腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌治療中的可行性及安全性研究

潘如，楊海坤，劉浩昌

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 婦二科，廣東 梅州 514023）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma, EC）是一組發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，多見于絕經(jīng)后與圍絕經(jīng)期女性[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也在婦科領(lǐng)域科得到廣泛的應(yīng)用[2]。為了進(jìn)一步完善EC患者的治療方案，本研究回顧性分析78例有手術(shù)需要EC患者的臨床資料，對比分析腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于EC治療中的可行性與安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月‐2016年5月本院實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的40例患者資料，將其作為研究組；回顧性分析2011年3月‐2013年3月本院實(shí)施開腹手術(shù)的38例患者資料，將其作為對照組。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，病理類型均為子宮內(nèi)膜樣腺癌I期，無手術(shù)禁忌證。研究組：年齡36～75歲，中位年齡47歲；月經(jīng)情況：已絕經(jīng)23例，未絕經(jīng)17例；體重指數(shù)（body mass index,BMI）：21～26 kg/m2， 平 均（23.2±0.8）kg/m2；產(chǎn)次：1～4次，平均（2.1±0.8）次；分化程度：高分化17例，中分化19例，低分化4例。對照組：年齡30～74歲，中位年齡47歲；月經(jīng)情況：已絕經(jīng)25例，未絕經(jīng)13例；體重指數(shù)（BMI）：21～26 kg/ m2， 平 均（23.5±1.2）kg/m2； 產(chǎn) 次：1～4次，平均（2.2±0.5）次；分化程度：高分化14例，中分化18例，低分化6例。本次研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且研究內(nèi)容已告知患者與其家屬知情同意。在年齡、宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期、月經(jīng)情況、BMI指數(shù)、分化程度、病理類型構(gòu)成對比中，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為EC；FIGO分期為I期；BMI在35 kg/m2以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、腎及肝功能不全；宮頸間質(zhì)受侵；伴有急慢性感染性疾病；伴有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾??；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組行傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療，方法：患者取平臥位，全身麻醉（全麻），常規(guī)留置尿管。在患者下腹左旁正中或正中部位開放縱向切口，探查腹腔情況，留取沖洗液或盆腔積液200 ml送至細(xì)胞學(xué)檢查。高位結(jié)扎雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，之后切斷雙側(cè)圓韌帶，打開膀胱，下推膀胱并切斷子宮動靜脈、子宮主韌帶、子宮骶韌帶。環(huán)切陰道，檢查陰道殘端，無異常后縫合殘端，清掃淋巴結(jié)，留置引流管，關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)抗感染，48～72 h后拔除引流管。

1.3.2 研究組 研究組行腹腔鏡手術(shù)治療，方法：患者取頭低臀高膀胱截石體位，全麻，常規(guī)留置尿管，放置舉宮器。在患者臍部作一切口，切口尺寸約為10 mm，建立人工氣腹，置入腹腔鏡設(shè)備，觀察腹腔內(nèi)情況以及腫瘤的大小、部位等。在患者恥骨聯(lián)合上左右兩側(cè)及臍部旁開放穿刺孔，尺寸約5 mm，留取沖洗液或盆腔積液200 ml送至細(xì)胞學(xué)檢查。結(jié)扎輸卵管后利用腹腔鏡將雙側(cè)盆側(cè)腹膜打開，高位結(jié)扎并離斷髂總血管平面的卵巢血管，清掃淋巴結(jié)，電切雙側(cè)骨盆的圓韌帶與漏斗韌帶，打開膀胱返折腹膜，下推膀胱并切斷子宮動靜脈、子宮主韌帶及子宮骶韌帶。環(huán)切陰道，取出淋巴結(jié)及子宮雙附件，檢查陰道殘端，無異常后縫合殘端，留置引流管。通過電凝止血，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①評價兩組術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量）與術(shù)后指標(biāo)（尿管留置時間、下床活動時間、住院時間）；②評價兩組術(shù)后并發(fā)癥情況；③隨訪1年，評價兩組局部復(fù)發(fā)率與生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 15.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組EC患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)對比

研究組術(shù)中失血量、術(shù)后尿管留置時間、下床活動時間及住院時間均低于對照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)對比 （±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)對比 （±s）

組別值 例數(shù) 術(shù)中指標(biāo)術(shù)后指標(biāo)手術(shù)時間/min 術(shù)中失血量/ml 淋巴結(jié)清掃數(shù)量/個 尿管留置時間/d 下床活動時間/d 住院時間/d研究組 40 150.5±50.5 105.5±20.5 20.5±3.0 4.2±0.5 3.5±1.2 14.3±1.5對照組 38 140.6±30.5 150.5±20.5 18.6±3.2 7.5±0.5 5.2±1.3 16.5±2.0 t值 0.485 5.626 0.685 3.856 4.523 3.985 P值 0.656 0.016 0.856 0.045 0.035 0.040

2.2 兩組EC患者術(shù)后并發(fā)癥對比

研究組EC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的21.05%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 例

2.3 兩組EC患者1年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率與生存率對比

兩組1年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率與生存率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組1年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率與生存率對比 例（%）

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，每年EC的新發(fā)病例約20 萬例，現(xiàn)已僅次于卵巢癌與宮頸癌，成為導(dǎo)致死亡的常見婦科惡性腫瘤[3]?，F(xiàn)階段，臨床對于EC的發(fā)病機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為與遺傳因素、生活方式等有關(guān)[4]。EC主要采用手術(shù)方案治療，然而傳統(tǒng)開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，不僅延長恢復(fù)時間，且易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，預(yù)后效果不夠理想[5]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡也在婦科臨床得到廣泛的應(yīng)用。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)時間較開放手術(shù)時間有所延長[6]。然而，本研究中兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），這可能與手術(shù)醫(yī)師的腔鏡操作能力與技巧掌握度有關(guān)，且腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹開闊了視野，所以并未對淋巴結(jié)清掃造成影響。研究組術(shù)中失血量、術(shù)后尿管留置時間、下床活動時間及住院時間均低于對照組（P＜0.05）。腹腔鏡中超聲刀與等離子刀使組織止血更為徹底，顯著降低出血量，加之氣腹增加腹腔壓力，也起到一定的止血作用。同時，由于腹腔鏡創(chuàng)傷較小，患者疼痛癥狀輕微，一般術(shù)后1～2 d即可下床活動，利于術(shù)后恢復(fù)，這與部分研究結(jié)果相符[7-8]。從術(shù)后并發(fā)癥來看，研究組EC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的21.05%（P＜0.05）。開放手術(shù)操作時，暴露術(shù)野不清易導(dǎo)致周圍組織損傷，而腹腔鏡操作十分精細(xì)，不僅減少組織損傷，且凝固功能可以有效促使淋巴管閉合，保證術(shù)后引流的通暢度，繼而顯著減少淋巴囊腫形成。此外，兩組1年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率與生存率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。腹腔鏡與開放手術(shù)均嚴(yán)格按照無瘤原則進(jìn)行手術(shù)，所以近期復(fù)發(fā)率與生存率指標(biāo)相當(dāng)，這也進(jìn)一步肯定腹腔鏡在EC中的治療效果。

總之，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于EC治療中安全可行，值得臨床推廣。需要注意的是，由于本研究隨訪時間尚短，關(guān)于腹腔鏡對于EC的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步的觀察。