)生政策出現(xiàn)之前就有醫(yī)療行為，以及圍繞醫(yī)療行為形成的社會關(guān)系和社會結(jié)構(gòu)，比如醫(yī)患關(guān)系和健康不平等。然而衛(wèi)生政策的干預(yù)卻使已有的這些社會關(guān)系和社會結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。此外，從整個社會的宏觀角度看，個體的健康需求會積聚成無數(shù)群體的健康需求，這些健康需求的總和構(gòu)成了疾病譜，即把一個社會主要的疾病威脅排序，構(gòu)成的疾病結(jié)構(gòu)。疾病譜本身就是一個社會性變量，而疾病譜進一步又是由經(jīng)濟社會環(huán)境決定的，因此從根本上說，是社會因素決定了衛(wèi)生政策……簡而言之，衛(wèi)生政策是嵌入于社會中的一個中介因素，它由社會因素決定，其干預(yù)又會帶來社會關(guān)系和社會結(jié)構(gòu)的改變，這就是衛(wèi)生政策與社會的互動。

正因如此，本文想討論如何從社會維度理解衛(wèi)生政策，再結(jié)合中國的新醫(yī)改，考察中國的衛(wèi)生政策是如何由社會因素決定，又是如何影響到社會關(guān)系和社會結(jié)構(gòu)變化的。

理解衛(wèi)生政策的社會維度之一：疾病譜與健康風險

一個社會的特定疾病譜預(yù)示著這個社會的健康風險，這是衛(wèi)生政策制定的基礎(chǔ)。除了被疾病譜決定之外，衛(wèi)生政策的具體內(nèi)容還取決于這個社會應(yīng)對這些健康風險的能力，即是否有足夠水平的醫(yī)療技術(shù)和足夠的醫(yī)療資源。這兩方面的內(nèi)容共同構(gòu)成了衛(wèi)生政策的社會決定因素。

從醫(yī)學史的角度來看，首先是疾病譜的變化。人類社會的發(fā)展伴隨著與疾病斗爭的過程，最初的疾病風險是傳染病。人類社會從游牧社會發(fā)展到農(nóng)耕社會安定下來后，就開始了與傳染病的長達幾千年的斗爭。天花、黑死病、西班牙流感、瘧疾、黃熱病等曾經(jīng)在全球蔓延。在18世紀末的歐洲，隨著工業(yè)革命的興起，城市人口激增，由于環(huán)境衛(wèi)生條件差而給傳染病肆虐創(chuàng)造了更好的條件。然而，一直到19世紀，醫(yī)學對這些傳染病依然是無能為力的。因此，最早的衛(wèi)生政策是以1848年英國的《公共衛(wèi)生法》為代表的，對城市環(huán)境衛(wèi)生的干預(yù)；盡管在19世紀下半期，德國俾斯麥政府曾經(jīng)出臺針對產(chǎn)業(yè)工人的《醫(yī)療保險》，但是由于當時能提供的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和藥品很少，因此醫(yī)療支出并不構(gòu)成經(jīng)濟風險，因而醫(yī)療保險所解決的是產(chǎn)業(yè)工人因疾病離開勞動力市場的生存問題，而不是報銷醫(yī)療費用。

二戰(zhàn)以后，傳染病得到控制，急癥和創(chuàng)傷成為疾病譜的主體。?？漆t(yī)學的發(fā)展一度突飛猛進，現(xiàn)代醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)的核心。盡管這大大提高了人們的健康水平，但是也使購買醫(yī)療服務(wù)變成災(zāi)難性的經(jīng)濟支出。因此二戰(zhàn)以后衛(wèi)生政策的主要內(nèi)容不再是環(huán)境衛(wèi)生，而是醫(yī)療保障。接下來，健康狀況改善的一個直接結(jié)果就是人均預(yù)期壽命的提高。隨著人類平均壽命的增長，慢性病和癌癥的風險增加，醫(yī)學再次變得不那么有效——目前沒有任何可以治愈這些疾病的跡象，醫(yī)學努力的目標也只是延緩這些疾病的病程。由于慢性病與個人的生活習慣密切相關(guān)，因此疾病治療，以及與之相關(guān)的醫(yī)療保障效用下降，針對慢性病的預(yù)防保健和健康管理，尤其是針對生活習慣的干預(yù)重要性上升。此外，壽命延長也意味著失能風險增加，對長期照護的需求也在上升。因此，如果我們將健康服務(wù)理解為一個過程——沒病的時候預(yù)防，生病的時候治病，治療后的康復(fù)和失能后的長期照護——那么衛(wèi)生政策干預(yù)的重點需要從“治病”階段，向之前的“預(yù)防”和之后的“康復(fù)和長期照護”轉(zhuǎn)移。

上述是從一般意義上理解衛(wèi)生政策的變遷，或者說傾向于歐美國家發(fā)展的狀況。中國的情況遵循類似的變化過程，卻也呈現(xiàn)出不同于歐美國家的“中國特色”。

從建國初期開始回顧，當時的中國社會工業(yè)化程度不高，廣大農(nóng)村地區(qū)百廢待興，傳染病肆虐，農(nóng)民的健康水平很差，1949年的人均預(yù)期壽命只有35歲。因此當時主要的健康風險是農(nóng)村的傳染病，以及因為戰(zhàn)亂造成的饑荒，于是當時針對農(nóng)村的衛(wèi)生政策主要是對環(huán)境衛(wèi)生的干預(yù)，以及預(yù)防接種的推廣。中央政府提出了衛(wèi)生體系的四大方針——面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合。其中，傳染病防控一直被作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)先領(lǐng)域。經(jīng)過30年的努力，傳染病得到有效控制，人均預(yù)期壽命提高到了1981年的67.8歲。1984年，世界銀行的考察報告《中國衛(wèi)生部門》盛贊中國利用適宜的衛(wèi)生人力和技術(shù)，致力于初級衛(wèi)生保健的策略，在控制傳染病死亡率等方面取得了巨大成就，大大超過了其他發(fā)展中國家。

改革開放之后，與歐美國家的變遷類似，疾病譜由傳染病轉(zhuǎn)向急性病和創(chuàng)傷為主，疾病治療成為核心的服務(wù)需求。然而與此同時卻是政府對醫(yī)療服務(wù)的公共籌資的減少和原有醫(yī)療保障體系的解體。到21世紀初，政府對公立醫(yī)院的財政投入占比下降到20%以下，城市沒有任何醫(yī)療保障的居民接近一半，農(nóng)村這一比例更是達到80%。個人自費醫(yī)療支出迅速增加，引起全社會的極大不滿。因此醫(yī)療保障，或者說對醫(yī)療服務(wù)的公共籌資成為最迫切的衛(wèi)生政策需求。然而與歐美國家不同的是，中國同一時期還面臨老齡化和城市化的雙重背景。

老齡化意味著中國的疾病譜已經(jīng)與發(fā)達國家類似，以慢性病為主。從上世紀90年代開始，中國城鄉(xiāng)前三位的死亡原因構(gòu)成一直是惡性腫瘤、心臟病、腦血管病，而且這三種疾病占死亡原因的比例在迅速增加，從1990年到2015年的15年間，從58%上升到69%。[2]目前無論中國城鄉(xiāng)，疾病譜已經(jīng)與高收入國家類似，而不同于處于同等經(jīng)濟發(fā)展水平的發(fā)展中國家。此外，與快速人口老齡化相關(guān)的是失能老人的增加。根據(jù)民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在公開場合的發(fā)言可知，中國目前有3000萬失能老人。

與城市化相伴隨的是大規(guī)模的人口流動，尤其是數(shù)量龐大的農(nóng)民工群體，他們處于特有的健康風險中。目前我國農(nóng)民工面臨兩個方面的健康風險：一是職業(yè)病風險，其中由粉塵污染造成的塵肺病，以及苯中毒引起的相關(guān)疾病是危害最大的兩類職業(yè)病，這兩類都是危及生命的重大疾病，患者既失去了勞動能力，也面臨沉重的疾病負擔；二是性傳染病，在農(nóng)民工群體中大量存在“臨時夫妻”或者多個性伴侶的情況，因此感染性病的概率較高，且在農(nóng)民工流動的過程中會將性病帶回農(nóng)村或帶到其他地方，造成了性傳染病的大肆傳播。醫(yī)學雜志《柳葉刀》的一篇文章顯示，從2004年到2013年，我國在絕大多數(shù)傳染病得到控制的情況下，HIV感染和梅毒的發(fā)病率卻在以超過15%的年增長率擴展。[3]

綜上所述，改革開放以后，中國的健康風險發(fā)生了根本性變化，主要表現(xiàn)為：一是治療疾病的經(jīng)濟風險，二是慢性病風險，三是老年人口的失能風險，四是流動人口的特殊健康風險。這幾類風險盡管不是同時出現(xiàn)，但是相差的時間并不長，基本上都是從上世紀90年代下半期到21世紀初日益嚴重。進入21世紀，中國的衛(wèi)生政策需要同時應(yīng)對這四類主要健康風險，這是上述歐美國家發(fā)展的過程中不曾出現(xiàn)的。

已有的衛(wèi)生政策體系早已滯后于上述政策需求，因此，我國在2009年啟動了新一輪醫(yī)改，從整體上重構(gòu)我國的衛(wèi)生服務(wù)體系——為了解決疾病治療帶來的經(jīng)濟風險問題，覆蓋全民的醫(yī)療保障制度框架在2008年搭建完成；[4]應(yīng)對疾病譜變化的改革是實施由政府承擔全部籌資責任的“基本公共衛(wèi)生制度”，強調(diào)對老年人、慢性病患者、兒童、孕產(chǎn)婦、重癥精神病人等重點人群提供健康管理；開始建設(shè)家庭醫(yī)生制度，作為居民健康的“守門人”，為簽約居民提供健康管理等初級衛(wèi)生保健；在醫(yī)改之外，推進由民政部門主導(dǎo)的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，并開始嘗試對失能老人的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)。

從上述改革措施看，確實是針對性應(yīng)對健康風險的轉(zhuǎn)變，但是近十年來的應(yīng)對結(jié)果卻并不理想。逐條來看：第一，盡管全民醫(yī)?？蚣芤呀?，“因病致貧”仍是致貧的首因。正如《我不是藥神》反映出的問題，醫(yī)保的保障能力不足是一個原因，而整個醫(yī)療服務(wù)體系沒有理順、各種制度不合理和滯后仍然存在，是更主要的因素。第二，盡管基本公共衛(wèi)生項目開始實施、家庭醫(yī)生簽約率也在逐年上升，但衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型仍是有名無實。2017年底，某媒體關(guān)于“中國超過五億人有家庭醫(yī)生”的報道成為一則笑話，如此之高的簽約率與“幾乎沒有服務(wù)”的服務(wù)體驗之間形成鮮明反差。其原因也主要是根源于新醫(yī)改的具體改革措施，無助于提高基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力和服務(wù)動力。[5]第三，針對失能老人的全國性的“長期照護”制度框架還沒有建立。由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”涉及“醫(yī)”和“養(yǎng)”的兩個主管部門，部門協(xié)調(diào)有一定難度；也因為長期照護的公共籌資是一筆龐大的財政支出，多數(shù)地方政府都不敢輕易松口；還因為我國服務(wù)機構(gòu)的能力建設(shè)仍在進行中……總之種種原因造成了針對失能老人的“社會化”服務(wù)體系仍不健全。第四，新醫(yī)改沒有人口流動的視角。目前仍強調(diào)職業(yè)病的企業(yè)主責任，將其當作勞工問題，而非健康問題解決，因此并未將其納入政府公共服務(wù)的范疇予以討論。這造成了對農(nóng)民工的公共衛(wèi)生干預(yù)嚴重不足。

理解衛(wèi)生政策的社會維度之二：醫(yī)患關(guān)系

有病就要去找醫(yī)生看病，這是現(xiàn)代社會的基本常識，醫(yī)患關(guān)系由此產(chǎn)生。最早分析醫(yī)患關(guān)系的社會學家是帕森斯，他認為醫(yī)患關(guān)系是制度化的基本社會關(guān)系之一，或者說是一對制度化的角色叢。在帕森斯的分析中，醫(yī)生與患者是地位高度不平等的一對角色，醫(yī)生因為專業(yè)的優(yōu)勢，處于關(guān)系的主導(dǎo)地位，而患者被要求做“聽話的病人”。

然而這種貌似常識的關(guān)系狀況其實是片段的，它實際上只適合現(xiàn)代高度專業(yè)化的?？漆t(yī)學背景下急性病和創(chuàng)傷的診療模式。還是從醫(yī)學史和疾病譜的角度出發(fā)，在二戰(zhàn)以前，醫(yī)療技術(shù)水平較低，能診療的疾病非常有限，因此作為醫(yī)療服務(wù)主要提供者的家庭醫(yī)生，給病患提供的照顧與安慰遠多過治療，而且在長期與病患家庭的互動中，形成了熟人關(guān)系。再看疾病譜發(fā)展到慢性病的狀況：所謂“久病成醫(yī)”，慢性病患者往往具備更多醫(yī)學知識，再加上互聯(lián)網(wǎng)帶來的信息爆炸，患者與醫(yī)生之間的專業(yè)差距減少，可以更多參與到診療決策和行為中，他們不再是“聽話的病人”，而變?yōu)椤埃ㄖ辽偈亲砸詾榈模┞斆鞯牟∪恕薄?/p>

如果我們看關(guān)于中國農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”的文獻，就會發(fā)現(xiàn)“赤腳醫(yī)生”與村民的關(guān)系與上述二戰(zhàn)前歐美國家的醫(yī)患關(guān)系非常相似——同樣是患者及其家庭的熟人、醫(yī)術(shù)同樣有限只能治療“小病”，但是同樣得到了村民的信任……“赤腳醫(yī)生”盡管是計劃經(jīng)濟時期的產(chǎn)物，但是一直延續(xù)到21世紀初，這種關(guān)系都沒有根本性改變，村民在評價村醫(yī)的時候，仍然會用“隨叫隨到”、“能賒賬”、“服務(wù)周到”來形容一個好村醫(yī)。但是這種評價體系卻不適用于正式醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生，在改革開放之后的正式醫(yī)療機構(gòu)中，患者和醫(yī)生是陌生人，兩者的互動更符合上述帕森斯的描述。也就是說，中國至少在新醫(yī)改之前，同時存在兩種醫(yī)患關(guān)系類型，在農(nóng)村尤其如此。

上面的描述只考慮了疾病類型和醫(yī)生的專業(yè)化程度對醫(yī)患關(guān)系的影響，然而衛(wèi)生政策的介入使過去“醫(yī)生-患者”的二元關(guān)系變?yōu)榱恕罢?醫(yī)生-患者”的三元關(guān)系，具體到中國，它影響到城鄉(xiāng)既有的兩種醫(yī)患關(guān)系類型。

以城市為例，上個世紀90年代，醫(yī)生被拉下了“白衣天使”的神壇，緊張的醫(yī)患關(guān)系甚至暴力沖突成為常態(tài)。這種惡劣的醫(yī)患關(guān)系并不完全是衛(wèi)生政策造成的，比如消費者權(quán)利意識上升，醫(yī)患關(guān)系包含了更多的“服務(wù)者-消費者”的成分，而喪失了許多溫情和尊重；再比如被信息化武裝的患者，更傾向于對醫(yī)生提出質(zhì)疑，而如互聯(lián)網(wǎng)等提供的錯誤信息，則會誤導(dǎo)患者形成不恰當?shù)念A(yù)期。然而也不可否認，我國目前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀也受到衛(wèi)生政策的直接影響。在新醫(yī)改以前，對公立醫(yī)院的財政補貼減少，由行政定價的醫(yī)療服務(wù)價格又遠低于醫(yī)生的人力資本價值，因此“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為常態(tài)，醫(yī)生形象異化為“藥品銷售者”，大處方和過度用藥成為普遍現(xiàn)象。這在很大程度上惡化了醫(yī)患關(guān)系。

針對這種情況，新醫(yī)改要解決的問題之一就是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在基層醫(yī)療機構(gòu)，改革的具體內(nèi)容是：給基層醫(yī)療機構(gòu)全部配備“基本藥物”，這些藥品由省級招投標平臺統(tǒng)一招標采購，在基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率銷售；與此同時，醫(yī)生的收入不再與其服務(wù)量和藥品銷售量掛鉤，而是類似于事業(yè)單位職工的薪酬結(jié)構(gòu)。改革在一定程度上遏制了大處方和過度用藥，這一方面緩解了患者對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的不滿；然而另一方面，由于缺乏激勵，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生缺乏服務(wù)動力，而且高水平的醫(yī)生大量流失，因此患者采取“用腳投票”表達對基層醫(yī)療機構(gòu)的不滿，即更多患者涌向了上級醫(yī)院。而醫(yī)院，尤其是“大醫(yī)院”，進一步人滿為患，醫(yī)生高負荷工作、患者就醫(yī)體驗差，又會進一步惡化本已脆弱的醫(yī)患關(guān)系……

如上所言，我國農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”與村民的關(guān)系是一種“半專業(yè)半熟人”的關(guān)系。盡管外部的環(huán)境越來越專業(yè)化，盡管“赤腳醫(yī)生”隨著歲月流逝正在退出歷史舞臺，但是由于農(nóng)村仍是保留了諸多傳統(tǒng)元素的“半熟人社會”，因此村民與村醫(yī)的關(guān)系仍未改變“半熟人半專業(yè)”的本質(zhì)。這種情況的優(yōu)點在于，基于熟人的交往會增加人際信任，它不僅使得醫(yī)患互動更為和諧，同時也是鄉(xiāng)村的重要社會資本；而它的缺點在于，鄉(xiāng)村醫(yī)生都是個體化經(jīng)營，醫(yī)療水平良莠不齊，且分散化給管理帶來了較大難度。

因此在新醫(yī)改以來，開始了村衛(wèi)生室的標準化建設(shè)，以及“鄉(xiāng)村一體化”改革。后者的主要內(nèi)容是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔對所在轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)職責，在很多地區(qū)，村衛(wèi)生室成為類似于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個派出部門，其人財物、工作考核等都統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。村醫(yī)更多遵循鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理要求，而不是患者的個性化需求，比如，村醫(yī)不再隨叫隨到，而是按時上下班；費用通過刷醫(yī)?？蝇F(xiàn)金結(jié)算，患者不再允許賒賬等。從醫(yī)患關(guān)系的角度講，這種規(guī)范化管理自然可以帶來醫(yī)療條件的改善，貌似使患者的就醫(yī)體驗更好；然而另一方面，盡管村醫(yī)還是那個村醫(yī)，但是村民已經(jīng)不再將其當作“半熟人”看待，而代之以“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派下來的”。換句話說，村醫(yī)已經(jīng)納入外部正式的科層體系中，而不再是村莊的一部分，醫(yī)患關(guān)系也因此發(fā)生了根本變化，“半熟人”的角色預(yù)期和人際信任不復(fù)存在。

我們可以結(jié)合醫(yī)患信任深化對上述情況的討論。信任行為可以分為人際信任和制度信任，前者是熟人之間的信任，后者是對外部正式制度的信任。從醫(yī)患信任的角度看，現(xiàn)代意義的醫(yī)患信任是一種制度信任，患者并不認識醫(yī)生，他們信任的實際上是醫(yī)生承載的現(xiàn)代醫(yī)學，即“醫(yī)術(shù)”；而在衛(wèi)生政策干預(yù)的情況下，如上文所呈現(xiàn)出的，醫(yī)生的行為受到衛(wèi)生政策的形塑，因此醫(yī)患信任又增加了對醫(yī)生行為背后的衛(wèi)生政策的信任，它具體表現(xiàn)在“醫(yī)德”上。我國城市的醫(yī)患信任都是制度信任范疇，對基層醫(yī)療機構(gòu)而言，患者對醫(yī)生既缺乏醫(yī)術(shù)的信任，又缺乏醫(yī)德的信任；而對于醫(yī)院的醫(yī)生，則主要是缺乏醫(yī)德的信任。無論哪種，都體現(xiàn)出制度信任的不足。

農(nóng)村的情況與城市有所區(qū)別，在“半熟人半專業(yè)”的關(guān)系中，實際上摻雜了人際信任和制度信任，甚至在“赤腳醫(yī)生”時期，是人際信任占據(jù)主導(dǎo)。但是新醫(yī)改以來，“鄉(xiāng)村一體化”使得村醫(yī)成為正式醫(yī)療體系的一部分，村民對其態(tài)度也轉(zhuǎn)化為以制度信任為主，而由于不信任這一體系，連帶對村醫(yī)的信任度也下降。進一步分析，結(jié)合目前慢性病為主的疾病譜，上文提到的家庭醫(yī)生制度是提供健康管理的必然選擇，村醫(yī)實際上一直承擔著部分家庭醫(yī)生的職責。而與家庭醫(yī)生相關(guān)的醫(yī)患關(guān)系更適宜頻繁互動基礎(chǔ)上的人際信任和制度信任的結(jié)合，即原有的“赤腳醫(yī)生”與村民的關(guān)系模式，而不是統(tǒng)一化為制度信任。

理解衛(wèi)生政策的社會維度之三：健康不平等

一位英國教授經(jīng)常在課上舉這樣一個例子：“‘倫敦地鐵中心線（Central Line），貫穿倫敦東西，從西向東每經(jīng)過一站，預(yù)期壽命就會下降一歲?！边@位教授喜歡一本正經(jīng)開玩笑，他從來沒在課上講過這個例子的數(shù)據(jù)出處，該表述大抵是不精確的，但是它描述的倫敦健康不平等的情況是真實的，而且也指出了經(jīng)濟社會地位與健康不平等的相關(guān)關(guān)系——從西向東，居民的經(jīng)濟社會地位依次下降，其健康狀況也呈下降趨勢。也就是說，與社會分層相關(guān)，社會成員的健康水平也存在“分層”，而健康分層結(jié)構(gòu)在很大程度上是經(jīng)濟社會因素決定的。

學者從近年數(shù)據(jù)分析出來的情況是：中國城市和農(nóng)村都存在顯著的健康不平等，收入對健康不平等起到了最為重要的作用，貢獻率在城鄉(xiāng)分別為60%和37%（根據(jù)2008年CGSS數(shù)據(jù)）；[6]中國各省在與收入相關(guān)的健康不平等和健康績效方面均存在顯著差異，分區(qū)域來看，相比西部和東部，中部地區(qū)省份有著更高程度的健康不平等（根據(jù)2008年CGSS數(shù)據(jù)）；[7]流動人口的健康狀況顯著優(yōu)于農(nóng)村留守人口，在控制相關(guān)變量后，鄉(xiāng)城流動人口與城鎮(zhèn)居民的健康狀況（除慢性病和心率過高癥狀外）不存在顯著差別（根據(jù)2008年IMHC數(shù)據(jù)）。[8]

筆者上述引用的數(shù)據(jù)分析結(jié)論都是2009年以前的情況，也就是說，在新醫(yī)改實施之前，我國確實存在各種明顯的健康不平等情況。社會政策存在的主要目的之一是糾正市場經(jīng)濟帶來的社會不平等，衛(wèi)生政策也不例外。如果將人的健康狀況簡單分為“健康”和“生病”，那么衛(wèi)生政策對健康不平等的干預(yù)也可以簡單分為兩類：一是對“健康”的促進，比如改善環(huán)境衛(wèi)生、出生缺陷干預(yù)、兒童營養(yǎng)、預(yù)防免疫、對生活習慣的干預(yù)（比如控煙）等，這些大部分是公共衛(wèi)生的范疇，通過對全人群提供均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)，力圖實現(xiàn)健康的“起點公平”；二是在“生病”的狀況下，通過醫(yī)療保障（或其他公共籌資），提高全人群尤其是低收入人群的健康服務(wù)的可及性。

再具體到我國的情況，從政策框架看，新醫(yī)改在公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障方面都有質(zhì)的推進：在公共衛(wèi)生方面是政府籌資、覆蓋全人群的基本公共衛(wèi)生項目的實施，尤其是對重點人群進行健康管理；在醫(yī)療保障方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了幾乎全部人口；除此之外，中共中央、國務(wù)院于2016年發(fā)布了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，提出“把健康融入所有政策”，這是第一次以重量級的文件明確“大健康”的發(fā)展目標。

然而有政策并不一定意味著情況的改善。從歷次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)看，2008年以來，因經(jīng)濟困難而未就診和未住院的患者比例顯著下降，這意味著醫(yī)保提高了低收入人口的就醫(yī)可及性，因此對于健康公平性有正向作用。但是另一方面，其他一些證據(jù)和邏輯也表明，現(xiàn)有的政策對健康公平性的促進是非常有限的。

首先，《健康中國2030規(guī)劃綱要》目前還未看到明顯的落實措施和結(jié)果；如上所述，由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有名無實、基層醫(yī)務(wù)人員缺乏工作動力，因此基本公共衛(wèi)生項目的實際效果也就非常有限。也就是說，目前對于“健康”者的干預(yù)并沒有明顯促進健康公平性的提高。

其次，從醫(yī)療保險的情況看，有學者分析2011年的調(diào)查數(shù)據(jù)得出的結(jié)論是，醫(yī)療保險提高了參保人利用醫(yī)療服務(wù)的可能性；但不同醫(yī)保項目的效應(yīng)強度存在顯著差異。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保項目的促進作用相對較小，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的效應(yīng)明顯更大，與商業(yè)醫(yī)保的效應(yīng)強度接近。[9]這是因為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資水平遠高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，兩項保險各自獨立運作，因此城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇水平也遠高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

不僅如此，就衛(wèi)生政策和健康公平性的關(guān)系而言，更壞的結(jié)果并不是衛(wèi)生政策沒有促進健康公平性的提高，而是導(dǎo)致其下降。正如秦暉提出的“負福利”的概念——政府用于福利的公共支出非但沒有起到正向的收入再分配作用，反而增加了不平等。[10]具體到我國新醫(yī)改，如果一方面是國家對公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼逐年增加，另一方面是中高收入階層更多使用醫(yī)療服務(wù)，那么兩者疊加的結(jié)果顯然是政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼，更多地間接補貼給了中高收入群體。

結(jié)語

從我國醫(yī)療服務(wù)體系和衛(wèi)生政策發(fā)展的情況來看，經(jīng)歷了從“以疾病為中心”向“以人為中心”的進步，尤其是解讀《健康中國2030綱要》，所謂“大健康”，實際上要求從“全生命歷程”、“健康服務(wù)過程”、“全人群”三個宏觀角度規(guī)劃和審視健康服務(wù)。然而迄今為止，衛(wèi)生政策的社會維度并沒有引起足夠重視。事實上，衛(wèi)生政策的實施肯定會對社會關(guān)系和社會結(jié)構(gòu)產(chǎn)生潛在影響，而且這種影響很有可能是更深刻、更長遠的。

正如上文所呈現(xiàn)的，就社會關(guān)系而言，衛(wèi)生政策會形塑醫(yī)生行為和患者預(yù)期，進而影響到醫(yī)患關(guān)系。在城市，由于醫(yī)患信任是制度信任，醫(yī)患之間的不信任會動搖一個社會的信任基礎(chǔ)；在農(nóng)村，摻雜著人際信任因素的醫(yī)患信任是村莊社會資本，村民對村醫(yī)信任度的下降會弱化村莊團結(jié)。就社會結(jié)構(gòu)而言，健康不平等是社會不平等的一部分，前者程度加深，顯然會有一系列負面影響，包括社會穩(wěn)定的潛在風險。

總之，中國新醫(yī)改已經(jīng)走入了第十個年頭，它對社會的影響也逐漸呈現(xiàn)出來，盡管這一過程是相對滯后的。通過上文分析所呈現(xiàn)出的情況是，新醫(yī)改正在惡化社會關(guān)系、激化社會分裂，以及加劇社會不平等。因此在未來新醫(yī)改的推進中，社會維度是不容忽視的，任何衛(wèi)生政策出臺的時候都需要考慮：社會會怎樣？

（作者單位：中國社會科學院社會學研究所）

注釋：

感謝華中師范大學社會學院鄭廣懷、中國社會科學院社會學研究所呂鵬的修改建議，文責自負。

[1] 藥品可及性（the Accessibility of Drugs），是指人人能夠承擔藥品的價格，即能夠安全地、實際地獲得適當、高質(zhì)量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關(guān)信息。見胡瀟瀟：《藥品專利實驗例外制度研究》，知識產(chǎn)權(quán)出版社2016年版，第22頁。

[2] [3] 數(shù)據(jù)來源：歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

[4] 實際上，我國的醫(yī)療保障制度改革早于新醫(yī)改的整體啟動。2003年“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”開始試點，這意味著醫(yī)保制度改革的開始。其后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度逐步擴大覆蓋面，到2008年覆蓋了超過95%的中國城鄉(xiāng)居民，意味著“全民醫(yī)?！钡闹贫瓤蚣艽罱ㄆ饋?。而新醫(yī)改開始之后，主要是提高保障水平和完善制度。

[5] 筆者曾發(fā)表專門文章討論醫(yī)改的這個問題，參見房莉杰：《理解新醫(yī)改困境：十二五醫(yī)改回顧》，載《國家行政學院學報》2016年第2期等，在此不累述。

[6] 周婧：《中國居民與收入相關(guān)的健康不平等及其分解——基于CGSS2008數(shù)據(jù)的實證研究》，載《貴州財經(jīng)大學學報》2013年第3期。

[7] 周婧：《中國居民健康不平等與健康績效的省際差異研究——基于CGSS2008數(shù)據(jù)的實證分析》，載《武漢紡織大學學報》2014年第1期。

[8] 齊亞強、牛建林：《我國人口流動中的健康選擇機制研究》，載《人口研究》2012年第1期。

[9] 牛建林、齊亞強：《中國醫(yī)療保險的地區(qū)差異及其對就醫(yī)行為的影響》，載《社會學評論》2016年第6期。

[10] 秦暉：《改革戰(zhàn)略中的“尺蠖效應(yīng)”》，載《人民論壇》2009年第15期。