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    以血壓升高為首發(fā)癥狀的高危冠心病2例

    2018-12-28 03:01:34王國位甘繼宏李夢琦蘇海明鄒山峰鐘文波秦永文
    關(guān)鍵詞:右冠彌漫性冠脈

    王國位,甘繼宏,李夢琦,蘇海明,鄒山峰,鐘文波,秦永文

    作者單位:1 830000 烏魯木齊,新疆軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科;2 200433上海,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科

    高血壓病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳钪饕奈kU(xiǎn)因素,部分患者以血壓升高為唯一表現(xiàn),有時(shí)可掩蓋前者癥狀而造成誤診、漏診,導(dǎo)致嚴(yán)重不良臨床結(jié)局,因此臨床中需提高警惕。

    1 病例

    病例1:患者男性,54歲,主因“陣發(fā)性血壓升高10 d”入院?;颊?0 d前無誘因出現(xiàn)頭痛及頭暈,院外測血壓150/100 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),診斷為高血壓病,予以卡托普利治療?;颊邽榍笙到y(tǒng)診治至我院。既往體健,吸煙30余年,約10支/d。平素喜好健身,每天大量運(yùn)動(dòng),時(shí)間>1 h,無特殊不適。入院后監(jiān)測血壓呈陣發(fā)性升高,可自行下降至正常?;顒?dòng)平板試驗(yàn)陽性(下壁ST段壓低約0.2 mV)。結(jié)合其長期吸煙,建議完善冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影(CAG)檢查,但患者拒絕,勸說后同意行冠脈CT檢查,結(jié)果示三支病變(前降支近段重度狹窄,回旋支中度狹窄,右冠全程粥樣硬化并有70%~95%狹窄。擇期行冠脈造影:冠脈右優(yōu)勢,左主干未見異常;前降支近中段彌漫性粥樣硬化并重度狹窄,最重約90%,回旋支未見異常;回旋支自左主干發(fā)出后分出高位OM1,近段約50%~70%彌漫性狹窄,OM2開口處約75%狹窄,近中段次全閉塞,血流TIMI 2級。右冠全程呈彌漫性粥樣硬化,最重約90%狹窄。行前降支近段、右冠全程經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)(共植入4枚支架,前降支Firebird(微創(chuàng))3.0×33 mm 1枚,右冠Partner(樂普)由遠(yuǎn)及近分別為2.75×36、3.0×36、3.5×29 mm)。造影及PCI術(shù)結(jié)果(圖1),該患者隨訪中,無MACE發(fā)生,生活質(zhì)量正常,血壓至今正常。

    圖1 右冠全程彌漫性重度狹窄(圖A:PCI術(shù)前,圖B:PCI術(shù)后)

    病例2:患者男性,70歲,主因“陣發(fā)性血壓升高7 d”入院。近7 d來無誘因出現(xiàn)血壓升高,伴頭痛頭暈,血壓最高170/100 mmHg,有胸悶心悸,與活動(dòng)相關(guān)不明顯,血壓升高時(shí)伴緊張焦慮。為診治高血壓入院。入院心率:100次/min,血壓:152/104 mmHg,心電圖提示竇速,大致正常心電圖。心肌酶、血常規(guī)均正常。既往病史:4年前造影提示前降支近中段部60%局限性狹窄,回旋支遠(yuǎn)段60%局限性狹窄,建議藥物(阿司匹林+氫氯吡格雷+他汀)治療。但未規(guī)律服藥。無高血壓、糖尿病病史,無吸煙飲酒史。入院后予抗凝抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠降壓、吸氧等對癥治療后血壓夜間降至100/60mmHg,停用降壓藥后血壓仍正常,動(dòng)態(tài)觀察心肌酶正常,心電圖無動(dòng)態(tài)演變。次日下午血壓再度突發(fā)升至160/95 mmHg,伴心率增快、顏面潮紅、情緒緊張,復(fù)查心電圖無動(dòng)態(tài)意義的改變。

    擇期CAG檢查及PCI術(shù),造影結(jié)果:冠脈右優(yōu)勢,左主干未見異常;所有冠脈呈彌漫性粥樣硬化改變,前降支根部95%狹窄,近段多處節(jié)段性60%~70%狹窄(圖2),血流TIMI 3級,回旋支遠(yuǎn)段70%局限性狹窄,右冠未見明顯狹窄。于前降支近段植入Firehawk(微創(chuàng))3.5×18 mm支架1枚(圖2)。術(shù)后日常活動(dòng)無不適癥狀,未用降壓藥血壓正常。目前隨訪中,血壓正常,無MACE事件發(fā)生。

    2 討論

    高血壓是冠心病常見的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[1,2]。高血壓和冠心病的發(fā)病均與遺傳代謝、年齡、環(huán)境緊密相關(guān),臨床上兩者往往互為因果,相互影響及促進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者血漿ACE水平及基因型水平均較對照組高[3],而高血壓的發(fā)病也與機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性有關(guān),說明兩者發(fā)病有共同的機(jī)制參與。推測也有可能是共同發(fā)病機(jī)理后的不同臨床結(jié)局。單純高血壓病,癥狀多為頭痛頭暈,主觀易發(fā)現(xiàn),通過血壓測量即可明確;積極控制血壓,臨床預(yù)后通常良好。而冠心病尤其是急性冠脈綜合征,臨床表現(xiàn)多樣,不典型表現(xiàn)有以腹痛[4,5]、牙痛[6,7]等為首發(fā)癥狀。因機(jī)體處于全身應(yīng)激狀態(tài),可繼發(fā)血壓升高,心率增快,如只重視了血壓管理,可能釀成嚴(yán)重后果。對無高血壓病史者,血壓升高除需排除常見的繼發(fā)性高血壓病外,還應(yīng)考慮其他易忽視的原因如睡眠呼吸暫停綜合征、急性冠脈綜合征等。急性冠脈綜合征時(shí)伴血壓升高已成共識(shí),但無前者癥狀者的血壓陣發(fā)性升高為首發(fā)癥狀的報(bào)道尚不多見。“回歸臨床,回歸基本功”已成為眾多專家的共識(shí)[8-10]。本報(bào)道的2例病例,既考查了我們臨床基本功是否準(zhǔn)確把握了臨床特點(diǎn),同時(shí)也反應(yīng)了結(jié)合現(xiàn)代的先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)如冠脈CT及心血管DSA造影機(jī),使患者最終得到了正確及時(shí)的診治,避免了延誤病情及不良臨床事件的發(fā)生,臨床結(jié)局良好。

    圖2 前降支根部PCI術(shù)后(圖A:前降支根部重度狹窄;圖B:PCI術(shù)后)

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