深度貧困、健康人力資本與金融支持
——以扶溝縣為例

夏振洲

（中國人民銀行周口市中心支行 河南周口 466000）

習(xí)近平在深度貧困地區(qū)脫貧攻堅座談會上的講話中列舉了深度貧困的幾種類型，其中就包含了基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)嚴重滯后貧困村。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于支持深度貧困地區(qū)脫貧攻堅的實施意見》將貧困發(fā)生率超過18%的貧困縣和貧困發(fā)生率超過20%的貧困村列為深度貧困范疇。本文研究的深度貧困村按照上述標準確定。

貧困戶和已脫貧戶。貧困戶是指按照《國務(wù)院扶貧辦扶貧開發(fā)建檔立卡工作方案》規(guī)定精準識別并建檔幫扶的人均收入低于國家扶貧線的農(nóng)戶。已脫貧戶指曾被列為建檔立卡貧困戶，經(jīng)扶貧部門審核收入已達到或超過脫貧指標的農(nóng)戶。

小額扶貧貸款?！逗幽鲜》鲐毿☆~信貸助推脫貧攻堅實施方案（試行）》把小額扶貧貸款主體分為兩類：一是支持有創(chuàng)業(yè)潛質(zhì)、有貸款意愿、有一定技能素質(zhì)和有較強信用意識的建檔立卡貧困戶，即戶貸戶用模式；二是支持帶動能力強、產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)好并與貧困戶建立利益聯(lián)結(jié)機制的企業(yè)，即企貸企用模式。

戶貸率。即建檔立卡貧困戶獲得貸款的比例。其分子為某區(qū)域內(nèi)獲得小額農(nóng)戶貸款的戶數(shù)加上與借用政府提供擔保、貼息的貸款的企業(yè)建立穩(wěn)定的利益聯(lián)結(jié)機制的建檔立卡貧困戶。分母為該區(qū)域內(nèi)所有建檔立卡貧困戶。

中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于支持深度貧困地區(qū)脫貧攻堅的實施意見》要求，加大金融扶貧支持力度，支持深度貧困地區(qū)和深度貧困村，確保其盡早脫貧。各級政府、各金融機構(gòu)均把深度貧困地區(qū)作為扶貧工作的重點，試圖把更多金融資源引到這些地區(qū)。但深度貧困村的典型特征是基礎(chǔ)設(shè)施差、貧困程度深，在這些村開展業(yè)務(wù)會面臨較大的金融風(fēng)險。因而，厘清深度貧困人口的特征，選擇更有針對性的金融支持模式成為金融精準扶持深度貧困村的關(guān)鍵。河南省扶溝縣系平原農(nóng)業(yè)縣，農(nóng)戶生產(chǎn)的自然條件相對較好，貧困的根源更多在于健康人力資本的匱乏。本文對該縣吉唐、河業(yè)劉、陳樓、祝家等四個深度貧困村進行了調(diào)查，試圖基于健康人力資本視角，提出優(yōu)化金融支持措施的組合，使支持措施更符合貧困主體的需求。

一、文獻綜述

關(guān)于貧困與健康資本關(guān)系的理論探索起步較早。人力資本理論的主要創(chuàng)始人西奧多·舒爾茨高度重視健康因素，認為在農(nóng)業(yè)發(fā)展中，學(xué)校教育、健康、現(xiàn)代化經(jīng)驗，這些是比土地更重要的因素。根據(jù)其表述，我們不難推測，在農(nóng)村減貧的道路上，健康資本的影響應(yīng)該比土地更重要。加里·貝克爾把時間、健康和壽命看做人力資本的重要組成部分，認為人力資本狀況的改善是戰(zhàn)后以來發(fā)達國家經(jīng)濟發(fā)展過程中所產(chǎn)生的“余增長率”的根本原因，而改善貧困人口的決定性因素是人口質(zhì)量的改善和知識的增進。

在微觀領(lǐng)域，國內(nèi)外學(xué)者也進行了深入的分析。Audibert對喀麥隆水稻種植者的健康和非工資收入的關(guān)系進行分析得出，如果降低尿路血吸蟲病的發(fā)病率，可以帶來水稻產(chǎn)量的增加。程名望等研究發(fā)現(xiàn)，健康與教育所體現(xiàn)的人力資本是影響農(nóng)戶收入水平的因素，對農(nóng)村減貧具有顯著作用，但從收入差距縮小視角看，健康對農(nóng)村減貧的作用比教育更為顯著。

目前，關(guān)于健康人力資本、貧困和金融支持三者之間的關(guān)系的文獻較少。方迎風(fēng)等開展了健康沖擊與“能力”（主要是健康、教育以及與健康相關(guān)的設(shè)施）對個體收入與支出的影響的研究，認為貧困者在進行消費平滑時很可能面臨著物質(zhì)的約束，而在信貸市場不完善的情況下，受到的約束可能更為嚴重，這會使得他們只能根據(jù)現(xiàn)有的財富來進行消費決策。其實證分析顯示，健康沖擊與前期的健康對個體的家戶收入是負向的影響，但健康沖擊對低收入者的影響則更為嚴重，如果個體擁有醫(yī)療保險，則會緩解健康沖擊對家戶收入的不利影響。祁曉慧分析了年齡和健康狀況對貧困戶信貸可得性的影響，認為50～60歲是貧困戶貸款獲得性的“分水嶺”，戶主年齡位于“分水嶺”的貧困群體，其貸款獲得性基本處于平均水平；戶主年齡位于“分水嶺”之上的貧困群體，貸款獲得性較差；“分水嶺”之下的貧困群體，貸款獲得性較強。關(guān)于不同身體健康水平下貧困戶貸款獲得性的影響，她認為隨著戶主身體健康水平的不斷下降，貧困戶貸款獲得性處于降低狀態(tài)。黃琦認為，涉農(nóng)貸款服務(wù)與農(nóng)村資本市場發(fā)展對于貧困程度高的群體反貧困效應(yīng)更有效。

截至2017年底，我國3000萬未脫貧的建檔立卡貧困人口中，因病致貧返貧家庭占40%左右，患大病和慢性病的貧困人口占20%左右，可見健康是事關(guān)農(nóng)戶能否穩(wěn)定脫貧的最重要的因素之一。厘清健康人力資本對貧困戶沖擊的路徑，依據(jù)健康狀況以及平滑收支的需要為其設(shè)計有差異的“金融服務(wù)包”，是理論和實踐中亟待解決的課題。本文勾勒出健康因素對貧困人口勞動能力的影響以及對支出流的沖擊的動態(tài)圖景，進而探求健康因素對農(nóng)戶金融手段運用的限制，嘗試提出扶貧攻堅后續(xù)金融支持低收入人群的政策措施。

二、保障低收入人群健康的他山之石

維護低收入人群的健康，提高全社會健康人力資本存量，不但體現(xiàn)著公平，而且有利于增進一個國家的勞動生產(chǎn)率，所以不少國家都建立了對弱勢群體傾斜的健康保障體系。

美國：注重“托底”。美國醫(yī)療體系分為兩大部分：市場化醫(yī)療保障體系，主要由市場調(diào)節(jié)；公益性醫(yī)療保障體系，主要體現(xiàn)政府責(zé)任。2010年前，公益性醫(yī)療保障體系由聯(lián)邦政府和州政府層面提供，經(jīng)費源于稅收，覆蓋比例約為總?cè)丝诘?7%，針對的主要是低收入者、老人、殘疾人等難以用市場機制有效覆蓋的特殊人群。2010年，奧巴馬簽署《患者保護和平價醫(yī)療法案》，對于低收入人群采取如下“托底”措施：年收入低于貧困線400%的個人或家庭在購買醫(yī)保時可以獲得政府提供的補貼；醫(yī)療補助計劃覆蓋范圍由貧困線以下的人群擴大至貧困線138%以下的群體。為降低政府承擔的費用，特朗普政府提出以“美國醫(yī)保法案”草案來替代“奧巴馬醫(yī)療法案”，試圖取消對不加入保險的個人和企業(yè)進行懲罰的內(nèi)容。盡管特朗普的法案尚未實施，但不少人認為，該政令有可能使年輕人、健康人士受益，但可能讓老年人、患病的投保人面臨保費上漲的風(fēng)險?？偟膩砜矗绹t(yī)療保障制度可以歸納為：市場能起作用的歸市場，市場無能為力的，政府“托底”，解決了貧富差異明顯條件下的低收入人群的醫(yī)療保障問題。

其詩題有《鄉(xiāng)人或病予詩多道蜀中遨樂之盛，適春日游鏡湖，共請賦山陰風(fēng)物，遂即杯酒間作四絕句，卻當持以夸西州故人也》。

日本：強調(diào)“分攤”。日本是世界上醫(yī)療保險全民覆蓋率最高，也是人均壽命最長的國家。其醫(yī)療保險體系以雇員健康險、國民健康險兩大險種為主體，輔之以老人保障制度和退休者醫(yī)療制度。居民需要參加上述保險類型中的一種，不同參保人自付比例不同，不足部分依靠財政支付。例如，工薪收入者每月繳納醫(yī)療保險費率約為其工資收入的8.2%，企業(yè)與個人各負擔一半，不足部分由政府補助。對于自營業(yè)者和農(nóng)民，參加國民健康保險的費用個人與政府各自負擔50%。就老年保健醫(yī)療看，所需經(jīng)費分別由醫(yī)療機構(gòu)、中央、都道府縣、市町村按比例分擔，個人不需要繳納任何費用。日本事實上形成了按照個人收入多寡確定“分攤”健康醫(yī)療費用比例的機制，既控制了政府的支出規(guī)模，又維護了弱勢群體的利益。

英國：政府主導(dǎo)。英國的醫(yī)療體系主要以NHS（國家醫(yī)療服務(wù)體系）為主的全民醫(yī)療保險和以私人醫(yī)療保險為主體的高端醫(yī)療保險兩大部分構(gòu)成。由于75%資金來源于稅收，追求“公平”是NHS的最大特征，其醫(yī)療服務(wù)幾乎覆蓋全部國民。居民支付非常低的費用就可以享受NHS提供的全科醫(yī)療服務(wù)，老人、兒童等特殊群體甚至可以享受免費診療。但過度追求醫(yī)療福利也給財政帶來了巨大負擔，2017年英國衛(wèi)生部對NHS投資高達100億英鎊。

上述國家的醫(yī)療保障體制雖各有千秋，但均對弱勢群體進行了不同程度的傾斜，所以健康因素對低收入人群人力資本的負面影響被有效對沖，因病致貧問題很少出現(xiàn)。我國農(nóng)村地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率已經(jīng)超過了95%，初步織成了一張廣覆蓋的“防護網(wǎng)”。但目前個人每人每年的最基本的參保費用為220元，對貧困線附近的居民仍是一筆不小的負擔，更不用說參加大病醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險所需的費用了。我們應(yīng)借鑒他國解決低收入人群參保難的經(jīng)驗，在基本醫(yī)療保險方面實現(xiàn)全覆蓋，在大病醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險領(lǐng)域向低收入人群傾斜，更好地保障國民健康。

三、健康人力資本對貧困戶收支的影響

關(guān)于健康人力資本的概念，目前學(xué)界還缺乏一致的看法。汪泓等認為，健康人力資本是指投入生產(chǎn)過程中的、能夠帶來產(chǎn)出效應(yīng)的、由健康狀況決定的勞動力的價值形態(tài)。按照這種理解，健康人力資本對生產(chǎn)的影響應(yīng)該為非負值。但家庭既是生產(chǎn)單位，又是消費單位，各個成員間有相互扶持的義務(wù)。因而，嚴重疾病或殘疾的家庭成員可能通過醫(yī)療費用等剛性支出和護理照顧等“吸附”其他勞動力途徑，對家庭的生產(chǎn)、收入產(chǎn)生負面影響。因而，本文認為個體的健康人力資本有可能為負值?；谝陨险J識，本文通過兩個指標來表征健康人力資本：其一是家庭實際勞動力數(shù)量，表征健康對收入流的影響；其二是疾病等導(dǎo)致的剛性支出，表征健康對支出流的影響。

（一）考慮健康水平后家庭實際勞動力數(shù)量的測定

勞動力是農(nóng)戶獲得收入流的基礎(chǔ)，其多寡直接表征了農(nóng)戶獲取收入的能力。為得到實際勞動力數(shù)量，本文采取以下三個步驟。首先，根據(jù)各村“幫扶措施明白卡”和“幫扶計劃”提供的每戶人口數(shù)量、年齡計算出每戶勞動力的初步數(shù)。本文借鑒人民公社體制下，農(nóng)村生產(chǎn)集體根據(jù)勞動者的性別、年齡、身體狀況等特征，評定每個勞動者在一定時期內(nèi)的單位工日的得分的方法把勞動力按照年齡（暫不考慮健康狀況）賦予一定的系數(shù)。如18～60歲視為整勞力，系數(shù)為1；60～65視為半勞力，系數(shù)為0.5；15～18歲，視為參與勞動力，系數(shù)為0.3。家庭成員的得分總和為家庭勞動力的初步數(shù)。其次，對勞動力初步數(shù)根據(jù)健康狀況進行調(diào)整。健康指數(shù)按照“幫扶措施明白卡”和“幫扶計劃”中對健康自我評價在[0-1]區(qū)間賦值。按照扶溝縣貧困戶精準識別政策，各村要逐戶測算收入和支出，找出致貧原因，比較生活質(zhì)量，并且要向本村村民公示，需獲得絕大多數(shù)村民的認可，所以健康自評結(jié)果應(yīng)該是比較可靠的。按照上述系數(shù)進一步對勞動力初步數(shù)加以調(diào)整。最后，按照農(nóng)戶中病殘人員的個體依賴程度（每天需要他人陪護的小時數(shù)/24）加以調(diào)整，得出最終的勞動力數(shù)，即實際勞動力數(shù)。

表1 貧困戶和已脫貧戶勞動力情況比較表（單位：個）

初步地看，考慮到健康因素對勞動參與的影響和對家庭其他勞動力的“吸附”影響，貧困戶戶均勞動力數(shù)量分別下降0.26和0.1，而已脫貧戶的這兩個指標分別下降0.14和0.04，表明健康因素應(yīng)該是妨礙勞動能力，進而影響其收入增長的一個重要因素。

（二）健康狀況導(dǎo)致的剛性支出的測定

農(nóng)戶疾病、就學(xué)等剛性支出也影響著農(nóng)戶的生活質(zhì)量。實踐中，貧困戶的識別過程也充分體現(xiàn)了支出端的影響。例如，該縣識別貧困戶的標準“兩不愁三保障”，即“不愁吃、不愁穿，保障義務(wù)教育、基本醫(yī)療和住房”，均是對農(nóng)戶支出端的考量。支出中最不可預(yù)測和控制的是醫(yī)療費用，本文試圖對醫(yī)療支出的自費部分進行厘定。扶溝縣4個深度貧困村中，近6成的貧困戶和4成已脫貧戶家中至少有一個長期慢性病、精神疾病或殘疾人。但從農(nóng)戶端調(diào)查了解費用有諸多困難：負責(zé)費用的當事人不在家；因報銷或丟失等原因，資料保存不完整；回憶的數(shù)據(jù)往往與實際差距較大。所以，本文對能提供較為精準數(shù)據(jù)的采用實際支出數(shù)額；對不能提供數(shù)據(jù)的，根據(jù)住院的次數(shù)、病的種類以及所住醫(yī)院的層級推算產(chǎn)生的費用數(shù)額。深度貧困村中長期慢性病致貧出現(xiàn)的頻次最多，王志華等（2018）對在省級醫(yī)院4種慢性病的直接費用進行了調(diào)查，糖尿病、腫瘤、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病住院的農(nóng)民需要自己負擔的直接費用分別為5014元、5747元、8370元和6669元，新農(nóng)合的報銷比例顯著低于其他醫(yī)保類型。本文以上述4種疾病在省級醫(yī)院自費數(shù)額的平均值6450元為基準，結(jié)合各層級醫(yī)院的醫(yī)療價格和報銷比例推算自費的數(shù)額。本文對“幫扶措施明白卡”中所列病殘人員住院治療情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每年住院治療的比例約為26.7%，按照省級以上、市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院各占5.86%、13.35%、37.47%和43.32%住院層級分布調(diào)查數(shù)據(jù)，推算費用標準，平均每個貧困家庭承擔的住院費用約為2359元，每個已脫貧家庭承擔1533元。調(diào)查顯示，即使不住院期間，在家調(diào)養(yǎng)、治療（包括在村級醫(yī)療機構(gòu)治療）的長期慢性病人每年需要家庭承擔的費用平均為2342元，分別乘以有病殘成員家庭的比例，得出平均每個貧困家庭在家治療調(diào)養(yǎng)的費用約為1405元，每個已脫貧家庭承擔的該項費用為937元。綜合以上兩類剛性健康支出，每個未脫貧貧困戶每年的醫(yī)療支出要比已脫貧的農(nóng)戶高1550元。

表2 貧困戶和已脫貧農(nóng)戶醫(yī)療剛性支出（單位：元）

上述數(shù)據(jù)表明，貧困戶的健康狀況對剛性支出影響較大，特別是住院期間需要集中支出，是影響貧困戶脫貧的重要因素。

（三）健康人力資本與貧困戶是否脫貧的關(guān)系檢驗

從健康人力資本對收入和支出兩個層面的分析，都將健康狀況初步視為貧困或難以脫貧的原因。深度貧困村中，扶貧干部和貧困戶戶主也把83%的農(nóng)戶貧困的原因歸結(jié)為“因病致貧”，這樣歸因正確么？經(jīng)過前期的脫貧攻堅，在深度貧困村形成了已脫貧農(nóng)戶和未脫貧農(nóng)戶兩個界限清晰的層次，為本文分層比較提供了便利。本文采用分層卡方檢驗實現(xiàn)對“因病致貧”假說的驗證，并借助SPSS19軟件實現(xiàn)。

首先，分析健康與是否脫貧的關(guān)系。假設(shè)：H0健康狀況與家庭是否脫貧無關(guān)；H1健康狀況與家庭是否脫貧有關(guān)。進行Pearson卡方檢驗，λ2=4.057，sig值為0.044，小于0.05，因而拒絕H0，接受H1。因此健康狀況與是否貧困存在顯相關(guān)性，但相關(guān)性較弱。本次檢驗的健康狀況指標是“家里有至少一個病殘人員”，未考慮其家庭勞動力的總數(shù)，即家庭整體獲取收入的能力，因而該指標雖然與是否脫貧有明顯的相關(guān)性，但相關(guān)性較弱。

其次，分析實際勞動力數(shù)量和是否脫貧的關(guān)系。將實際勞動力數(shù)按照1～1.5、1.5～2.5和2.5以上分組，進行交叉表卡方檢驗。假設(shè)：H0勞動力數(shù)量與家庭是否貧困無關(guān)；H1勞動力數(shù)量與家庭是否貧困有關(guān)。檢驗結(jié)果，λ2=26.553，sig值＜0.01，因而有理由拒絕H0，接受H1，因此勞動力與是否貧困存在顯著性相關(guān)。本次檢驗的“實際勞動力數(shù)量”涵蓋了勞動力的數(shù)量和質(zhì)量，較為全面地反映一個家庭取得收入的能力，因而其與“是否脫貧”關(guān)系顯著。

最后，分析醫(yī)療剛性支出和是否脫貧的關(guān)系。將醫(yī)療剛性支出分為0～1500元、1500～2500元和2500元以上進行分組，進行卡方檢驗。假設(shè)：H0醫(yī)療剛性支出與家庭是否貧困無關(guān)；H1醫(yī)療剛性支出與家庭是否貧困有關(guān)。檢驗結(jié)果λ2=8.846，sig值＜0.037，因此,醫(yī)療剛性支出與“是否脫貧”存在顯著性相關(guān)。

健康狀況、實際勞動力數(shù)量和醫(yī)療剛性支出指標都影響著建檔立卡貧困戶脫貧。按照“拔窮根”的要求，金融扶貧也應(yīng)圍繞這些因素精準施策。

四、金融支持深度貧困村的現(xiàn)狀與問題

土地、資本、勞動力和企業(yè)家才能相互配合是經(jīng)營好一個企業(yè)基本要求。同樣，要使一個貧困家庭收入穩(wěn)定超過貧困線，也需要各個要素的配合。在深度貧困村，勞動力數(shù)量和健康質(zhì)量不但限制了農(nóng)戶收入流和支出流，而且制約了其獲取金融要素的能力。

（一）金融支持深度貧困村的現(xiàn)狀

1.貧困戶“戶貸戶用 ”貸款比率偏低。按照前文厘定的實際勞動力人數(shù)，貧困戶每戶平均比已經(jīng)脫貧的農(nóng)戶少將近1人，“短板效應(yīng)”制約了貧困戶運用小額信貸產(chǎn)品的能力。目前，扶溝縣可以供貧困戶選擇的政策優(yōu)惠貸款主要有兩種：一是小額扶貧信用貸款，對貧困戶給予5萬元以下、期限3年以內(nèi)、執(zhí)行人民銀行一年期貸款基準利率的扶貧小額信用貸款，財政予以全額貼息；二是創(chuàng)業(yè)小額擔保貸款，創(chuàng)業(yè)小額擔保貸款是指通過政府出資設(shè)立擔?；?，委托擔保機構(gòu)提供貸款擔保，由經(jīng)辦金融機構(gòu)發(fā)放，以解決符合一定條件的待就業(yè)人員創(chuàng)業(yè)經(jīng)營資金不足的一項貸款業(yè)務(wù)。扶溝縣規(guī)定，貧困戶可以申請不超過10萬元的創(chuàng)業(yè)擔保貸款。這兩款產(chǎn)品均不需要貧困戶承擔利息成本，政府設(shè)立了擔保機制，但在深度貧困村中申請者寥寥。在所研究的四個深度貧困村中，成功貸到小額扶貧信用貸款和創(chuàng)業(yè)小額擔保貸款的分別僅為2戶、3戶，相應(yīng)的貸款獲得率為0.71%、1.05%。而據(jù)扶溝縣農(nóng)村信用聯(lián)社統(tǒng)計，該聯(lián)社對全縣所有農(nóng)戶貸款的比例為7.55%，對建檔立卡貧困戶的貸款比率為18.12%，深度貧困村的這一數(shù)據(jù)顯著偏低。對于在優(yōu)惠條件下也不貸款的原因（多選），本文在深度貧困村做了調(diào)查，最主要的原因是勞力少，種地還忙不過來（占76.12%）?？紤]健康因素后，貧困戶的戶均勞動力僅2人，每戶平均耕地有6.5畝，因而貧困戶發(fā)展勞動-資金密集的項目，如蔬菜大棚、畜禽養(yǎng)殖等會遇到勞力、技術(shù)和資金三重“瓶頸”，使用小額信貸存在不少困難。本文認為貧困戶在發(fā)展經(jīng)濟的能力上處于弱勢，病殘貧困戶更是貧困戶中的弱者，健康人力資源短板制約了信貸運用能力。同時，在小額信貸的供給側(cè)，由于貸款終身追責(zé)，基層信貸員對支持老弱病殘戶主心存疑慮，拒貸可能性也偏高，轉(zhuǎn)而會推薦風(fēng)險相對較低的金融支持產(chǎn)業(yè)帶動項目。

2.大病保險和大病補充醫(yī)療保險實現(xiàn)對貧困戶全覆蓋。在目前的扶貧政策環(huán)境下，貧困戶（包括已經(jīng)脫貧戶）“自動”被納入大病保險和大病補充醫(yī)療保險范疇。河南省大病保險資金從各省轄市、省直管縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛埽蟛⊙a充醫(yī)療保險資金由各級財政分擔，參保的貧困人員無需再額外繳費。在2018～2020年脫貧攻堅期內(nèi)，參加該省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村貧困人口，享受大病保險“一降一提高”傾斜政策（起付線由1.5萬元降至0.75萬元；合規(guī)自付醫(yī)療費用報銷比例0.75萬元～5萬元的由50%提高至80%，5萬元～10萬元的由60%提高至85%，10萬元以上由70%提高至95%）。2017年，四個村的貧困戶均已經(jīng)享受大病保險和大病補充醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，部分農(nóng)戶受益明顯。例如，陳樓村的曹某霞患乳腺癌，僅在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療就花費6萬元左右。經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險和大病補充醫(yī)療保險報銷后，其個人僅實際承擔1萬元左右，減少了其家庭的醫(yī)療剛性支出。本文對四個村的貧困戶做了一個假設(shè)性問題調(diào)查：假設(shè)個人承擔費用，你是否愿意參加大病保險和大病補充醫(yī)療保險？貧困人員中有52%的給出了肯定回答。而在同一區(qū)域普通農(nóng)戶中僅有27%的人表示愿意參保。參保意愿的差異反映了不同類別的農(nóng)戶健康水平，同時又表明經(jīng)過嘗試且受益后的農(nóng)戶通過金融手段管理支出流的理念增強。但在供給側(cè)，商業(yè)性保險機構(gòu)在病殘率較高的深度貧困村開展業(yè)務(wù)，意味著較低的利潤率甚至虧損，其在深度貧困村開展業(yè)務(wù)缺乏堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

3.金融支持產(chǎn)業(yè)帶貧覆蓋面高，但貧困戶受益有限。金融支持產(chǎn)業(yè)帶貧模式運作方式是，扶溝縣財政拿出1000萬元的風(fēng)險補償金，金融部門以1∶10的比例對扶貧企業(yè)發(fā)放貸款，企業(yè)與貧困戶建立利益聯(lián)結(jié)機制，促進農(nóng)戶脫貧?？h財政根據(jù)帶動貧困戶的情況，按照年利率2%對帶貧企業(yè)進行貼息。此種模式下，農(nóng)戶主要通過以下渠道受惠：一是帶貧企業(yè)“分紅”。企業(yè)、政府、銀行和貧困戶簽訂協(xié)議，企業(yè)承諾為貧困戶定期“分紅”，銀行為企業(yè)貸款，政府為企業(yè)貸款貼息，貧困戶每年獲得“紅利”約1800～2000元。此種利益聯(lián)結(jié)方式無勞動力、技能門檻，但對農(nóng)戶后續(xù)發(fā)展能力增益較少。深度貧困村95%的貧困戶和已脫貧的農(nóng)戶通過這種模式取得了部分收入，其實質(zhì)是政府補貼通過企業(yè)“過道”轉(zhuǎn)給貧困戶。二是貧困人員在企業(yè)務(wù)工，獲得工資收入。這對貧困人員的身體狀況、工作技能均有一定的要求，但一人在企業(yè)常年就業(yè)就可以實現(xiàn)一家穩(wěn)定脫貧。據(jù)調(diào)查，四個村中僅有4.6%的貧困戶在扶貧企業(yè)中務(wù)工，“崗位扶貧”力度較小。三是貧困戶和企業(yè)發(fā)生供銷行為，取得交易收入。承擔這四個深度貧困村帶貧責(zé)任是一家養(yǎng)殖企業(yè)和一家種植企業(yè)，均未與當?shù)剞r(nóng)戶有購銷行為。

4.商業(yè)保險闕如，缺乏平滑收入的手段。豫東屬于農(nóng)業(yè)災(zāi)害多發(fā)區(qū)域，一旦發(fā)生水旱風(fēng)雹災(zāi)害，種植戶就會陷入血本無歸的境地。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，2017年，我國玉米、水稻、小麥三大口糧作物承保覆蓋率已超過70%。但本文對深度貧困村調(diào)查顯示，雖有政府補貼，貧困戶參加農(nóng)業(yè)政策保險的僅占總戶數(shù)的35%。村干部反映，一旦受災(zāi)，所有參保的農(nóng)戶平均分配賠償金，并未按照受災(zāi)程度進行賠償。除農(nóng)業(yè)政策保險外，扶溝縣依托中原農(nóng)險等保險公司，推出了系列保險產(chǎn)品，為貧困人口設(shè)計種植、養(yǎng)殖、意外傷害等一攬子保險方案，所有保費均由縣級政府全額出資，統(tǒng)一買單。保險公司簡化理賠條件，優(yōu)化理賠服務(wù)，確保做到貧困戶零負擔、零風(fēng)險。據(jù)媒體報道，扶溝縣所在的周口市已經(jīng)有8萬貧困戶享受到了這一政策實惠。但在深度貧困村，貧困戶參與率并不高，僅為6.8%。由于缺乏風(fēng)險對沖機制，貧困戶會因自然風(fēng)險而導(dǎo)致收入流不穩(wěn)定，影響其脫貧進程。

（二）金融扶貧措施存在的問題及缺陷

以上內(nèi)容描繪了扶溝縣深度貧困村金融服務(wù)的大致圖景?；诮】等肆Y本角度觀察，我們不難發(fā)現(xiàn)其金融支持措施仍存在如下缺陷：

一是過度追求“戶貸率”，脫離了深度貧困村的實際。在扶貧攻堅背景下，不少地方政府卷入了“戶貸率”的“排名競賽”。根據(jù)公開報道，河南省部分地市“戶貸率”超過50%，甚至高達90%。但大部分貧困農(nóng)戶健康人力資本未得到同步提升，信貸資源與農(nóng)戶能力不匹配，一旦政府擔保、貼息政策變動，其可能重新面臨資金困境。

二是大病醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險缺乏長期制度安排。《河南省健康扶貧三年攻堅行動實施方案（2018-2020年）》規(guī)定，全省基本醫(yī)保、大病保險、大病補充醫(yī)保實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口全覆蓋，但考核期只到2020年。目前，大病醫(yī)療保險保費的來源是從居民基本醫(yī)?；饎潛?，但受老齡化逐漸加深的影響，未來基金自身收支平衡面臨挑戰(zhàn)，因而在考核弱化后該保險的資金來源成為亟待解決的問題。大病補充醫(yī)療保險的資金來源于各級財政。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助明確為中央與地方共同財政事權(quán)，由中央財政和地方財政共同承擔支出責(zé)任，但未規(guī)定大病保險、大病補充醫(yī)保的資金保障途徑。貧困人口占參?？?cè)藬?shù)的比重較少，但是醫(yī)療報銷費用卻很高，占參保人口總數(shù)不足8%的貧困人口實際報銷費用占總額的33.2%，商業(yè)性保險機構(gòu)開展農(nóng)村貧困主體這兩項保險成本畸高，所以在考核壓力減輕，政府資金保障缺位的情況下，其有可能退出深度貧困村市場。

三是金融支持的農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)與貧困戶關(guān)聯(lián)度小。在四個貧困村中，企業(yè)帶動農(nóng)戶脫貧主要表現(xiàn)在“分紅”，帶動其就業(yè)或共同發(fā)展項目的力度較小。人民銀行周口市中心支行對某縣土地托管的調(diào)查顯示，土地托管模式可以將體力要求高的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)市場化，被托管農(nóng)戶又可以參與合作社剩余的分配，對貧困農(nóng)戶帶動能力比土地單純轉(zhuǎn)出更大，但在四個深度貧困村缺乏這樣的服務(wù)。

四是平滑農(nóng)戶收入的保險發(fā)展滯后。其一，商業(yè)保險創(chuàng)新不足, 缺乏特色農(nóng)產(chǎn)品保險。扶溝是全國著名的蔬菜瓜果生產(chǎn)基地縣，一旦發(fā)生風(fēng)災(zāi)、雹災(zāi)等，蔬果種植損失較大，農(nóng)戶希望通過購買商業(yè)性農(nóng)業(yè)保險降低風(fēng)險。我國大多深度貧困區(qū)位置相對偏僻，特色農(nóng)產(chǎn)品品質(zhì)高，但由于種植區(qū)域較小，保險機構(gòu)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，無法為其提供合適的保險產(chǎn)品。其二，政策性保險尚未落實精準賠付。農(nóng)戶種植品種不同，受災(zāi)程度各異，應(yīng)逐戶定損，分別賠付。但據(jù)村干部介紹，由于基層保險機構(gòu)缺乏人手，保險賠付往往“吃大鍋飯”。2017年某村繳納保費12元/畝，賠付金額16元/畝，發(fā)揮不了平滑收入的功能，貧困戶參保積極性受挫。

五、政策建議

（一）建立保費補貼的新機制，織密健康防護網(wǎng)

目前，我國財政對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標準是統(tǒng)一的，未考慮參保人群的收入差異。在扶貧攻堅期內(nèi)，貧困戶的個人參保費用是由財政補助的。但從深度貧困村的現(xiàn)狀來看，低收入村民收入即使脫貧后也不會大幅度高于貧困線。公共衛(wèi)生服務(wù)和基本的醫(yī)療服務(wù)屬于準公共物品范疇，其不僅是投入，也是一個區(qū)域的健康人力資本投資。因而，財政應(yīng)對低收入人群參保提供進一步的補貼，迎合低收入人群平滑支出的訴求。要建立包含居民收入、納稅和開辦企業(yè)情況等的“大數(shù)據(jù)”，結(jié)合居民收入狀況、健康水平確定政府補貼力度。對人均收入低于貧困線標準110%以下的人口實行新型農(nóng)村醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險免費覆蓋。對人均收入低于貧困線標準130%以下的人口參加上述三種保險予以適當補貼。對于收入超過當?shù)厝司杖?倍以上的人員適當減少財政對其居民醫(yī)療領(lǐng)域的補貼力度，在減輕財政負擔的同時，為商業(yè)性醫(yī)療保險的發(fā)展提供空間。同時，結(jié)合“鄉(xiāng)村振興規(guī)劃”，明確中央、地方分攤的籌資責(zé)任，穩(wěn)定低收入人群參保補貼資金來源。

（二）創(chuàng)設(shè)鄉(xiāng)村振興再貸款，引導(dǎo)支持弱勢群體

扶貧再貸款、支農(nóng)再貸款在支持薄弱領(lǐng)域方面發(fā)揮了巨大作用。中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018-2022年）》要求，把更多金融資源配置到農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的重點領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)，更好滿足鄉(xiāng)村振興多樣化金融需求。從本文調(diào)查的四個深度貧困村來看，64%的病殘人員患的是終身疾病或?qū)】涤谐志糜绊?。因而，脫貧攻堅期結(jié)束后農(nóng)戶的健康人力資本不能迅速提升，仍需要金融政策的傾斜。建議整合扶貧再貸款、支農(nóng)再貸款的政策引導(dǎo)功能，創(chuàng)設(shè)鄉(xiāng)村振興再貸款，接續(xù)扶貧再貸款支持弱勢群體的功能，引導(dǎo)金融機構(gòu)將更多金融資源配置到經(jīng)濟發(fā)展相對滯后的鄉(xiāng)村。

（三）開發(fā)農(nóng)業(yè)保險新領(lǐng)域，穩(wěn)定貧困戶收入流

深度貧困村的主要產(chǎn)業(yè)是農(nóng)業(yè)，要從規(guī)避農(nóng)業(yè)自然風(fēng)險和價格風(fēng)險兩個領(lǐng)域加大創(chuàng)新力度，構(gòu)建農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的“安全網(wǎng)”。為應(yīng)對自然風(fēng)險，保險機構(gòu)要結(jié)合地方特色農(nóng)產(chǎn)品，開發(fā)覆蓋區(qū)域性“名、優(yōu)、特”農(nóng)產(chǎn)品的新險種。農(nóng)業(yè)政策性保險要借助遙感、定位技術(shù)實現(xiàn)精確理賠，提高農(nóng)戶參保的積極性。為應(yīng)對價格風(fēng)險，要探索“公司+農(nóng)戶生產(chǎn)，企業(yè)參與保險+期貨”“土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)，農(nóng)戶直接參與期貨”“合作社生產(chǎn)，保險公司參與期貨”等把小規(guī)模經(jīng)營農(nóng)戶融入的“保險+期貨”模式。

（四）信貸支持“土地托管”模式，增強企業(yè)帶動效應(yīng)

深度貧困村的貧困人口更依賴耕地，但其勞動能力弱于一般農(nóng)戶。因而，要支持土地托管的企業(yè)或合作社，為貧困戶提供耕種、施肥、施藥等社會化服務(wù)，彌補貧困戶實際勞動力不足的短板。人民銀行分支機構(gòu)要對使用再貸款的機構(gòu)進行扶貧責(zé)任評估，以此作為發(fā)放的依據(jù)，引導(dǎo)金融機構(gòu)優(yōu)先支持和貧困戶聯(lián)系緊密，農(nóng)戶參與度高的農(nóng)業(yè)企業(yè)或項目，逐步提高農(nóng)戶的經(jīng)濟收入水平。

（五）提高農(nóng)戶小額貸款使用率，激發(fā)低收入者創(chuàng)業(yè)熱情

如果通過土地“托管”等途徑消弭貧困戶的勞動力短板，農(nóng)戶的創(chuàng)業(yè)需求將顯現(xiàn)。要加大小額信貸產(chǎn)品的創(chuàng)新、推廣力度，為低收入人群提供有效的金融支撐。一是推進小額信貸產(chǎn)品“上線”。就全國而言，深度貧困村一般處于偏遠的地區(qū)，在傳統(tǒng)“面對面”貸款營銷模式下，貸款人需要往返申請。地方政府可以通過整合農(nóng)戶的耕地、人口、財產(chǎn)及其他相關(guān)指標，運用“大數(shù)據(jù)”自動為農(nóng)戶信用評級。根據(jù)政府信息平臺提供的數(shù)據(jù)，涉農(nóng)金融機構(gòu)要開發(fā)“線上”信貸產(chǎn)品，把授信、申請、放款和貸后管理等環(huán)節(jié)電子化，使客戶借助移動終端就能完成貸款流程，降低農(nóng)戶的成本。二是激活貧困戶主要財產(chǎn)，提高融資能力。扶貧攻堅期結(jié)束后，貧困縣政府的擔保貼息力度會趨于弱化，要未雨綢繆，彌補政府措施退出后的擔保抵押“空白”。土地經(jīng)營權(quán)、農(nóng)房和林地是建檔立卡貧困戶的主要財產(chǎn)，但還未被部分金融機構(gòu)列為合格的抵押品。仍以扶溝縣為例，該縣貧困戶的“三權(quán)”價值在2.6萬元左右，如果能納入銀行抵押范疇可以解決部分創(chuàng)業(yè)資金。要加快確權(quán)登記進程，建立流轉(zhuǎn)機制，為金融機構(gòu)創(chuàng)造條件，早日把貧困地區(qū)的農(nóng)民的“三權(quán)”納入可抵押擔保范疇，為貧困戶創(chuàng)業(yè)貸款提供可靠的憑借。三是強化產(chǎn)業(yè)帶動作用，提高創(chuàng)業(yè)成功率。金融機構(gòu)要運用信貸手段引導(dǎo)貧困戶與相關(guān)企業(yè)構(gòu)建利益聯(lián)結(jié)機制，優(yōu)先支持“公司+貧困戶”體系。對體系內(nèi)借助企業(yè)的技術(shù)，依托企業(yè)項目創(chuàng)業(yè)或為企業(yè)提供產(chǎn)前產(chǎn)后服務(wù)的低收入人群，金融機構(gòu)應(yīng)予以支持。同時，根據(jù)企業(yè)帶動低收入者就業(yè)、創(chuàng)業(yè)的情況，金融機構(gòu)予以優(yōu)惠貸款支持。

（六）支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展，提高服務(wù)困難群眾的水平

《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018-2022年）》提出，支持中西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)。本文的調(diào)查顯示，近半數(shù)的貧困人口就醫(yī)首先選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員和基礎(chǔ)設(shè)施均很薄弱。金融機構(gòu)要在風(fēng)險可控的前提下積極支持基層醫(yī)院的發(fā)展，使其抓住醫(yī)療系統(tǒng)成立“醫(yī)聯(lián)體”和遠程醫(yī)療會診技術(shù)日臻成熟的時機，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院彌補技術(shù)、人員短板，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引到貧困人口身邊。對于農(nóng)村縣域規(guī)模較大的民營醫(yī)院、股份制醫(yī)院可以探索將其未來收益權(quán)資產(chǎn)證券化，為其發(fā)展提供長期的資金支持。