數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂的臨床研究

張彥升 于蘭 王娟 趙世俊 時(shí)炳正 梁亮

[摘要]目的：探究數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂的可行性。方法：選擇2016年1月-2017年11月筆者科室收治的64例接受過(guò)唇裂、腭裂修復(fù)的單側(cè)完全性牙槽嵴裂患者，分別接受數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植和傳統(tǒng)的泥沙狀骨移植修復(fù)牙槽嵴裂，對(duì)比兩組患者的臨床效果。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，研究組的植骨成活率為93.75%，而對(duì)照組僅為87.5%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后的骨剩余量呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢(shì)，且術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組的骨吸收量均明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于牙槽嵴裂的治療，相比傳統(tǒng)的治療方法，使用數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療可顯著減少骨量的吸收，提高植骨的成活，為后續(xù)的牙列正畸或種植義齒打下良好的基礎(chǔ)，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]數(shù)字化外科技術(shù)；塊狀骨移植；泥沙狀骨移植；牙槽嵴裂；植骨成活率

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0084-04

Clinical Study on Massive Bone Graft in the Treatment of Alveolar Cleft by Digital Surgical Technique

ZHANG Yan-sheng，YU Lan，WANG Juan，ZHAO Shi-jun，SHI Bing-zheng，LIANG Liang

（Department of Stomatology， Cangzhou People's Hospital， Cangzhou 061000， Hebei，China）

Abstract： Objective To explore feasibility study of massive bone graft in the treatment of alveolar cleft by digital surgical technique. Methods The hospital selected 64 patients with unilateral complete cleft alveolar cleft who underwent cleft lip and palate repair from January 2016 to November 2017 . Digital bone grafting and traditional bone grafting were used to repair alveolar cleft， relatively. The clinical effects of the two groups were compared. Results At 6 months after operation， the survival rate of bone graft in the study group was 93.75%， while that in the control group was only 87.5%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The bone surplus of the two groups showed a tendency to decrease gradually， and the amount of bone absorption in the study group was significantly lower than that of the control group in January， March after operation and June after the operation， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion For the treatment of alveolar cleft， compared with the traditional treatment method， the use of digital surgery assisted lump bone transplantation can significantly reduce the absorption of bone mass， which is beneficial to the survival of bone graft， and lay a good foundation for subsequent dentition orthodontic or implant denture， which is worthy of the use.

Key words： digital surgical technique； massive bone graft； sand bone graft； alveolar cleft； bone graft survival rate

牙槽嵴裂屬于常見(jiàn)的先天性畸形疾病，在我國(guó)的發(fā)生率約為1.7‰，由于牙槽嵴骨的缺損，導(dǎo)致牙弓失去完整性，從而導(dǎo)致在裂隙處牙齒難以萌出，在缺損處牙齒會(huì)發(fā)生異位萌出，常合并出現(xiàn)鼻瘺、鼻翼塌陷畸形等[1-2]。牙槽嵴裂的治療必須依靠手術(shù)方法矯正，經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，治療方式已從早期簡(jiǎn)單的關(guān)閉唇牙槽嵴裂隙，發(fā)展到正規(guī)的序貫治療，即包括正畸手術(shù)、修復(fù)矯形、修復(fù)牙槽骨缺損、正頜手術(shù)治療、耳鼻喉科聯(lián)合治療及語(yǔ)音訓(xùn)練聯(lián)同心理治療等綜合治療方法，可顯著提高患者的手術(shù)效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。序貫治療中牙槽嵴裂植骨術(shù)是最為重要的環(huán)節(jié)，可在恢復(fù)牙弓完整性的基礎(chǔ)上，提高上頜骨的穩(wěn)定性，從而對(duì)于后續(xù)牙列正畸、種植義齒、鼻翼矯形等治療提供解剖結(jié)構(gòu)上的支持。傳統(tǒng)的牙槽嵴裂植骨術(shù)通過(guò)取髂前上嵴的松質(zhì)骨剪碎成泥沙狀再行移植填補(bǔ)裂隙，雖取得了一定的治療效果，但是通過(guò)遠(yuǎn)期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)其植骨效果并不理想，一方面植骨成活率有待提高，另一方面相當(dāng)一部分植骨成活的病例后期骨吸收過(guò)多，均需要行二次植骨術(shù)，所以臨床上開(kāi)始不斷探索新的治療手段[4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，利用新型數(shù)字化外科技術(shù)可有助于利用重塑的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂，有助于提高植骨的成活。故筆者科室選擇2016年1月-2017年11月收治的64例接受過(guò)唇裂、腭裂修復(fù)的單側(cè)完全性牙槽嵴裂患者作為研究對(duì)象，探究數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂的臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇64例接受過(guò)唇裂、腭裂修復(fù)的單側(cè)完全性牙槽嵴裂患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)其他頜面部疾病、手術(shù)史，男女不限，左右側(cè)不限，年齡8歲以上；②患側(cè)上頜尖牙已萌出或牙囊未與裂隙相通；③告知所有患者本次研究目的，并獲得患者及家屬的知情同意。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組（n=32）及研究組（n=32），對(duì)照組使用傳統(tǒng)的髂骨松質(zhì)骨處理成泥沙狀移植治療，研究組使用數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療。收集所有患者的一般臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的年齡、性別、牙槽嵴裂部位均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法：兩組患者術(shù)前行CBCT檢查，明確骨缺損大小，均在氣管插管全麻的條件下實(shí)施手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組：使用傳統(tǒng)的髂骨松質(zhì)骨處理成泥沙狀移植治療，在距髂前上嵴約3～4cm處，沿皮紋方向，做約5cm的切口，暴露松質(zhì)骨。將塊狀松質(zhì)骨用小彎骨鑿?fù)诔觯⑹褂脤?zhuān)用骨磨將其磨成細(xì)沙狀，填入裂隙處預(yù)備好的植骨床內(nèi)，逐層壓實(shí)，最后將唇頰黏骨膜瓣充分松解，嚴(yán)密縫合勿使植骨外露。

1.2.2 研究組：使用數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療，將術(shù)前的上頜骨CBCT數(shù)據(jù)提供給醫(yī)療模型3D打印公司打印成個(gè)性化的上頜骨模型，打印范圍為眶腔水平中線至上頜牙咬合面之間的上頜骨，可以直觀、精確地顯示骨缺損的形態(tài)及范圍（見(jiàn)圖1），在此模型上制作缺損區(qū)模板。術(shù)中截取髂骨骨塊，再以制成的模板為指導(dǎo)，修整出與骨缺損形態(tài)一致的塊狀骨移植于牙槽嵴骨缺損區(qū)，植骨塊以微型鈦板、鈦釘行堅(jiān)固內(nèi)固定，骨縫隙處填入修整骨塊時(shí)剩余的骨渣。

術(shù)后6個(gè)月行CBCT檢查，植骨愈合后手術(shù)取出內(nèi)固定物（見(jiàn)圖2）。

1.3 觀察指標(biāo)：①術(shù)后6個(gè)月時(shí)，記錄兩組的植骨成活率；②術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，分別行CBCT檢查，統(tǒng)計(jì)各階段的骨剩余量，并計(jì)算術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的骨吸收量（骨吸收量=術(shù)后1周骨剩余量-術(shù)后某個(gè)階段的骨剩余量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后植骨成活率比較：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，研究組的植骨成活率為93.75%，而對(duì)照組僅為87.5%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者的植骨成骨情況分析：從表3、4及圖3可以看出，兩組患者術(shù)后的骨剩余量呈現(xiàn)逐漸減少趨勢(shì)，且術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組的骨剩余量、骨吸收量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

對(duì)于牙槽嵴裂的治療，早期主要通過(guò)外科手術(shù)直接關(guān)閉為主，然后再通過(guò)修復(fù)面部結(jié)構(gòu)及功能達(dá)到治療目的。但有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，發(fā)現(xiàn)牙槽嵴裂的患者多為正在發(fā)育的小兒，此類(lèi)手術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響上頜骨的發(fā)育。故不斷有專(zhuān)家學(xué)者提出，通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合治療的方法，修復(fù)醫(yī)生與正畸醫(yī)生共同完成牙槽嵴裂的治療，有助于疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后，并顯著提高治療滿(mǎn)意度[8-9]。

牙槽嵴裂的患者行植骨手術(shù)治療既可恢復(fù)牙弓的完整性，還能夠在此基礎(chǔ)上行牙列正畸、種植義齒、鼻翼矯形等治療。行植骨手術(shù)時(shí)，對(duì)于年齡的選擇，有不少的爭(zhēng)議，但目前較公認(rèn)的最佳年齡被定義為8～14歲，主要考慮此階段患兒的上頜尖牙牙根雖已形成三分之二，但骨質(zhì)覆蓋牙冠，有利于植骨的開(kāi)展[10-11]。在本次研究中，筆者醫(yī)院選擇2016年1月-2017年11月收治的64例接受過(guò)唇裂、腭裂修復(fù)的單側(cè)完全性牙槽嵴裂患者作為研究對(duì)象，年齡平均為12.1歲，符合此項(xiàng)條件。將髂骨松質(zhì)骨處理成“泥沙狀”移植于牙槽嵴裂隙內(nèi)是目前國(guó)內(nèi)外流行的修復(fù)牙槽嵴裂的手術(shù)方法，但從相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道和筆者科室大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有明顯的不足之處：泥沙狀的松質(zhì)骨只能堆積在制備好的植骨床內(nèi)，受周?chē)浗M織壓迫變形，難以在鼻底塑形到位，且后期吸收多，很難在各維度上形成足夠的骨量，無(wú)法滿(mǎn)足義齒種植、牙齒正畸、鼻畸形矯正的臨床需要，遠(yuǎn)期治療效果尚不理想[12-14]。此次研究中可以看出術(shù)后骨剩余量明顯降低，且術(shù)后1周與術(shù)后6個(gè)月時(shí)相比，骨吸收量高達(dá)（0.87±0.16）cm3。為進(jìn)一步提高牙槽嵴裂的臨床修復(fù)效果，本課題擬探索出一種較傳統(tǒng)術(shù)式臨床效果更好的修復(fù)牙槽嵴裂的手術(shù)方法[15]。

曾經(jīng)有報(bào)道應(yīng)用塊狀骨移植來(lái)修復(fù)牙槽嵴裂。理論上，塊狀骨移植后吸收較“骨泥”吸收少，但臨床中的實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)并非如此，塊狀骨移植成活率不及“骨泥”移植[16]。推測(cè)其原因，主要是因?yàn)檠啦坩樟严缎螒B(tài)不規(guī)則，術(shù)中骨塊塑形困難，無(wú)法修整出與裂隙形態(tài)吻合的一個(gè)整體骨塊，只能以多個(gè)小骨塊填滿(mǎn)裂隙，無(wú)法行堅(jiān)固內(nèi)固定，影響了植骨的成活率，因此，塊狀植骨移植修復(fù)牙槽嵴裂的方法未能在臨床中普及。受到近年來(lái)種植外科骨增量技術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)，在可靠固定的前提下，頜骨上較小的塊狀植骨易于成活，且吸收量很少。我們想到了用相似的方法修復(fù)牙槽嵴裂以減少骨吸收，提高修復(fù)效果。如此改進(jìn)能否成功的關(guān)鍵之一是能否獲得與牙槽嵴裂隙形態(tài)一致的骨塊，這在數(shù)字化外科技術(shù)出現(xiàn)之前是幾乎無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，但近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的數(shù)字化外科技術(shù)配合3D 打印技術(shù)使得這個(gè)要求有可能得以實(shí)現(xiàn)。在本次研究中，使用數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂，骨剩余量明顯較傳統(tǒng)手術(shù)增多，且術(shù)后1周與術(shù)后6個(gè)月時(shí)相比，骨吸收量降至（0.40±0.12）cm3。從結(jié)果來(lái)看，數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂具有很明顯的優(yōu)勢(shì)，盡管兩種術(shù)式的植骨成活率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植將植骨成活率從87.5%提高至93.75%，具有一定使用價(jià)值，在后續(xù)研究中，可適當(dāng)增加病例數(shù)，將觀察期再次延長(zhǎng)，探究植骨成活率是否有明顯的增加。數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療的手術(shù)過(guò)程中要注意以下三點(diǎn)[17]：①植骨塊必須被軟組織完全覆蓋，如骨塊暴露則可能發(fā)生感染、壞死。這一點(diǎn)與傳統(tǒng)術(shù)式相同，只是骨塊表面覆蓋的軟組織可以有一定的張力，不必如移植“骨泥”那樣表面軟組織完全無(wú)張力；②使植骨床與植骨塊為松質(zhì)骨相接觸，提高植骨成活率。術(shù)前制作模板時(shí)需要考慮裂隙兩側(cè)骨皮質(zhì)的厚度；③植骨塊必須穩(wěn)固固定，骨塊一旦發(fā)生松動(dòng)，則必然導(dǎo)致壞死、排出，無(wú)法愈合。而分析本次失敗的4例患者，原因?yàn)?例因內(nèi)固定鈦釘松動(dòng)導(dǎo)致植骨塊松動(dòng)而移位、排出。2例因表面黏膜裂開(kāi)、壞死，導(dǎo)致植骨塊暴露，從而造成骨縫處感染、骨塊壞死。

綜上所述，對(duì)于牙槽嵴裂的治療，使用數(shù)字化外科技術(shù)輔助下的塊狀骨移植治療，可以顯著減少移植骨量的吸收，提高植骨的成活，為后續(xù)的牙列正畸、種植義齒打下良好的基礎(chǔ)，也為臨床上廣泛開(kāi)展提供豐富的理論依據(jù)，值得推廣使用。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-07-20

編輯/李陽(yáng)利