羅哌卡因、地塞米松聯(lián)合膨脹海綿在鼻腔術(shù)后填塞中的應(yīng)用

林浩然，楊麗，楊田福，袁先平

（廣東省佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 佛山 528305）

鼻腔手術(shù)是治療鼻部疾病的常見(jiàn)方法，術(shù)后常需行鼻腔填塞[1]，填塞材料有凡士林紗條、膨脹海綿及明膠海綿等，不同層次的醫(yī)院、不同習(xí)慣的醫(yī)師所選擇的填塞材料各有不同，目前臨床上較多應(yīng)用的是膨脹海綿[2]，然而盡管用膨脹海綿進(jìn)行鼻腔填塞，患者術(shù)后疼痛等并發(fā)癥仍明顯，為減輕患者術(shù)后的痛苦和并發(fā)癥，筆者進(jìn)行羅哌卡因、地塞米松聯(lián)合膨脹海綿在鼻腔術(shù)后填塞中的應(yīng)用。本科2014年9月‐2016年12月選擇確診為慢性肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲或慢性鼻竇炎并在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔手術(shù)患者63例，在鼻腔術(shù)后填塞方法的選擇和應(yīng)用上進(jìn)行對(duì)比性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年9月‐2016年12月在本科確診為慢性肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲或慢性鼻竇炎并在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔手術(shù)患者63例，所有患者研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)審批及患者和家屬知情同意，其中男34例，女29例；年齡18～73歲，平均（46.3±7.7）歲，病史1～12年。將63例患者隨機(jī)分為兩組，治療組32例，其中男17例，女15例；平均（46.2±7.8）歲，體重（57.2.3±4.4） kg，慢性肥厚性鼻炎8例、鼻中隔偏曲14例，慢性鼻竇炎10例；對(duì)照組31例，其中其中男17例，女14例；平均（46.3±7.6）歲，體重（56.1±5.2） kg，慢性肥厚性鼻炎7例、鼻中隔偏曲15例，慢性鼻竇炎9例。術(shù)前檢查凝血功能均在正常范圍，無(wú)患易出血性疾病，無(wú)嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病，可以耐受手術(shù)。兩組患者性別、年齡、體重、鼻腔疾病分布情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均在鼻內(nèi)鏡下完成鼻腔手術(shù)，手術(shù)完成后，詳細(xì)檢查術(shù)腔確定無(wú)活動(dòng)性出血者進(jìn)行鼻腔填塞。治療組鼻腔術(shù)畢時(shí)用膨脹海綿填塞鼻腔，用注射器向膨脹海綿注入含0.2%羅哌卡因+0.04%地塞米松混合溶液使膨脹海綿充分膨脹；對(duì)照組鼻腔術(shù)畢時(shí)用膨脹海綿填塞鼻腔，用注射器向膨脹海綿注入含0.9%氯化鈉溶液使膨脹海綿充分膨脹。均于術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞物。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

術(shù)后鼻腔脹痛、頭部疼痛、術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞物后出血情況、黏膜水腫情況。疼痛根據(jù)語(yǔ)言描述評(píng)分法（Verbal Rating Scale, VRS），輕度：易耐受，不影響睡眠；中度：疼痛明顯，睡眠干擾，比較難耐受；重度：疼痛明顯，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，難耐受[3]。鼻腔填塞物抽出后出血程度的判定：輕度：出血小于5 ml，用1%麻黃堿棉片收縮后很快停止；中度：出血大于5 ml，需用1%麻黃堿棉片多次收縮后才停止；重度：出血大于5 ml，需用1%麻黃堿棉片多次收縮后仍不能停止，需重新鼻腔填塞[4]。鼻黏膜水腫程度判定：輕度：黏膜稍充血腫脹，通氣好；中度：黏膜充血腫脹明顯，通氣差，間歇性鼻塞；重度：黏膜明顯充血腫脹，伴有損傷，持續(xù)性鼻塞[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻腔脹痛、頭痛情況比較

治療組出現(xiàn)鼻腔脹痛輕度25例、中度6例、輕度1例，頭部疼痛輕度24例、中度6例、重度2例，對(duì)照組出現(xiàn)鼻腔脹痛輕度15例、中度8例、重度8例，頭部疼痛：輕度12例、中度12例、重度7例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組鼻腔填塞后鼻腔脹痛、頭部疼痛情況比較 例

2.2 兩組術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞物后出血情況、黏膜水腫情況比較

治療組填塞48 h后抽出鼻腔填塞物后出血輕度27例、中度4例、重度1例，黏膜水腫輕度26例、中度4例、重度2例，對(duì)照組填塞48 h后抽出鼻腔填塞物后出血輕度16例、中度13例、重度2例，黏膜水腫15例、中度8例、重度8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞物后鼻腔出血、黏膜水腫情況比較 例

3 討論

鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞止血是不可缺少的環(huán)節(jié)，填塞后會(huì)出現(xiàn)鼻腔脹痛、頭部疼痛及黏膜水腫等不良反應(yīng)，使患者痛苦感大為增加，不恰當(dāng)?shù)奶钊锍槌霰乔惶钊飼r(shí)容易出血、損傷黏膜，影響病情恢復(fù)，也使患者留下心理創(chuàng)傷，因此選擇合適的填塞材料和填塞方法，減輕不良反應(yīng)，從而減輕患者痛苦，提高患者的依從性非常有必要。

膨脹海綿具有以下優(yōu)點(diǎn)：①是用高分子材料聚乙烯醛縮醇制成，無(wú)毒、無(wú)刺激性；②容易塑形，可以根據(jù)術(shù)腔具體情況，剪裁合適形狀及大小再置入；③具有高清水性，膨脹性能良好，充分吸收液體后，體積膨大達(dá)原體積10倍，重量增加20倍，并且止血效果良好；④組織相容性好，對(duì)鼻腔黏膜損傷輕，容易抽出，不易遺漏于鼻腔。但是在術(shù)后抽出過(guò)程中，因其壓迫術(shù)腔緊密，與血痂相連，需用力抽出，容易造成疼痛、血痂脫落、損傷黏膜，造成出血較多。膨脹海綿的上述優(yōu)點(diǎn)恰好彌補(bǔ)凡士林紗條的不足，具有不良反應(yīng)輕、疼痛輕、出血少及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

羅哌卡因[6]是新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，毒性低，作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)黏膜穿透力強(qiáng)，用藥安全范圍大，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、外科的手術(shù)中，主要用于硬膜外麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉，只有少數(shù)患者因藥物誤入血管發(fā)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，而局部表面麻醉是安全的，已經(jīng)得到證實(shí)[7]。羅哌卡因通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子通道而阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，作用效果與濃度有關(guān)，大劑量時(shí)產(chǎn)生麻醉作用，小劑量時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且加用腎上腺素不改變其作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。羅哌卡因的運(yùn)動(dòng)阻滯強(qiáng)度與其濃度存在明顯相關(guān)性，低濃度時(shí)平均感覺(jué)阻滯和感覺(jué)阻滯分離現(xiàn)象在疼痛控制方面有較大應(yīng)用價(jià)值[7]，通過(guò)研究0.75%羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較好（麻醉），0.2%羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)阻滯較好（鎮(zhèn)痛），此時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)幾乎無(wú)阻滯作用[8]。本研究主要運(yùn)用低濃度羅哌卡因（0.2%），通過(guò)鼻腔黏膜表面麻醉形式吸收藥物，是安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。

地塞米松[9]是經(jīng)典的藥物之一，屬于糖皮質(zhì)激素，是疼痛治療常用藥物之一，長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用會(huì)使傷口愈合延遲、增加感染的機(jī)會(huì)，而實(shí)踐證明，單次小劑量則無(wú)明顯副作用。地塞米松通過(guò)以下機(jī)制發(fā)揮作用：①通過(guò)自身的抗感染作用，可以改善術(shù)腔缺血、缺氧反應(yīng)，減輕黏膜水腫，減少致痛物質(zhì)的釋放；②通過(guò)對(duì)細(xì)胞的穩(wěn)膜作用提高末梢神經(jīng)的痛閾，直接減輕患者痛覺(jué)；③通過(guò)其復(fù)雜的分子結(jié)構(gòu)，增大藥液黏度，延緩藥液釋放和吸收，比如減緩羅哌卡因的釋放和吸收，使羅哌卡因的作用時(shí)間延長(zhǎng)[10]，協(xié)同羅哌卡因加強(qiáng)止痛。

羅哌卡因、地塞米松、膨脹海綿三者無(wú)配伍禁忌，三者的結(jié)合反而相得益彰。羅哌卡因、地塞米松聯(lián)合，在地塞米松發(fā)揮自身抗感染、止痛的同時(shí)，又使羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用更加持久。本研究中羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用主要通過(guò)鼻腔黏膜表面麻醉方式吸收藥物，安全性高，作用時(shí)間長(zhǎng)。膨脹海綿充分吸收0.2%羅哌卡因+0.04%地塞米松混合溶液后，藥物均勻分布，形成微型的“鎮(zhèn)痛泵”，鼻腔黏膜能直接、持續(xù)、均勻地接受封閉鎮(zhèn)痛，直至抽出膨脹海綿，可使患者平穩(wěn)度過(guò)鼻腔填塞期。羅哌卡因、地塞米松、膨脹海綿是醫(yī)療常見(jiàn)的物品，填塞技術(shù)難度小，?？漆t(yī)生使用方便，容易操作，在各級(jí)醫(yī)院都可以開(kāi)展。本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示羅哌卡因、地塞米松聯(lián)合膨脹海綿在鼻腔術(shù)后填塞中可明顯減輕鼻腔脹痛、頭部疼痛，減少術(shù)后出血，減輕黏膜水腫，臨床療效好、安全性較高，患者依從性好，值得推廣。

然而膨脹海綿在應(yīng)用中仍存在不足，其膨脹后變軟，產(chǎn)生的壓力強(qiáng)度有限，對(duì)于嚴(yán)重的出血，特別是伴有高血壓的患者效果較差[11]。本研究在使用過(guò)程中出現(xiàn)重度出血，需用凡士林紗條重新填塞，及時(shí)補(bǔ)液，加強(qiáng)用止血藥，才得以止血。因此本方法進(jìn)行鼻腔填塞時(shí)出現(xiàn)重度出血雖然不多見(jiàn)，當(dāng)出現(xiàn)時(shí)需果斷采取措施處理。另外，膨脹海綿尾端在抽出鼻腔時(shí)，常常會(huì)發(fā)出“啪”一聲響，會(huì)引起患者的驚恐，因此在抽出膨脹海綿前，需充分告知和安慰患者，以免患者突然驚慌，造成血壓上升、鼻腔出血增多，甚至導(dǎo)致患者暈厥。