臨床藥學(xué)干預(yù)對(duì)兒科糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物合理使用的影響

吸入型糖皮質(zhì)激素是治療呼吸道炎癥的常用藥物，療效好、安全性高、操作簡(jiǎn)單，在兒科呼吸道疾病中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。霧化吸入療法是目前治療兒童哮喘的首選給藥方法[3]。但多數(shù)兒科醫(yī)師對(duì)霧化的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)濫用或錯(cuò)用的情況，影響霧化吸入的療效，長(zhǎng)期濫用霧化藥物也可能影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，需要對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的使用進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)[4]。本研究就臨床藥學(xué)干預(yù)對(duì)兒科糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物使用情況的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取茂名市人民醫(yī)院 2018年第一季度收治的呼吸道疾病患兒資料 180例為對(duì)照組。該院從2018年第二季度開(kāi)始進(jìn)行臨床藥學(xué)干預(yù)，將2018年第二季度收治的呼吸道疾病患兒180例設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均符合《兒科學(xué)》第 8版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患兒家屬對(duì)本研究均知情并簽署知情同意書(shū)；醫(yī)師均為兩組患兒開(kāi)具含糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)史者；合并癲癇者；合并呼吸道器質(zhì)性病變者。研究組患兒男99例，女 81例，年齡2～15歲，平均（4.5±1.5）歲；急性支氣管炎132例，支原體肺炎24例，哮喘5例，其他19例。對(duì)照組患兒男98例，女82例，年齡2～16歲，平均（4.6±1.2）歲；急性支氣管炎137例，支原體肺炎21例，哮喘2例，其他20例。研究組與對(duì)照組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒接受常規(guī)治療與護(hù)理，即按照傳統(tǒng)流程，醫(yī)師為患兒開(kāi)具處方，患兒根據(jù)處方接受治療，無(wú)臨床藥學(xué)干預(yù)。研究組患兒在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予臨床藥學(xué)干預(yù)。①培訓(xùn)：組織醫(yī)師、護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，每月培訓(xùn)1次，每次培訓(xùn)時(shí)間為30 min。培訓(xùn)內(nèi)容為糖皮質(zhì)激素霧化吸入的適應(yīng)證、作用機(jī)制、給藥技術(shù)（射流霧化、濾網(wǎng)式霧化、超聲霧化）、各給藥技術(shù)的適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)、糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的配伍禁忌、霧化器的使用方法等。②加強(qiáng)醫(yī)囑審核和監(jiān)督：臨床藥師加強(qiáng)對(duì)開(kāi)方醫(yī)師醫(yī)囑的審核，確保符合適用證、配伍正確、劑量合理、用藥療程合理。對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥情況及時(shí)溝通改正。③現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，以提高患兒家屬對(duì)霧化器用法的掌握程度。對(duì)于有痰的患兒，應(yīng)該先讓護(hù)理人員幫助患兒排出痰液；霧化前應(yīng)清除患兒口腔及鼻腔分泌物，確保霧化前1～2 h未進(jìn)食，防止嘔吐；霧化時(shí)患兒應(yīng)取坐位、半坐位或側(cè)臥位，以達(dá)到最佳效果；每次霧化時(shí)間約 15 min；患兒哭鬧及出現(xiàn)口鼻發(fā)紺時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)行霧化治療；霧化結(jié)束后需擦凈口鼻周?chē)撵F水，漱口洗臉。④做好不良反應(yīng)的處理，完成不良反應(yīng)報(bào)告：對(duì)出現(xiàn)口腔真菌感染或聲音嘶啞等不良反應(yīng)的患兒，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理及對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的使用情況，包括符合適用證、配伍正確、劑量合理、用藥療程合理等。②采用本科室自制的問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)兩組患兒家屬對(duì)霧化器用法的掌握程度，滿(mǎn)分100分，分為完全掌握（＞90分）、部分掌握（70～90分）、未掌握（＜70分）。③統(tǒng)計(jì)兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率。④比較兩組患兒的治療效果。⑤比較兩組患兒家屬的滿(mǎn)意度，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表[6]評(píng)價(jià)患兒家長(zhǎng)的護(hù)理滿(mǎn)意度，共19項(xiàng)，＞90分為非常滿(mǎn)意；80～90分為滿(mǎn)意；60～80分為基本滿(mǎn)意；＜60分為不滿(mǎn)意；滿(mǎn)意度（%）=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患兒臨床癥狀完全消失；有效：患兒臨床癥狀顯著改善；無(wú)效：患兒臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重；總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒糖皮質(zhì)激素霧化藥物使用情況比較 研究組患兒符合適用證、配伍正確、劑量合理、用藥療程合理的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒糖皮質(zhì)激素霧化藥物使用情況比較[例(%)]

2.2 兩組患兒家屬對(duì)霧化器用法的掌握程度比較 研究組患兒家屬對(duì)霧化器用法的掌握程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒家屬對(duì)霧化器用法的掌握程度比較[例(%)]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 治療效果比較 研究組患兒的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒的治療效果比較

2.5 兩組患兒家屬滿(mǎn)意度比較 研究組患兒家屬的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒家屬的滿(mǎn)意度比較

3 討論

兒童常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病包括呼吸道感染、氣管炎、支氣管炎、哮喘等，臨床上多采用對(duì)癥藥物治療。與傳統(tǒng)藥物治療相比，霧化吸入治療見(jiàn)效更快，藥效更高，且用藥劑量小，可以減少不良反應(yīng)，尤其適用于幼兒，是喘息性、過(guò)敏性呼吸系統(tǒng)疾病的常用治療方法。吸入型糖皮質(zhì)激素是目前治療慢性氣道炎癥的常用及有效藥物，隨著吸入型糖皮質(zhì)激素的普及，兒童支氣管哮喘等疾病的防治取得了較明顯的成效，因其具有局部濃度高、全身不良反應(yīng)小、安全性相對(duì)較高等優(yōu)勢(shì)，在兒童呼吸道疾病中應(yīng)用較廣[7-8]。

如果不能正確掌握霧化吸入和糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證，或用藥不當(dāng)而導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)濫用或錯(cuò)用的情況，則會(huì)很大程度地影響霧化吸入的療效及增加霧化吸入糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生。目前糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法尚存在一些問(wèn)題和挑戰(zhàn)：①醫(yī)務(wù)人員對(duì)該療法的優(yōu)勢(shì)認(rèn)識(shí)不足，或不了解如何選擇藥物種類(lèi)及配伍藥物，不同疾病對(duì)藥物的劑量、頻次、療程的要求也有所不同；②霧化設(shè)備的種類(lèi)比較多，很多醫(yī)師對(duì)應(yīng)該選擇射流霧化還是超聲霧化也存在某些困擾；③部分患兒需要在家中進(jìn)行霧化治療，如何加強(qiáng)家庭霧化吸入的管理也是亟待解決的一個(gè)問(wèn)題。常規(guī)治療過(guò)程中，由于部分醫(yī)師對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的適用范圍、配伍禁忌、用藥劑量及霧化給藥技術(shù)等知識(shí)的了解不夠深入，常出現(xiàn)用藥劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)、藥物選擇不合理等情況，威脅患兒的用藥安全。姜哲和鐘愛(ài)嬌[9]總結(jié)了兒科疾病中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用現(xiàn)狀和合理性，發(fā)現(xiàn)目前兒科在糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)間、使用原則及劑量等方面仍存在一些問(wèn)題，臨床需要遵守科學(xué)用藥的原則，提高用藥的合理性。與其他劑型的糖皮質(zhì)激素藥物相比，糖皮質(zhì)激素霧化藥物的使用方法更加復(fù)雜，因此非常有必要對(duì)其使用情況進(jìn)行臨床藥學(xué)干預(yù)。

糖皮質(zhì)激素霧化藥物的作用機(jī)制分為經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑。經(jīng)典途徑指激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合后，轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核，通過(guò)影響核酸的轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗炎作用；非經(jīng)典途徑指糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞膜激素受體結(jié)合而發(fā)揮作用，在數(shù)分鐘內(nèi)即會(huì)生效。人體吸收糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物后，可以通過(guò)呼吸道和消化道兩條路徑進(jìn)入血液循環(huán)，目前絕大多數(shù)糖皮質(zhì)激素霧化藥物進(jìn)入肺以后，幾乎不會(huì)被代謝，也不會(huì)失活，可以原型進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮作用。臨床藥學(xué)干預(yù)的目的是使糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的臨床使用符合以下原則：患兒病情符合糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的適應(yīng)證；用藥方案合理，不存在配伍錯(cuò)誤、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、劑量過(guò)大等；霧化器的使用方法正確；最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究首先通過(guò)加強(qiáng)臨床藥師自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)保障藥師的權(quán)威性，積極進(jìn)行糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使臨床藥師進(jìn)一步全面掌握霧化藥物的適用證、配伍禁忌、給藥方式等[10]；其次，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督和提高對(duì)臨床醫(yī)師的要求，使醫(yī)師能夠規(guī)范自己的工作內(nèi)容，間接提高了藥物使用的規(guī)范性；最后，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行用藥指導(dǎo)糾正霧化器使用過(guò)程中的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，全面提高了糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物治療的規(guī)范性、合理性、有效性和安全性[11]。臨床藥師在霧化給藥過(guò)程中對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)提出處理意見(jiàn)，能夠進(jìn)一步提高用藥安全，進(jìn)而提升患兒家屬的滿(mǎn)意度。劉代華等[12]對(duì)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，用藥依從性更高，且對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加深入。本研究結(jié)果提示，研究組患兒的藥物使用合理性、治療總有效率、患兒家屬對(duì)霧化器用法的掌握程度和家屬滿(mǎn)意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組，與劉代華等[12]的結(jié)論一致。但本研究尚存在一些不足，包括觀察時(shí)間較短，僅為 3個(gè)月，且僅對(duì)臨床藥師進(jìn)行了培訓(xùn)，未對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的普及，臨床藥師與醫(yī)師之間的交流還不夠緊密，未涉及家庭霧化吸入療法的干預(yù)，后續(xù)研究會(huì)對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，以進(jìn)一步提高糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的用藥安全性。

綜上所述，將臨床藥學(xué)干預(yù)應(yīng)用于兒科糖皮質(zhì)激素類(lèi)霧化藥物的使用過(guò)程中，可以提高用藥合理性，保障治療效果以及用藥安全性。