高齡甲狀腺功能減退性心功能不全反復(fù)誤診1例病例分析

楊紅霞，李苗苗，趙存方，矯樹生，沈勇

作者單位：1 050082 石家莊,白求恩國際和平醫(yī)院干部病房;2 050081 石家莊,武警河北省總隊(duì)醫(yī)院綜合病房

甲狀腺功能減退癥（甲減）其起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常易誤診[1]。年齡＞80歲的高齡甲減患者由于基礎(chǔ)疾病多，病情變化不典型，更易發(fā)生漏診、誤診[2]。本文報(bào)道我院收治高齡頑固性心功能不全1例，先后診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┖喜⒙孕墓δ懿蝗?，肺炎合并心衰急性加重、電解質(zhì)紊亂低鈉血癥，對癥治療后癥狀無改善，后確診為甲狀腺功能減退性心臟病，給予左甲狀腺素鈉片治療后好轉(zhuǎn)出院，2年隨訪病情控制良好，無心衰發(fā)作。現(xiàn)報(bào)告分析如下，從中吸取教訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師對高齡甲減性心臟病的認(rèn)識(shí)。

1 病例

患者男性，86歲，主因“反復(fù)呼吸困難、雙下肢水腫1年余”入院。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難、雙下肢水腫，伴精神萎靡、食欲減退、全身乏力。不規(guī)律口服抗生素及利尿藥，上述癥狀無明顯減輕。既往多次住院診斷為冠心病，但未經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影證實(shí)，高血壓病、2型糖尿病、慢性支氣管炎、貧血和便秘等。查體：血壓120/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，顏面無水腫，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及明顯中、細(xì)濕啰音，心界不大，心率67 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢中度指凹性水腫。相關(guān)輔助檢查：肌苷 131 μmol/L（64～104 μmol/L），尿素氮 8.1 mmol/L（2.9～7.1 mmol/L）；電解質(zhì)：鈉 132.8 mmol/L（137～147 mmol/L），B型鈉尿肽前體（proBNP）5432 pg/ml（0～250 pg/ml）。心臟超聲：雙房大及左室大，室間隔稍厚，左心功能下降（收縮、舒張），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：41%，主動(dòng)脈瓣輕度鈣化。心電圖示全導(dǎo)聯(lián)低電壓，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。胸片示心影增大，雙肺紋理增粗，符合慢性支氣管炎表現(xiàn)。

誤診經(jīng)過：根據(jù)患者既往“冠心病”病史、重力性水腫特點(diǎn)及proBNP水平，考慮為冠心病、慢性心功能不全，給予抗血小板聚集、減輕心肌氧耗、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)治療，聯(lián)合強(qiáng)心、利尿等對癥治療，癥狀未見明顯改善，呼吸困難及雙下肢水腫尤為突出，復(fù)查proBNP為5532 pg/ml。

因患者肺炎誘發(fā)心衰加重，呼吸困難癥狀突出，根據(jù)既往慢支病史及肺部啰音，調(diào)整診療方向，完善肺部CT，見左肺下葉基底段見片狀密度增高影，病灶邊緣模糊；復(fù)查中性粒細(xì)胞百分比、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎性指標(biāo)，白細(xì)胞總數(shù)8.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.8%，CRP 4.8 mg/L，PCT 0.25 ng/L，較入院水平均有增高，考慮左肺肺炎誘發(fā)心衰，在強(qiáng)心、利尿基礎(chǔ)上給予抗炎、化痰等治療，先給予廣譜抗炎治療，后根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類繼續(xù)抗炎治療，14 d后復(fù)查肺部CT見左肺下葉基底段片狀密度增高影基本吸收，中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT回落至基線水平，但臨床癥狀仍無改善，雙下肢水腫及食欲減退、全身乏力等全身癥狀仍突出，proBNP水平與入院時(shí)基本持平（5732 pg/ml）。

進(jìn)一步診治見血鈉波動(dòng)在130.5～134.5 mmol/L間，考慮存在低鈉血癥，在強(qiáng)心、利尿基礎(chǔ)上限制入量，加強(qiáng)鈉鹽補(bǔ)充，7 d后血鈉升至140 mmol/L，此后1月復(fù)查血鈉在140～145 mmol/L間，癥狀仍無明顯改善，proBNP為6109 pg/ml。

圖1 患者入院心電圖

圖2 造影及支架顯影

圖3 患者術(shù)后安返CCU心電圖

確診及治療：轉(zhuǎn)入我科后，完善甲狀腺超聲及甲狀腺功能檢測，甲狀腺超聲見甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)較大約5×4 mm，左側(cè)較大約5×3 mm，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻，甲狀腺左葉見5×2 mm強(qiáng)回聲斑，甲狀腺內(nèi)未見異常血管影，提示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，左葉局限性鈣化斑；甲功檢測見游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.31 pmol/L（3.5～6.5 pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）16.02 pmol/L（11.5～22.7 pmol/L），甲狀腺球蛋白抗體（TG-AB）463.2 IU/mL（0～60 IU/ml）, 抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-AB）600.10 IU/ml（0～60 IU/ml）, 促甲狀腺素（TSH）3.244 u IU/ml（0.51～4.94 u IU/ml）。診斷為甲狀腺功能減退癥，立即給予左甲狀腺素鈉片25 mg，2周后病情明顯改善出院。院外繼續(xù)口服左旋甲狀腺素，根據(jù)FT3及TSH水平調(diào)整左甲狀腺素鈉片用量。3月隨訪后癥狀及體征基本消除，2年隨訪病情控制良好，無心衰發(fā)作。

2 討論

甲減癥是由各種原因引起血清甲狀腺激素缺乏或作用發(fā)生抵抗，而表現(xiàn)出的一組臨床癥候群，包括機(jī)體代謝減退，各系統(tǒng)功能減低和水鹽代謝障礙等[3]。與低齡甲減比較，高齡（年齡≥80歲）甲狀腺功能減退癥具有如下特點(diǎn)：①起病更為隱匿，進(jìn)展緩慢，全身多系統(tǒng)受累，易與增齡性機(jī)能減退及低T3綜合征相混淆。②同時(shí)又以1或2個(gè)器官、系統(tǒng)功能異常更為明顯，易誤診為相應(yīng)器官或系統(tǒng)的慢性疾病。③多無相關(guān)甲狀腺疾病史，無明顯甲狀腺腫大，多伴有TG及TPO抗體增高。④厭食及便秘在高齡甲減患者中十分常見[4]。

老年甲減誤診報(bào)道層出不窮，但高齡誤診、漏診病例報(bào)道極少，如何避免高齡甲減反復(fù)誤診、漏診，良好的鑒別診斷思路尤為重要。根據(jù)高齡人群特點(diǎn)，需進(jìn)行鑒別診斷的疾病如下：①自然衰老。高齡甲減的疾病特點(diǎn)，如精神萎靡、全身無力、食欲減退、情感淡漠、懶言少語、下肢腫脹，往往被認(rèn)為自然衰老。甲減患者血FT3、FT4水平降低，TSH升高，而自然衰老人群FT3、FT4與TSH正常。②甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（低T3綜合征）。高齡人群多患有多種慢性非甲狀腺疾病，部分帶瘤生存、長期臥床、鼻飼飲食，或多種因素并存，機(jī)體消耗顯著增多，機(jī)能儲(chǔ)備遞減，易出現(xiàn)代謝減退和交感神經(jīng)反應(yīng)低下，可表現(xiàn)為乏力、納差、怕冷、浮腫、便秘等癥狀，測定血清FT3和/或FT4低下，易誤診為甲減。甲減TSH升高，可用以鑒別。③慢性腎炎。高齡甲減患者可表現(xiàn)為水腫、高血壓和血膽固醇升高、皮膚蒼白、貧血，易誤診為慢性腎炎、腎病綜合征。慢性腎病患者，甲狀腺激素測定可表現(xiàn)為血清FT3下降，但血清TSH水平正常，可進(jìn)行鑒別。④冠心病 慢性心功能不全。高齡甲減易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常、心肌損害、心肌收縮力減弱等病理改變，可出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、下肢水腫等癥狀和體征，心電圖檢查多表現(xiàn)為T波低平或倒置，極易誤診為冠心病。但由于心率減慢，組織耗氧量和心排出量的減低相平行，很少發(fā)生心力衰竭，冠心病慢性心功能不全誤診率相對較少。冠心病多無甲減典型的FT3、FT4、TSH變化。⑤電解質(zhì)紊亂。高齡甲減患者可表現(xiàn)為精神萎靡、反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作遲緩，雙下肢水腫，時(shí)有電解質(zhì)波動(dòng)，易誤診為電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥糾正后臨床癥狀可明顯改善，且無甲減典型的甲狀腺功能變化，可資鑒別。

老年甲減起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病年齡為高齡時(shí)，臨床癥狀更不典型，臨床醫(yī)師特別是非專科醫(yī)師對上述臨床特點(diǎn)尚缺乏全面認(rèn)識(shí)，極易漏診，需要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)、病例交流、經(jīng)驗(yàn)分析及專家授課，才是正確識(shí)別甲減，減少高齡甲減誤診的有效對策。