瘢痕畸形修復(fù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療患兒手部燒傷后瘢痕畸形的臨床效果

周為軍 馬濤 余萍

[摘要]目的：探討瘢痕畸形修復(fù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療患兒手部燒傷后瘢痕畸形的臨床效果。方法：選取2016年3月-2017年3月筆者醫(yī)院收治的手部燒傷后瘢痕畸形患兒66例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組僅采用瘢痕畸形修復(fù)治療，觀察組采用瘢痕畸形修復(fù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療，比較兩組患兒的手部功能恢復(fù)效果、心理狀態(tài)、不良反應(yīng)發(fā)生情況及外觀恢復(fù)滿(mǎn)意度。結(jié)果：觀察組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.91%顯著高于對(duì)照組的57.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組心理狀態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%顯著低于對(duì)照組的27.27%，且觀察組手部外觀滿(mǎn)意度為93.94%顯著高于對(duì)照組的72.73%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：瘢痕畸形修復(fù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療小兒手部燒傷后瘢痕畸形治療效果顯著，可使手部功能得到有效恢復(fù)，改善患兒心理狀態(tài)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患兒手部外觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瘢痕畸形；早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練；心理健康狀態(tài)；不良反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0062-04

Clinical Effect of Scar Deformity Repair Combined with Early Systemic Rehabilitation Training for Scar Deformity after Hand Burn in Children

ZHOU Wei-jun，MA Tao，YU Ping

（Department of Plastic Surgery，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of scar deformity repair combined with early systemic rehabilitation training for scar deformity after hand burn in children. Methods 66 cases of children with scar deformity after hand burn treated in our hospital from March 2016 to March 2017 were selected and divided into the control group and the observation group by random number table. The control group was treated with scar deformity repair only， the observation group was treated with scar deformity repair combined with early systematic rehabilitation training. The recovery of hand function， mental state， adverse reactions and satisfaction were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of hand function recovery in the observation group was 90.91%， which was significantly higher than that in the control group（57.58%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the scores of mental state in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 6.06%， which was significantly lower than that in the control group（27.27%， P<0.05）. And the appearance satisfaction of the observation group was 93.94%， which was significantly higher than that of the control group（72.73%， P<0.05）. Conclusion Scar deformity repair combined with early systematic rehabilitation training has obvious therapeutic effect on the scar deformity of children after hand burn， can promote the effective recovery of the hand function， and improve the mental state of the children， reduce the incidence rate of adverse reactions in the treatment process， improve the appearance of the children's hands. It is worthy of clinical application.

Key words： scar deformity； early systematic rehabilitation training； mental health statue； adverse reaction

手為人體主要運(yùn)動(dòng)器官，往往因意外情況造成手部損傷，其中手部燒傷為臨床常見(jiàn)燒傷部位，尤其是小兒好動(dòng)，容易被火或熱液燒傷。燒傷后創(chuàng)面初步愈合后會(huì)導(dǎo)致瘢痕畸形，不僅導(dǎo)致患兒出現(xiàn)感染、流血、化膿等并發(fā)癥，還可嚴(yán)重限制患兒手部活動(dòng)功能，不利于患兒進(jìn)行日常活動(dòng)，降低患兒生活質(zhì)量[1]。因此，為防止瘢痕畸形導(dǎo)致患兒手部功能逐步喪失，需及時(shí)對(duì)患兒創(chuàng)面處理，減少感染、出血等不良反應(yīng)發(fā)生，預(yù)防皮膚組織壞死，使患兒手部功能快速恢復(fù)，便于日?；顒?dòng)[2-3]。本研究觀察瘢痕畸形修復(fù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療小兒手部燒傷后瘢痕畸形的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年3月-2017年3月筆者醫(yī)院收治的手部燒傷后瘢痕畸形患兒66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因手部燒傷造成瘢痕畸形患兒；②需行瘢痕畸形修復(fù)手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證患兒；③治療依從性良好患兒；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒或其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官?lài)?yán)重?fù)p害或患其他嚴(yán)重疾病患兒；②因電燒傷引起手部肌肉、骨骼、肌腱等重度損害患兒；③病歷資料不完整以及未能完整治療患兒；④精神病以及言語(yǔ)功能障礙患兒。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組33例。對(duì)照組：男18例，女15例；年齡1～5歲，平均（2.12±0.03）歲；病程4～20個(gè)月，平均（8.67±0.92）個(gè)月；單手燒傷患兒25例，雙手燒傷患兒8例；燒傷原因：電燒傷5例，火燒傷11例，熱水燙傷17例；燒傷部位：手指燒傷9例，手背燒傷13例，虎口燒傷4例，指蹼7例；其中輕度畸形23例，中度畸形7例，重度畸形3例。觀察組：男20例，女13例；年齡1～6歲，平均（2.34±0.02）歲；病程4～17個(gè)月，平均（8.67±0.92）個(gè)月；單手燒傷患兒23例，雙手燒傷患兒10例；燒傷原因：電燒傷7例，火燒傷10例，熱水燙傷16例；燒傷部位：手指燒傷11例，手背燒傷10例，虎口燒傷6例，指蹼6例；其中輕度畸形25例，中度畸形6例，重度畸形2例。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：兩組患兒進(jìn)行瘢痕畸形修復(fù)手術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患兒手部瘢痕畸形進(jìn)行病癥分析并制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

1.2.1 對(duì)照組：僅進(jìn)行瘢痕畸形修復(fù)手術(shù)，首先對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉，并做好手部消毒工作，隨后在瘢痕張力較大部位切開(kāi)皮膚到淺表筋膜層，去除瘢痕，在手術(shù)過(guò)程中避免對(duì)患兒手部神經(jīng)以及血管造成損傷。瘢痕切除后進(jìn)行軟組織松解，并對(duì)手部畸形部位進(jìn)行關(guān)節(jié)矯正，手法輕緩，使用大小適當(dāng)?shù)目耸厢樳M(jìn)行手部刺入并固定。最后對(duì)患兒進(jìn)行植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，對(duì)于表現(xiàn)為直線(xiàn)形瘢痕畸形患兒可采用Z形縫合技術(shù)，對(duì)于手背部位燒傷患兒可采用松懈植皮治療，其他根據(jù)患兒實(shí)際瘢痕形狀設(shè)置M形、V-Y形進(jìn)行植皮手術(shù)。植皮結(jié)束后對(duì)皮膚進(jìn)行消毒并加壓包扎，并注意軟組織是否出現(xiàn)外漏，若出現(xiàn)外漏應(yīng)當(dāng)使用皮片進(jìn)行縫合治療。手術(shù)結(jié)束后，隨時(shí)觀察患兒手部愈合情況，并做好術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施，講解基礎(chǔ)病理知識(shí)，做好日常創(chuàng)口損傷以及抗感染等措施。

1.2.2 觀察組：行瘢痕畸形修復(fù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療。瘢痕畸形修復(fù)手術(shù)操作方法同對(duì)照組，在手術(shù)結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患兒手部恢復(fù)情況制定科學(xué)的早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方案。①手部功能鍛煉：醫(yī)師設(shè)計(jì)有趣游戲鼓勵(lì)患兒進(jìn)行抓筆、握球、手持兩物在掌內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)等手指主動(dòng)鍛煉。此外，還可以指導(dǎo)家長(zhǎng)幫助患兒按摩、拉伸、彎曲等被動(dòng)鍛煉；②對(duì)各部位進(jìn)行功能鍛煉：拇指：醫(yī)師協(xié)助患兒將拇指接觸掌心，并對(duì)其他指尖進(jìn)行接觸，該活動(dòng)每天鍛煉10次，最終達(dá)到患兒無(wú)他人協(xié)助可完成為止。還可以幫助患兒進(jìn)行拇指掌指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)以及拇指指間關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。掌指關(guān)節(jié)：醫(yī)師鼓勵(lì)患兒進(jìn)行手指伸直運(yùn)動(dòng)，并盡力將五指進(jìn)行外伸內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，直至主動(dòng)將掌指關(guān)節(jié)彎曲90°。指間關(guān)節(jié)：將示指墊放置于患兒近端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)，并使用拇指輕輕按壓患兒遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)，隨后繼續(xù)屈伸運(yùn)動(dòng)。腕關(guān)節(jié)：指導(dǎo)患兒五指張開(kāi)并交錯(cuò)握手掌，10遍/次，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行多次鍛煉；③溫水治療：當(dāng)手部全面愈合后，拆除繃帶后可將手指置入約37℃的溫水中，并幫助患兒利用水浮力進(jìn)行輕微功能性活動(dòng)，減輕患兒疼痛，10min/次，2次/d；④日常生活鍛煉：對(duì)于單手燒傷患兒，應(yīng)鼓勵(lì)患兒以患手為主進(jìn)行刷牙、洗臉等日?；顒?dòng)，對(duì)于雙手燒傷患兒，應(yīng)以恢復(fù)較差患手為主，不斷運(yùn)動(dòng)手部各個(gè)關(guān)節(jié)，并提高自理能力。所有患兒均接受治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)：①對(duì)所有患兒隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較兩組患兒6個(gè)月后手部功能恢復(fù)優(yōu)良率。評(píng)價(jià)手部功能恢復(fù)程度標(biāo)準(zhǔn)采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要內(nèi)容為捏、握、鉤三種手功能，拇指屈伸、外展、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收的運(yùn)動(dòng)學(xué)概要，活動(dòng)范圍測(cè)量14個(gè)指骨，5個(gè)掌骨，8個(gè)腕骨解剖，并分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②比較兩組患兒經(jīng)治療后的心理狀態(tài)評(píng)分。采用癥狀自評(píng)量表SCL-90[5]，該表在醫(yī)師的指導(dǎo)下，由患兒或家屬進(jìn)行填寫(xiě)。該表可分為強(qiáng)迫癥狀，軀體化，人際關(guān)系敏感，抑郁，焦慮，敵對(duì)，恐怖，偏執(zhí)以及精神病性等單項(xiàng)因子，各項(xiàng)評(píng)分分值越低表示患兒心理健康狀況越好；③比較兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況，常見(jiàn)不良反應(yīng)有感染、皮瓣下積血以及皮膚破潰等；④比較6個(gè)月后兩組患兒對(duì)手部外觀滿(mǎn)意度，分為滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意：患兒手部畸形得到完全矯正，手部外形基本恢復(fù)正常；一般：患兒手部畸形得到基本矯正，手部外形大部分恢復(fù)正常；不滿(mǎn)意：患兒依然存在畸形，無(wú)明顯改善，手部外形甚至與治療前比較更差。滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)資料。計(jì)量資料用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手部功能恢復(fù)優(yōu)良率比較：觀察組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.91%顯著高于對(duì)照組的57.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒治療前后心理狀態(tài)評(píng)分比較：兩組患兒治療前心理狀態(tài)各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組在強(qiáng)迫癥狀、軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)以及精神病性各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%顯著低于對(duì)照組的27.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 典型病例：某男，4歲，病程5個(gè)月，左手因熱水燙傷造成全手拳狀畸形并呈凍結(jié)狀，對(duì)患兒應(yīng)用Y-V形縫合技術(shù)，將全厚皮移植皮膚缺損處，并進(jìn)行早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，患兒手指畸形基本消除，手指功能基本得到恢復(fù)，糾正效果良好。見(jiàn)圖1～3。

3 討論

在所有的燒傷事件中，手部為常見(jiàn)燒傷部位，尤其是小兒容易因好奇，易亂活動(dòng)觸碰違禁物品等原因造成手部燒傷，燒傷程度較輕會(huì)造成瘢痕畸形，影響手外觀，而重度燒傷患兒會(huì)完全喪失手功能，對(duì)患兒的日常生活造成嚴(yán)重影響[6]。因此，當(dāng)兒童手部燒傷時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，而臨床治療手部燒傷的目的不僅在于能夠促使手功能正?；謴?fù)，還應(yīng)當(dāng)修復(fù)瘢痕畸形，盡量恢復(fù)原來(lái)形態(tài)。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，瘢痕畸形修復(fù)技術(shù)逐步應(yīng)用到臨床治療當(dāng)中，能夠有效修復(fù)小兒手部燒傷后瘢痕畸形，取得一定的治療效果[7-8]。但是僅采用瘢痕畸形修復(fù)手術(shù)，未進(jìn)行后期跟進(jìn)治療，容易導(dǎo)致感染，皮膚破潰，血腫等不良癥狀發(fā)生[9]。因此，瘢痕畸形修復(fù)手術(shù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可使手功能逐步恢復(fù)正常，改善畸形程度，提高醫(yī)師和患兒家屬對(duì)治療效果的滿(mǎn)意度，在臨床治療當(dāng)中得到廣泛的應(yīng)用。

對(duì)手部燒傷后瘢痕畸形患兒采用瘢痕畸形修復(fù)手術(shù)，醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患兒手部瘢痕粘連部位細(xì)致觀察，并做好記錄，有利于在手術(shù)期間對(duì)粘連部位進(jìn)行準(zhǔn)確分離。術(shù)中應(yīng)徹底去除瘢痕性隔層，以預(yù)防手部發(fā)生攣縮，行植皮修復(fù)，避免因肌腱或手部骨骼外漏引起感染，改善恢復(fù)效果[10-11]。由此可見(jiàn)，及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行瘢痕畸形修復(fù)術(shù)可以矯正患兒手部畸形，有效修復(fù)受傷部位，促進(jìn)手部微循環(huán)，并增加血液供應(yīng)，促使細(xì)胞有絲分裂，使肉芽組織成長(zhǎng)，改善患兒臨床癥狀[12]。同時(shí)，醫(yī)師在進(jìn)行瘢痕畸形修復(fù)的過(guò)程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)注意植皮張力適中，防止對(duì)患兒血管神經(jīng)造成壓迫，影響手部恢復(fù)效果[13]。

由于術(shù)后長(zhǎng)期包扎，可能會(huì)導(dǎo)致患兒活動(dòng)僵硬，血液流通不暢，因此，為了更好地提高治療效果，加速創(chuàng)面愈合，還應(yīng)當(dāng)對(duì)患兒進(jìn)行早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。首先，醫(yī)師根據(jù)患兒的年齡大小，手畸形程度以及術(shù)后恢復(fù)效果進(jìn)行難度不一的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，防止因皮膚撕裂造成出血感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)，更好保持皮下軟組織[14]?；純涸卺t(yī)師以及家長(zhǎng)的幫助下利用橡皮泥、橡皮圈、握力計(jì)、捏力計(jì)等訓(xùn)練工具進(jìn)行手指、手掌曲、伸、內(nèi)收等主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，并加強(qiáng)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等多個(gè)關(guān)節(jié)部位伸展鍛煉，從而促進(jìn)手部血液循環(huán)并保持細(xì)胞活力，進(jìn)而刺激修復(fù)細(xì)胞增生，恢復(fù)創(chuàng)面，降低畸形發(fā)生率[15]。此外，還應(yīng)進(jìn)行協(xié)調(diào)性與靈活性訓(xùn)練，主要內(nèi)容有粗大運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，雙手之間協(xié)調(diào)，手眼之間協(xié)調(diào)，精細(xì)協(xié)調(diào)，不僅可以促進(jìn)雙手之間的協(xié)調(diào)能力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間的活動(dòng)度，還可以促使四肢之間的協(xié)調(diào)能力[16]。由于患兒年齡偏小，在治療過(guò)程中容易因手部疼痛造成煩躁不安，焦慮抑郁等負(fù)性情緒，降低治療的配合度，因此，醫(yī)師所設(shè)計(jì)的早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)應(yīng)當(dāng)有趣、新穎，能夠提高患兒的興趣，使其更樂(lè)于進(jìn)行手部功能鍛煉?；純和ㄟ^(guò)這些鍛煉不僅可以有效避免治療過(guò)程中再次發(fā)生皮膚粘連情況，并防止瘢痕攣縮復(fù)發(fā)以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，達(dá)到治療效果，還可以改善其心理狀態(tài)，使其保持樂(lè)觀心態(tài)，積極配合治療，從而提高治療效果[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率、不良反應(yīng)發(fā)生率及手部外觀滿(mǎn)意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組心理狀態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組?？梢?jiàn)瘢痕畸形修復(fù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療患兒手部燒傷后瘢痕畸形取得了良好的治療效果，可促使手功能更好恢復(fù)，并改善患兒治療過(guò)程中的抑郁、焦慮、恐怖等不良情緒，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并提高患兒家屬對(duì)手部外觀的滿(mǎn)意度。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-06-06

編輯/朱婉蓉