淺談重塑公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系

陳晶

關(guān)鍵詞：績效評(píng)估方法 ?績效評(píng)價(jià)體系 ?公立醫(yī)院

2016年國務(wù)院關(guān)于印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》提出建立以公益性質(zhì)和質(zhì)量為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，圍繞患者滿意度、崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、科研產(chǎn)出與教學(xué)質(zhì)量、成本效益、技術(shù)難度、創(chuàng)新發(fā)展、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo) ，加強(qiáng)績效考核。2017年醫(yī)改重點(diǎn)工作中也明確提出開展績效考核工作，探索建立醫(yī)務(wù)人員收入增長的合理機(jī)制。

一、內(nèi)部評(píng)價(jià)是基礎(chǔ)，績效評(píng)估方法的選擇是關(guān)鍵

醫(yī)院的績效考核工作一直是醫(yī)改工作中的熱點(diǎn)及重點(diǎn)，之前各家醫(yī)院也一直在探索適合各家的績效評(píng)價(jià)體系，首先面臨的是用什么體系或模型把工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和滿意度這些指標(biāo)都體現(xiàn)出來。

（一）全員參與績效指標(biāo)的制定

績效評(píng)價(jià)部門在制定方案前要首先進(jìn)行充分的調(diào)研，其次進(jìn)行廣泛的宣傳動(dòng)員，改變?cè)械拈]門造方案然后上會(huì)的模式，通過“二上二下”模式，充分征求各方意見?？冃гu(píng)價(jià)部門根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃及2015年12月國家衛(wèi)生計(jì)生委、人社局、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，將目標(biāo)分解至各部門，由部門自定關(guān)鍵考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全員參與，發(fā)揮一線醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性。績效評(píng)價(jià)部門根據(jù)各部門上遞的各指標(biāo)，制定初步的標(biāo)準(zhǔn)再下發(fā)至各部門，各部門可在此期間提出合理建議，再上遞給績效評(píng)價(jià)部門，績效評(píng)價(jià)部門根據(jù)多方匯總后經(jīng)考核委員會(huì)通過，形成最后的各部門績效評(píng)估方法?？冃гu(píng)價(jià)部門在分解目標(biāo)時(shí)，要將長期目標(biāo)與短期目標(biāo)相結(jié)合，關(guān)注長期目標(biāo)的持續(xù)性及短期目標(biāo)的實(shí)效性。

全員參與績效指標(biāo)的制定是開啟醫(yī)護(hù)人員對(duì)績效評(píng)價(jià)滿意的第一步。中層干部作為承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)有充分的理解，認(rèn)識(shí)到績效評(píng)價(jià)的重要性。

（二）各部門績效評(píng)估方法的選擇

目前，各家醫(yī)院使用較多的是疾病診斷分類（DRGS）、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）、關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）、平衡計(jì)分卡（BSC）等績效評(píng)估方法。

DRGS將病例分組管理的辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出（治療的病例及其治療結(jié)果）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定，按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、資源消耗程度，以臨床相似性為主，數(shù)據(jù)驗(yàn)證為輔對(duì)病例分組進(jìn)行管理，需要同類病種的收費(fèi)水平、住院天數(shù)等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，并結(jié)合當(dāng)?shù)匚飪r(jià)、工資水平、醫(yī)院等級(jí)等資料，以醫(yī)療成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算，DRGS便于醫(yī)院之間、科室之間進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績效評(píng)價(jià)的比較。

RBRVS 是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本進(jìn)行費(fèi)用測(cè)定，以相對(duì)價(jià)值單元為標(biāo)準(zhǔn)來合理支付醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用的評(píng)價(jià)方法。RBRVS=（TW）（1+PC）（1+AST）（GAF），TW代表醫(yī)師的工作量，包括工作時(shí)間與工作強(qiáng)度; PC為醫(yī)療成本含醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn); AST是專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本; GAF是地區(qū)調(diào)整因素。

KPI考核為關(guān)鍵績效指標(biāo)考核法。此方法針對(duì)性強(qiáng)，目標(biāo)明確，可以根據(jù)政策直接提煉指標(biāo)，加之崗位責(zé)任書的補(bǔ)充，該方法作為考核的補(bǔ)充方法被廣泛應(yīng)用。

BSC為平衡計(jì)分卡法，將患者、財(cái)務(wù)、內(nèi)部運(yùn)營、學(xué)習(xí)與成長結(jié)合，強(qiáng)化成本核算，有靈活度，可以較充分體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，可以將績效管理與醫(yī)院目標(biāo)有效結(jié)合，是目前比較成熟及被認(rèn)可度很高的績效評(píng)估方法。

各方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，績效評(píng)價(jià)部門如何整合各方法，建立適合醫(yī)院的績效評(píng)估方法。

（1）臨床科室醫(yī)生。RBRVS方法因其可摒棄收入對(duì)績效的影響，可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，在體現(xiàn)工作量、工作難度、工作強(qiáng)度有優(yōu)勢(shì)，從而被廣泛用于臨床科室的績效考核中。該方法要求醫(yī)師費(fèi)比率匹配，因其不能體現(xiàn)出各醫(yī)生之間的能力差異，對(duì)病人病情的復(fù)雜性考慮不周，需要用DRGS方法來彌補(bǔ)，DRGS方法在控費(fèi)上先行一步，符合醫(yī)保支付方式改革需求，但因其比較依賴臨床路徑，又較難取得公認(rèn)數(shù)據(jù)，有一定局限性。DRGS方法過分依賴收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的問題可以用RBRVS方法解決。臨床科室考核中對(duì)KPI及BSC方法還是要結(jié)合使用，因醫(yī)院管理的需要，關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)績效有很大的調(diào)節(jié)作用。

（2）醫(yī)技科室人員?？紤]時(shí)效、工作量、績效單價(jià)、衛(wèi)材成本為主要因素，同時(shí)結(jié)合KPI或BSC進(jìn)行考核，醫(yī)技科室人員的績效評(píng)估也會(huì)考慮專業(yè)能力、工作的規(guī)范性、溝通能力、疑難病例討論、同行評(píng)議、患者滿意等因素。醫(yī)技科室應(yīng)依據(jù)各指標(biāo)，進(jìn)而分到各崗位。

（3）護(hù)理人員。護(hù)理人員單列有利于醫(yī)院整體護(hù)理的管理，有利于?？谱o(hù)理的發(fā)展，同時(shí)避開了醫(yī)護(hù)分配的難點(diǎn)。RBRVS在護(hù)理人員績效評(píng)估中的應(yīng)用不廣，因?yàn)樵谖覈▋r(jià)的前提下，要取得合理的RVU點(diǎn)值，不偏離實(shí)際，難度系數(shù)有點(diǎn)高。護(hù)理人員績效評(píng)估通常先按能力進(jìn)行分層，再根據(jù)病種價(jià)值系數(shù)、床日價(jià)值系數(shù)、效率效益指標(biāo)、成本績效、各種單項(xiàng)指標(biāo)（滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、是否夜班等）進(jìn)行綜合考核，對(duì)急診、ICU、兒科、手術(shù)室護(hù)理人員需適當(dāng)調(diào)整指標(biāo)。

（4）行政及后勤科室人員。按崗位系數(shù)、工作量、滿意度加關(guān)鍵指標(biāo)，用BSC方法進(jìn)行考核，關(guān)注各指標(biāo)的選擇、權(quán)重、及指標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)院工程技術(shù)人員的考核體現(xiàn)技術(shù)水平、質(zhì)量及執(zhí)行力，當(dāng)客觀條件或主觀目標(biāo)發(fā)生變化時(shí)指標(biāo)有彈性。對(duì)后勤人員的考核會(huì)比較看重業(yè)務(wù)量密度、節(jié)能降耗指標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)積極取得橫向數(shù)據(jù)，對(duì)特殊情況或政策因素，對(duì)指標(biāo)做靈活調(diào)整。

二、外部評(píng)價(jià)是補(bǔ)充，第三方考評(píng)顯公信

醫(yī)院內(nèi)部組織的評(píng)價(jià)，往往缺少公信，需要引進(jìn)獨(dú)立的、有經(jīng)驗(yàn)的第三方評(píng)價(jià)主體，也可社會(huì)廣泛參與，信息公開透明，體現(xiàn)績效評(píng)價(jià)客觀、公平、公正原則，提高評(píng)價(jià)質(zhì)量和效率，確保評(píng)價(jià)的公信力，獨(dú)立的第三方評(píng)價(jià)有助于盡可能的發(fā)揮績效評(píng)價(jià)的作用。

（1）主管部門對(duì)醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)具有引導(dǎo)性。通過對(duì)外公布醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)結(jié)果，促使醫(yī)院將分級(jí)診療、對(duì)口支援、臨床路徑、發(fā)展中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）等政策融合在內(nèi)部評(píng)價(jià)體系中，也可引導(dǎo)醫(yī)院更關(guān)注患者的安全、患者的需求，讓“患者至上”成為醫(yī)院管理的核心理念。同時(shí)主管部門可將評(píng)價(jià)結(jié)果用于財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)療支付方式 、醫(yī)療準(zhǔn)入，借此改變?cè)瓕?duì)醫(yī)院的行政命令型管理模式，醫(yī)院從被動(dòng)接受到主動(dòng)適應(yīng)。

（2）專家小組的評(píng)價(jià)提高績效評(píng)價(jià)具有科學(xué)性及權(quán)威性。專家小組人員的組成必須經(jīng)嚴(yán)格篩選，對(duì)職稱、工作年限、工作經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)有明確指導(dǎo)方案，專家組成員實(shí)行年聘制。專家小組的評(píng)價(jià)作為業(yè)內(nèi)的權(quán)威評(píng)價(jià)，其結(jié)果更能被醫(yī)院采納及認(rèn)可，對(duì)績效的持續(xù)改進(jìn)有促進(jìn)作用。

（3）患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)不可或缺。績效評(píng)估方法是否合理最終的評(píng)價(jià)者應(yīng)是患者，其治療效果是關(guān)健指標(biāo)，再優(yōu)的方法也要以醫(yī)療質(zhì)量及安全作為最根本的出發(fā)點(diǎn)，從患者角度、從社會(huì)效益角度設(shè)計(jì)績效評(píng)價(jià)體系將是趨勢(shì)。

（4）第三方評(píng)價(jià)結(jié)果公示使績效評(píng)價(jià)體系作用和成果最大化。評(píng)價(jià)結(jié)果公示制度使醫(yī)院的運(yùn)營接受大眾監(jiān)督，主管部門決策更有依據(jù)，人社局的醫(yī)保政策更能被理解，對(duì)各方形成有效的約束，有利于滿足患者的醫(yī)療需求。

三、PDCA在績效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

PDCA即通過不斷的循環(huán)制定績效計(jì)劃、確定實(shí)施內(nèi)容、績效考核、績效調(diào)整四個(gè)過程，實(shí)現(xiàn)階梯式螺旋上升。

（一）以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)制定績效計(jì)劃

計(jì)劃是前提。首先是以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為依據(jù)，分析現(xiàn)狀找出存在的問題;其次是讓每位醫(yī)護(hù)人員清晰的知道在一定期限內(nèi)他的崗位職責(zé)是什么、工作任務(wù)及標(biāo)準(zhǔn)有哪些;再次是制定評(píng)價(jià)計(jì)劃。

（二）有效的溝通為實(shí)施提供支持

績效評(píng)價(jià)部門應(yīng)對(duì)績效評(píng)估方法有個(gè)輔導(dǎo)，讓每位醫(yī)護(hù)人員知曉考核指標(biāo)、考核內(nèi)容 ，對(duì)績效評(píng)價(jià)的每一階段都有記錄，有數(shù)據(jù)來源，做到有據(jù)可查。同時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多渠道的溝通，使醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)績效管理過程中都明白自己的不足在哪兒，從而能及時(shí)改進(jìn)及彌補(bǔ)，從事后結(jié)果管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程管理，以期更好地達(dá)到績效目標(biāo)。

（三）以過程監(jiān)督、反饋渠道通暢確保公正評(píng)價(jià)

績效評(píng)價(jià)部門必須以事實(shí)為依據(jù)，堅(jiān)持過程公開透明原則，監(jiān)督到位確保公正。 評(píng)價(jià)結(jié)果公示后，通過報(bào)告、面談、調(diào)查問卷等方式在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做好反饋工作。反饋渠道通暢，流程簡(jiǎn)單，過程跟蹤，持續(xù)優(yōu)化。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療環(huán)境差、工資待遇低、社會(huì)地位不高而勞動(dòng)強(qiáng)度較高的形勢(shì)下，再優(yōu)的方案也有其缺憾，主動(dòng)疏通反饋通道，讓醫(yī)護(hù)人員及時(shí)表達(dá)訴求?？冃гu(píng)價(jià)部門在接到投訴后應(yīng)做出快速反應(yīng)，盡快上報(bào)處理，將審查結(jié)果及時(shí)通知申訴人。

（四）以動(dòng)態(tài)調(diào)整、持續(xù)改進(jìn)完成績效目標(biāo)

績效評(píng)價(jià)體系保持時(shí)效性，定期更新，逐步完善績效評(píng)價(jià)體系。在實(shí)際工作中，往往會(huì)遇到制定方案與實(shí)施方案時(shí)已知條件的變更或國家政策的調(diào)整，績效評(píng)價(jià)部門應(yīng)及時(shí)匯總，按規(guī)定流程實(shí)時(shí)做出動(dòng)態(tài)調(diào)整。

績效評(píng)價(jià)部門在績效評(píng)價(jià)的過程中發(fā)現(xiàn)不足，總結(jié)階段性成效，不斷完善與提高，提出問題進(jìn)入下一循環(huán)。改進(jìn)的過程也是醫(yī)護(hù)人員與績效評(píng)價(jià)部門人員共同提高的過程，確定改進(jìn)的方面，制定改進(jìn)計(jì)劃，達(dá)成共識(shí)，改進(jìn)實(shí)施。通過強(qiáng)大的技術(shù)支撐，對(duì)合理訴求，第一時(shí)間改進(jìn)落實(shí)到位，改進(jìn)過程環(huán)環(huán)相扣。績效結(jié)果也不僅用于績效評(píng)價(jià)，還可用于職稱聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、中層任免、人才培養(yǎng)計(jì)劃等方面。

四、運(yùn)用信息化手段助推醫(yī)院績效評(píng)價(jià)

根據(jù)醫(yī)院目前的信息化應(yīng)用能力，建立績效管理信息平臺(tái)。借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算改變?cè)瓤冃гu(píng)價(jià)時(shí)效性差、事后管理、不能追溯數(shù)據(jù)、無法動(dòng)態(tài)管理等垢病，提高工作效率、優(yōu)化考核、保證數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。

（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)工作，形成一致的統(tǒng)一口徑，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。根據(jù)績效評(píng)價(jià)體系的相應(yīng)要求，提取CIS（臨床信息系統(tǒng)）、CPR（臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)）、科研教學(xué)系統(tǒng)等醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與HRP（人、財(cái)、物、預(yù)算、全成本）、銀醫(yī)系統(tǒng)的運(yùn)營管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)搭建數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，使用相同的編碼方式、編碼對(duì)應(yīng)規(guī)則，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)換形成績效評(píng)價(jià)要素的數(shù)據(jù)集，通過數(shù)據(jù)分析工具，動(dòng)態(tài)反映管理要素的運(yùn)行情況。

（2）開發(fā)績效信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是對(duì)績效評(píng)價(jià)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)數(shù)據(jù)審核。在形成績效評(píng)價(jià)要素的數(shù)據(jù)集前進(jìn)行數(shù)據(jù)值域的校驗(yàn)與監(jiān)測(cè)，經(jīng)校驗(yàn)后數(shù)據(jù)才可進(jìn)入績效評(píng)價(jià)要素的數(shù)據(jù)集，數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)經(jīng)審核后允許進(jìn)入績效評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)，績效評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行上報(bào)及應(yīng)用，提供指標(biāo)查詢與報(bào)表分析功能。審核不通過的數(shù)據(jù)應(yīng)提示警告，經(jīng)核對(duì)處理后才可進(jìn)入績效評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)。

績效信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)也可監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的及時(shí)性、各指標(biāo)的完成情況及對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤，把差錯(cuò)率降到最低，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（3）借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能（AI）技術(shù)加速對(duì)數(shù)據(jù)的有效分析、匯總，既保證快速調(diào)用數(shù)據(jù)、綜合處理、減少流程、提供簡(jiǎn)易的操作，又確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，推進(jìn)績效評(píng)價(jià)向精準(zhǔn)化發(fā)展。醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)+的要求、集團(tuán)化醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)與外界各系統(tǒng)交互越來越廣、數(shù)據(jù)顆粒度越來越細(xì)。現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)的特點(diǎn)是業(yè)務(wù)流程的日益復(fù)雜，同時(shí)產(chǎn)生海量的交易數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)多樣性使醫(yī)院的數(shù)據(jù)越來越符合大數(shù)據(jù)的特征。也就要求整個(gè)績效評(píng)價(jià)體系也要同步發(fā)展，通過運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能的技術(shù)手段能夠快速預(yù)測(cè)整個(gè)醫(yī)院（尤其是復(fù)雜的集團(tuán)化醫(yī)院）的運(yùn)行情況，從傳統(tǒng)的初動(dòng)獲知到提前預(yù)測(cè)，為醫(yī)院管理者做出高度準(zhǔn)確的決策提供依據(jù)，讓管理更加前沿、更加親民，提高醫(yī)護(hù)人員及患者的滿意度。

五、結(jié)束語

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》規(guī)范了公立醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)工作，醫(yī)院在確定績效評(píng)估方法后，更需要規(guī)范、系統(tǒng)的績效評(píng)價(jià)體系來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，通過績效評(píng)價(jià)體系的激勵(lì)與約束作用，共求醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展，更好地落實(shí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。

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