鹽酸法舒地爾聯(lián)合尼莫地平治療顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣臨床效果觀察

陳笛

（河南省南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)介入科，河南 南陽 473000）

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，通過介入栓塞方式治療動脈瘤，已成為臨床治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方式之一。由于介入栓塞動脈瘤手術(shù)過程中，支架的置入，以及導(dǎo)絲、導(dǎo)管對腦血管的刺激，術(shù)后腦血管極易發(fā)生痙攣[1]，有研究表明，顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管發(fā)生痙攣的概率為30%～35%，病死率高達10%[2]，因此，如何預(yù)防及治療顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣，是保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)，也是提升治療效果的重要環(huán)節(jié)。目前，臨床治療腦血管痙攣的常規(guī)用藥為尼莫地平，其效果已得到臨床廣泛認可，但該藥物易引起低血壓，導(dǎo)致腦組織低灌注；鹽酸法舒地爾是一種新興抗血管痙攣藥物，能夠有效促進血管平滑肌的舒張，從而達到治療血管痙攣的效果[3]。本研究將對鹽酸法舒地爾聯(lián)合尼莫地平治療顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的臨床效果進行觀察，旨在為臨床合理用藥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月‐2018年1月在本院神經(jīng)介入科行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣患者108 例作為研究對象。納入標準：①經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computed tomography, CT）或數(shù)字減影（digital subtraction angiography, DSA）檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤；②行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)；③術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣；④對本研究知情，自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：①非顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣；②存在嚴重肝腎疾病及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙；③有出血性疾病或存在凝血障礙；④神志不清或合并精神類疾??；⑤孕產(chǎn)婦或有過敏體征者；⑥存在嚴重感染性疾病或惡性腫瘤者。采用隨機數(shù)字法，將研究對象分為觀察組和對照組，其中觀察組54例，男31例，女23例；年齡34～73歲，平均（47.2±4.3）歲；動脈瘤位置：前交通13例，大腦前11例，后交通10例，頸內(nèi)動脈交叉處8例，大腦中5例，眼動脈5例，基底動脈2例。對照組54例，男33例，女21例；年齡33～75歲，平均（46.9±4.7）歲；動脈瘤位置：前交通10例，大腦前12例，后交通11例，頸內(nèi)動脈交叉處6例，大腦中6例，眼動脈6例，基底動脈3例。兩組患者性別、年齡、動脈瘤位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

所有患者在術(shù)后抗血小板聚集、抗感染、脫水、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物常規(guī)治療的前提下，對照組給予尼莫地平（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準字：1-20030151，規(guī)格：5 ml，100 mg）4 ml/h，微量泵持續(xù)緩慢泵入，連續(xù)治療2周。觀察組在對照組治療用藥基礎(chǔ)上，加用鹽酸法舒地爾（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20040356， 規(guī) 格：2 ml/30 mg/支）30 mg溶入100 ml生理氯化鈉注射液中，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)用藥2周。

1.3 觀察指標

①血液流變學(xué)指標：采用全自動血液分析儀（武漢盛世達醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號：邁瑞B(yǎng)C-3000Plus）對治療前后兩組患者紅細胞沉降率、血細胞比容、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)、全血高切黏度等血液流變學(xué)指標進行監(jiān)測分析。②經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler, TCD）指標：通過超聲多普勒設(shè)備（法國康強醫(yī)療公司生產(chǎn)，型號：SIGMA 5000 SERIES IMAGIC）對兩組患者治療前后雙側(cè)大腦前動脈（anterior cerebral artery,ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery,MCA）和大腦后動脈（posterior cerebral artery,PCA）血流速度進行評價。③意識狀態(tài)神經(jīng)功能恢復(fù)：借助神經(jīng)功能缺損（nerve function insufficient,NFI）評分、Glasgow昏迷評分及Barthel指數(shù)評分對兩組患者治療前后意識狀態(tài)進行評價，NFI評分通過對患者的意識水平、視野、面癱、四肢肌力、步行能力、語言等方面進行評分，總分45分，分值越高提示神經(jīng)損傷越嚴重；Glasgow昏迷評分通過患者的睜眼、語言及運動反應(yīng)等方面對其意識狀態(tài)進行評價，總分15分，得分越低提示患者意識障礙越嚴重；Barthel指數(shù)評分對患者生活自理能力進行評價，總分100分，分值越高提示患者生活自理能力越高。

1.4 療效評價

顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少50%以上，臨床癥狀明顯改善，生活能夠自理；有效：神經(jīng)功能缺損評分減少20%～50%，臨床癥狀有所改善，生活基本能夠自理；無效：神經(jīng)功能缺損評分減少＜20%，甚至增加，臨床癥狀無改善，甚至加重，生活不能自理?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

經(jīng)相應(yīng)治療2周后，觀察組治療總有效率為94.44%，對照組為79.63%，觀察組明顯高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較 例（%）

2.2 血液流變學(xué)指標比較

治療前，兩組患者紅細胞沉降率、血細胞比容、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)、全血高切黏度等血液流變學(xué)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），經(jīng)相應(yīng)治療2周后，兩組患者血液流變學(xué)指標均較治療前有所改善，且觀察組血液流變學(xué)指標改善較對照組明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者TCD指標比較

治療前，兩組患者ACA、MCA和PCA血流速度比較，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后，兩組患者ACA、MCA和PCA血流速度明顯較治療前增加，且觀察組上述TCD指標較對照組升高明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組相關(guān)評分比較

治療前，兩組患者NFI評分、Glasgow昏迷評分及Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療2周后，兩組患者NFI評分明顯降低，Glasgow昏迷評分及Barthel指數(shù)評分明顯升高，且觀察組治療后上述評分改善較對照組明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 治療前后兩組患者血液流變學(xué)指標比較 （±s）

表2 治療前后兩組患者血液流變學(xué)指標比較 （±s）

項目 觀察組(n =54) 對照組(n =54) t治療前 P治療前 t治療后 P治療后治療前 治療后 治療前 治療后紅細胞沉降率/(mm/h) 28.59±7.64 15.93±6.42 28.67±7.65 23.18±7.05 1.254 0.157 4.765 0.033血細胞比容/% 43.46±3.91 35.18±3.26 35.18±3.26 39.42±3.55 0.991 0.194 4.171 0.032纖維蛋白原/(g/ml) 3.61±0.85 2.03±0.67 3.54±0.83 2.89±0.79 1.512 1.015 3.973 0.028紅細胞聚集指數(shù) 6.01±0.77 3.15±0.57 5.97±0.73 4.68±0.69 1.395 0.147 4.027 0.035全血高切黏度/(mPa·s) 4.71±0.59 3.54±0.37 4.69±0.58 3.91±0.41 1.053 0.257 3.963 0.037

表3 兩組患者TCD指標比較 （±s, cm/s）

表3 兩組患者TCD指標比較 （±s, cm/s）

組別 例數(shù) ACA MCA PCA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 93.93±5.54 142.57±12.03 91.15±12.34 148.38±12.31 81.88±6.75 112.56±9.68對照組 54 93.89±5.56 122.71±11.93 91.22±12.35 128.63±13.28 81.94±6.83 97.53±11.25 t值 1.482 4.028 2.167 4.263 2.534 4.138 P值 0.514 0.024 0.378 0.031 0.442 0.035

表4 治療前后兩組患者NFI、Glasgow及Barthel評分比較 （±s，分）

表4 治療前后兩組患者NFI、Glasgow及Barthel評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) NFI評分 Glasgow昏迷評分 Barthel指數(shù)評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 14.69±1.54 5.93±0.75 7.95±1.51 14.49±1.72 33.39±3.45 63.17±5.72對照組 54 14.71±1.49 10.36±1.41 7.97±1.57 10.17±1.53 33.41±3.51 48.62±5.94 t值 2.753 4.012 3.051 3.954 3.374 4.033 P值 0.425 0.029 0.374 0.031 0.373 0.029

3 討論

動脈瘤介入栓塞術(shù)作為目前主要治療顱內(nèi)動脈瘤手段之一，具有微創(chuàng)操作、視野清晰、對患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但也存在栓塞術(shù)后腦血管痙攣、血栓形成、腦水腫等并發(fā)癥，嚴重影響治療效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗、患者致殘或死亡[4]。目前臨床最常用的治療腦血管痙攣藥物為尼莫地平，是一種高效的脂溶性鈣離子拮抗劑，臨床療效顯著，但易引起腦血管過渡舒張，導(dǎo)致發(fā)生低血壓，進而增加腦血管梗塞及血栓形成的風(fēng)險。鹽酸法舒地爾作為一種唯一應(yīng)用于臨床的Rho激酶抑制劑，在抑制Rho激酶系統(tǒng)，激活肌球蛋白磷酸激酶，松弛痙攣血管平滑肌，改善腦部血流量等方面具有良好效果[5]。

目前臨床關(guān)于腦血管動脈瘤性血管痙攣的研究并不十分系統(tǒng)，對腦血管痙攣的病理過程尚不十分明確，臨床較為認可的說法為介入治療操作時間過長，導(dǎo)管、導(dǎo)絲等手術(shù)耗材對腦血管內(nèi)膜的反復(fù)刺激，促使5-羥色胺、組胺及氧合血紅蛋白等血管活性物質(zhì)的釋放等[6]。本研究將鹽酸法舒地爾與尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用治療顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣患者，有效利用鹽酸法舒地爾對抑制肌球蛋白輕鏈的磷酸化作用，加速肌球蛋白輕鏈磷酸化物的分解，擴張痙攣血管，改善腦血管微循環(huán)，達到治療腦血管痙攣的目的[7]。同時，鹽酸法舒地爾還能夠降低血漿內(nèi)皮素-1的濃度，改善血液流變學(xué)，降低血液黏稠度和血小板聚集，從而改善腦血管微循環(huán)，更有利于腦組織康復(fù)[8]。尼莫地平的應(yīng)用，可有效抑制鈣離子內(nèi)流，促進細胞質(zhì)內(nèi)鈣離子的排出，利于維持細胞內(nèi)鈣離子濃度平衡，從而破壞鈣離子介導(dǎo)與蛋白酶的結(jié)合，避免血管痙攣嚴重化，同時利于尼莫地平對腦血管平滑肌較強的選擇性收縮特點，逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣，改善腦部微循環(huán)[9]，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，使舒張腦血管平滑肌，解除痙攣，增加腦血管循環(huán)血量，改善腦部微循環(huán)等作用增加，治療腦血管痙攣療效更加顯著。

本研究結(jié)果顯示，鹽酸法舒地爾聯(lián)合尼莫地平治療顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣臨床效果明顯優(yōu)于單一應(yīng)用尼莫地平治療的對照組。聯(lián)合用藥的觀察組患者血液流變學(xué)指標改善顯著優(yōu)于對照組，說明鹽酸法舒地爾可有效改善血液狀態(tài)，降低血液黏稠度，在緩解腦血管痙攣的同時，還能夠有效預(yù)防腦部血栓形成，更有利于腦部微循環(huán)的建立，對腦組織壞死修復(fù)具有一定作用。經(jīng)顱多普勒指標顯示，聯(lián)合用藥的觀察組ACA、MCA及PCA血流速度均明顯優(yōu)于單一用尼莫地平的對照組，說明鹽酸法舒地爾與尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用可有效改善腦血管血液循環(huán)，對治療和緩解腦血管痙攣具有良好療效。此外，觀察組患者治療后NFI評分較對照組降低明顯，說明聯(lián)合用藥可有效改善腦血管痙攣導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷；觀察組患者Glasgow昏迷評分和Barthel指數(shù)評分均較對照組提高明顯，說明聯(lián)合用藥可有效改善腦血管循環(huán)，更利于腦組織修復(fù)，進而改善患者意識狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)果一致[10]。