以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式在進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值

季甜甜，宗路杰，吳 乾，王晟昊

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000）

循證醫(yī)學(xué)是1980年由著名的流行病學(xué)家David Sackett提出的。此理念的核心思想是在制定醫(yī)療方案時(shí)將臨床證據(jù)、臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際病情及其個(gè)人意愿相結(jié)合。此理念被廣泛地應(yīng)用于臨床診斷、治療、科研及教學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域中[2]。進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住院醫(yī)師規(guī)培）是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育史上的一次變革。進(jìn)行此培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)具有優(yōu)良的職業(yè)道德、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練的臨床技能等，且能對(duì)專業(yè)內(nèi)常見(jiàn)病進(jìn)行獨(dú)立、規(guī)范的診斷和治療的臨床醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)培作為對(duì)畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行再教育的一種制度，其更注重于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力。此制度可順利實(shí)施的關(guān)鍵是構(gòu)建一種有效的臨床教學(xué)模式，可使接受培訓(xùn)者在有限的時(shí)間內(nèi)完成從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的過(guò)渡。骨科是一個(gè)實(shí)踐性和專業(yè)性均較強(qiáng)的?？?。本研究主要是探討以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式在進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2017年7月至2018年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培的132名學(xué)員。將這些學(xué)員隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組。兩組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)等一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

1）首次進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培。2）其進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培的時(shí)長(zhǎng)為2～3個(gè)月。

1.3 方法

為觀察組學(xué)員采用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培，規(guī)培方法是：1）提問(wèn)：規(guī)培前1周，將篩選出的病例資料交給將接受規(guī)培的學(xué)員。帶教老師按照骨科住院醫(yī)師規(guī)培的大綱并圍繞這些病例中患者的病情為學(xué)員預(yù)設(shè)若干問(wèn)題，并將問(wèn)題的難度設(shè)為逐題遞增。2）準(zhǔn)備：⑴將每6名進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培的學(xué)員分為一個(gè)小組，并在每小組的學(xué)員中推選出一個(gè)小組長(zhǎng)。每小組學(xué)員的帶教老師均由1位主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)師和2位住院醫(yī)師組成。⑵接受規(guī)培的學(xué)員依據(jù)患者的病例資料、帶教老師的預(yù)設(shè)問(wèn)題及自身感興趣的問(wèn)題等通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)、深刻地分析。然后，得出可對(duì)患者病情進(jìn)行診斷和治療的臨床依據(jù)，并全面地掌握患者所患疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方法及預(yù)后等。⑶由小組長(zhǎng)對(duì)組內(nèi)成員的結(jié)論進(jìn)行匯總并制成課件上交給帶教老師。3）討論：由小組長(zhǎng)陳述患者的病情及解答帶教老師預(yù)設(shè)的問(wèn)題。由其他小組成員發(fā)表自己對(duì)患者病情進(jìn)行診斷和治療的意見(jiàn)。由帶教老師對(duì)接受規(guī)培的學(xué)員提出的診斷和治療的措施進(jìn)行合理性、可實(shí)施性的指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)討論的氛圍及引導(dǎo)討論的進(jìn)程。由帶教老師在病人面前對(duì)如何進(jìn)行體格檢查及臨床基本操作進(jìn)行示教及對(duì)學(xué)員的操作進(jìn)行逐一指導(dǎo)。4）總結(jié)：由帶教老師對(duì)各學(xué)員查閱文獻(xiàn)和進(jìn)行討論的情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。帶教老師需為學(xué)員解答其未完成的問(wèn)題，或?qū)⑽赐瓿傻膯?wèn)題布置成作業(yè)后交給學(xué)員，讓其在課后自行查找答案。5）由組內(nèi)的一個(gè)學(xué)員對(duì)本次病例討論的細(xì)節(jié)進(jìn)行整理和總結(jié)，并記錄成書面材料。每2周至少進(jìn)行1次教學(xué)。為對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培，規(guī)培方法是：由帶教老師圍繞與骨科患者病情有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行充分備課后，對(duì)學(xué)員進(jìn)行授課。授課內(nèi)容中的病例資料與觀察組一致，但不要求學(xué)員在課前查詢文獻(xiàn)資料和討論病例。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的考核成績(jī)、實(shí)踐操作技能的考核成績(jī)及其對(duì)規(guī)培效果的各項(xiàng)評(píng)分。1）規(guī)培結(jié)束前1周，由帶教老師隨機(jī)抽取一套骨科病例分析試題并采用閉卷考試的方法對(duì)學(xué)員進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的考核。此次考核的主要內(nèi)容是骨科常見(jiàn)病的診斷和治療、疑難病與常見(jiàn)病的鑒別診斷及危重癥的處理原則等，滿分為50分。2）規(guī)培結(jié)束前1周，由主治醫(yī)師以上級(jí)別的非帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐操作技能的考核。此次考核的主要內(nèi)容是體格檢查、病例書寫及實(shí)踐操作等，滿分為50分。3）使用該院自制的調(diào)查問(wèn)卷讓學(xué)員對(duì)此次規(guī)培的效果進(jìn)行評(píng)分。該調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容主要包括學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索和閱讀能力、臨床思維能力及整體培訓(xùn)滿意度四個(gè)方面，每個(gè)方面的評(píng)分均為1～5分，滿分為20分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的考核成績(jī)、實(shí)踐操作技能考核成績(jī)的比較

規(guī)培后，與對(duì)照組學(xué)員相比，觀察組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的考核成績(jī)、實(shí)踐操作技能的考核成績(jī)均更高，P＜0.05。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的考核成績(jī)、實(shí)踐操作技能考核成績(jī)的比較（分，）

表1 兩組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的考核成績(jī)、實(shí)踐操作技能考核成績(jī)的比較（分，）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t值 P值例數(shù) 66 66醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的考核成績(jī) 45.31±3.7 43.75±3.13 2.615 0.010實(shí)踐操作技能的考核成績(jī) 39.89±7.13 37.47±6.29 2.072 0.041

2.2 兩組學(xué)員對(duì)規(guī)培效果各項(xiàng)評(píng)分的比較

規(guī)培后，與對(duì)照組學(xué)員相比，觀察組學(xué)員對(duì)規(guī)培效果的各項(xiàng)評(píng)分均更高，P＜0.05。詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員對(duì)規(guī)培效果各項(xiàng)評(píng)分的比較（分，）

表2 兩組學(xué)員對(duì)規(guī)培效果各項(xiàng)評(píng)分的比較（分，）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t值 P值例數(shù) 66 66學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力的評(píng)分 4.52±0.47 4.34±0.32 2.615 0.010文獻(xiàn)檢索和閱讀能力的評(píng)分 4.47±0.29 4.14±0.3 6.540 ＜0.0001臨床思維能力的評(píng)分 4.39±0.2 4.29±0.27 2.425 0.017整體培訓(xùn)滿意度的評(píng)分 4.63±0.37 4.51±0.32 1.200 0.048

3 討論

住院醫(yī)師階段是臨床醫(yī)師職業(yè)生涯的起點(diǎn)和重點(diǎn)，可顯著影響其未來(lái)職業(yè)的發(fā)展。進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培是培養(yǎng)一名合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是提高我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量的治本之策，是深化我國(guó)醫(yī)療體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。在2013年的年底，隨著我國(guó)衛(wèi)計(jì)委等7個(gè)部門發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，住院醫(yī)師規(guī)培政策在我國(guó)正式落實(shí)。由于我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)培政策落實(shí)較晚、臨床醫(yī)師的基數(shù)較大、技術(shù)水平不等、各臨床教學(xué)基地的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式均不統(tǒng)一、個(gè)別基地的培訓(xùn)內(nèi)容過(guò)于陳舊、帶教師資不規(guī)范等原因，導(dǎo)致各屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加住院醫(yī)師規(guī)培的積極性并不高[1]。目前，我院采用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培。循證醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情，充分地查閱文獻(xiàn)資料，系統(tǒng)、全面地掌握患者所患疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷方法、治療方法及預(yù)后等[3]。采用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培，要求帶教老師將循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿于整個(gè)對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)的過(guò)程中和對(duì)患者病情進(jìn)行臨床診斷和治療的過(guò)程中[4-5]。使用此教學(xué)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)，可充分地培養(yǎng)其終生學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，有效地提高其學(xué)習(xí)的效率。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為中心，由教師單向地將醫(yī)學(xué)知識(shí)傳遞給學(xué)生，其以傳授學(xué)生理論知識(shí)、培養(yǎng)其臨床技能為宗旨。使用此教學(xué)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行帶教，可使帶教老師較好地完成教學(xué)大綱上的教學(xué)任務(wù)，但存在學(xué)員能自由發(fā)揮的空間較少、師生互動(dòng)較少、醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性較低、帶教老師傳授的知識(shí)點(diǎn)較陳舊、醫(yī)師臨床思維能力較欠缺等問(wèn)題。采用傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培，忽略了學(xué)以致用的重要性，導(dǎo)致學(xué)員運(yùn)用自身醫(yī)學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力較欠缺，不能很好地達(dá)到進(jìn)行醫(yī)學(xué)再教育的目的和要求[6]。使用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培主要有以下幾項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：1）以學(xué)員為中心進(jìn)行培訓(xùn)，可充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，使其有能力對(duì)感興趣的問(wèn)題進(jìn)行深入的探究，進(jìn)而可有效地提高其學(xué)習(xí)的興趣和效率。2）在“準(zhǔn)備”階段，學(xué)員通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，可有效地提高其基本的科研素養(yǎng)和能力。在“總結(jié)”階段，要求團(tuán)隊(duì)內(nèi)的學(xué)員做到分工明確、通力合作，可有效地提高其團(tuán)隊(duì)合作精神和團(tuán)隊(duì)意識(shí)。3）將教學(xué)的重點(diǎn)從培養(yǎng)“知識(shí)中心型”的醫(yī)師轉(zhuǎn)變到培養(yǎng)“能力中心型”的醫(yī)師，使接受培訓(xùn)者更快地完成向臨床醫(yī)師的過(guò)渡，提升其臨床思維和獨(dú)立診療的水平，可有效地達(dá)到進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培的目的。不過(guò)，我院在使用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培時(shí)出現(xiàn)了以下幾個(gè)實(shí)際問(wèn)題：1）學(xué)員和帶教老師均需投入較多的時(shí)間和精力，較大地加重了學(xué)員的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和帶教老師的教學(xué)負(fù)擔(dān)。2）帶教老師需貫穿于整個(gè)教學(xué)工作的選題、備課、討論及總結(jié)等各個(gè)環(huán)節(jié)中，對(duì)其專業(yè)技能、知識(shí)更新能力、組織團(tuán)結(jié)能力等均有較高的要求。3）部分學(xué)員自學(xué)的積極性和能力均有待提高，嚴(yán)重限制了以循證醫(yī)學(xué)為理念教學(xué)模式的實(shí)施。4）帶教老師需根據(jù)不同學(xué)員的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平為其布置個(gè)性化的規(guī)培內(nèi)容，加大了實(shí)施此教學(xué)模式的難度。

本次研究的結(jié)果顯示，以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式在進(jìn)行骨科住院醫(yī)師規(guī)培中的效果顯著，可有效地提高其規(guī)培的效果。