使用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果研究

陶 賢

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的一種骨折類型。此類骨折主要為不穩(wěn)定性骨折、粉碎性骨折等。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者多為老年骨質(zhì)疏松患者。不穩(wěn)定性背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折是腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性骨折中常見的一種骨折[1-2]。本研究主要是探討使用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2015年1月至2017年12月期間蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例不穩(wěn)定性背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。將這些患者隨機(jī)分為掌側(cè)組和背側(cè)組。在掌側(cè)組的38例患者中，有男18例，女20例；其年齡為43～78歲，平均年齡為（61.4±2.46）歲；其中使用鎖定鋼板進(jìn)行鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者有30例，使用T型鋼板進(jìn)行鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者有8例。在背側(cè)組的22例患者中，有男12例，女10例；其年齡為41～75歲，平均年齡為（60.3±2.43）歲；其中使用鎖定鋼板進(jìn)行鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者有14例，使用T型鋼板進(jìn)行鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者有8例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)

1）根據(jù)患者的病史、癥狀、體征（手腕呈叉子狀或矛狀畸形，伴腫脹、壓痛及骨摩擦感）及進(jìn)行X線檢查的結(jié)果證實(shí)其病情符合不穩(wěn)定性背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被確診。2）經(jīng)進(jìn)行X線片檢查顯示：患者患有橈骨遠(yuǎn)端骨折伴背側(cè)皮質(zhì)粉碎，其關(guān)節(jié)面移位的距離＞2 mm，其掌角傾斜的角度＞25°，其橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)縮短的距離＞5 mm。3）患者骨折的類型屬于閉合性骨折。4）患者的年齡為35～80歲。5）對患者進(jìn)行治療的方法為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.3 方法

在患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取仰臥位，并為其開放上肢靜脈通路，為其實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。為掌側(cè)組患者使用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。使用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的方法是：1）在患者橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間作縱切口，切口的長度約為6 cm。然后，逐層切開患者的皮膚、皮下組織及筋膜。2）將患者的橈動脈牽拉至其橈側(cè)，將其橈側(cè)腕屈肌和正中神經(jīng)牽引至其尺側(cè)。然后，剝離患者的骨膜，暴露其骨折的部位，并清除其骨折殘端的血腫和軟組織。3）在對患者的骨折端進(jìn)行復(fù)位后，使用C型臂X光機(jī)明確其掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度、關(guān)節(jié)面平整度及橈骨莖突高度。4）為患者使用精細(xì)的克氏針進(jìn)行臨時固定，為其使用掌側(cè)鎖定鋼板或T形鋼板進(jìn)行最后固定。5）為存在骨缺損的患者使用人工骨或自體骨進(jìn)行骨移植和修復(fù)。若對患者的關(guān)節(jié)進(jìn)行維持復(fù)位較為困難且發(fā)生背側(cè)移位，應(yīng)為其使用1～2根克氏針進(jìn)行固定并對其進(jìn)行小切口背側(cè)復(fù)位。同時，將患者體內(nèi)的鋼絲端固定在其身體的外側(cè)，以方便術(shù)后早期取出。6）再次為患者使用C型臂X光機(jī)進(jìn)行透視，以檢查其體內(nèi)鋼板的位置和螺釘?shù)拈L度。在確認(rèn)患者骨折端復(fù)位和固定良好后，為其摘除細(xì)克氏針，修復(fù)其旋前肌，為其逐層縫合筋膜和皮膚。為背側(cè)組患者使用背側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。使用背側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的方法是：1）沿患者橈骨的遠(yuǎn)端至近端作縱切口，切口的長度約為6 cm。然后，逐層切開患者的皮膚、皮下組織及筋膜。2）切斷患者的拇長伸肌與橈側(cè)腕短伸肌。然后，剝離患者的骨膜，暴露其骨折的部位，并清除其骨折殘端的血腫和軟組織。3）在對患者的骨折端進(jìn)行復(fù)位后，使用C型臂X光機(jī)明確其掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度、關(guān)節(jié)面平整度及橈骨莖突高度。4）為患者使用精細(xì)的克氏針進(jìn)行臨時固定，為其使用背側(cè)鎖定鋼板或T形鋼板進(jìn)行最后固定。5）若患者使用背側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行最后固定，需對其鋼板進(jìn)行改建，以使其與患者的骨缺損處相適應(yīng)。為存在骨缺損的患者使用人工骨或自體骨進(jìn)行骨移植和修復(fù)。6）再次為患者使用C型臂X光機(jī)進(jìn)行透視，以檢查其體內(nèi)鋼板的位置和螺釘?shù)拈L度。在確認(rèn)患者骨折端復(fù)位和固定良好后，為其摘除細(xì)克氏針，修復(fù)其旋前肌，為其逐層縫合筋膜和皮膚。術(shù)后，為兩組患者均使用背側(cè)石膏托進(jìn)行固定。術(shù)后2周，為患者取下石膏，并開始指導(dǎo)其進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)等功能鍛煉。術(shù)后1年內(nèi)，對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率。使用Lidstrom評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月的掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度及橈骨莖突高度[3]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Dienst腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)將患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)、良、可、差四個等級[4]。1）優(yōu)：患者腕關(guān)節(jié)無疼痛，劇烈活動時不受限，功能無損傷，握力與對側(cè)腕相同，掌屈或背伸減少的角度＜15°。2）良：患者腕關(guān)節(jié)偶爾疼痛，劇烈活動時受限，功能及握力接近正常水平，掌屈或背伸減少的角度為15°～30°。3）可：患者腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作時受限，功能及握力減弱，掌屈或背伸減少的角度為31°～50°。4）差：患者腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，正?；顒訒r受限，功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸減少的角度＞50°。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS17.0統(tǒng)計軟件中進(jìn)行分析處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月的掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度及橈骨莖突高度的比較

術(shù)前，兩組患者的掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度及橈骨莖突高度相比，P＞0.05。治療后，與術(shù)前相比，術(shù)后1周、術(shù)后6個月兩組患者的掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度及橈骨莖突高度均明顯增加，P＜0.05。與術(shù)后1周相比，術(shù)后6個月兩組患者的掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度及橈骨莖突高度無明顯變化，P＞0.05。詳情見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月的掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度及橈骨莖突高度的比較（）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月的掌側(cè)傾斜度、尺側(cè)偏離度及橈骨莖突高度的比較（）

注：*與術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6月 t值 P值掌側(cè)組 38 掌側(cè)傾斜度（°） -26.32±6.5 9.43±2.11* 9.46±2.4* 7.3524 0.0009尺側(cè)偏離度（°） 5.24±2.66 18.77±3.46* 18.11±2.73* 4.3421 0.0165橈骨莖突高度（mm） 2.4±3.74 18.21±0.54* 18.01±1.11* 6.1543 0.0034背側(cè)組 22 掌側(cè)傾斜度（°） -26.3±6.42 9.77±1.96* 9.78±1.98* 8.3217 0.0010尺側(cè)偏離度（°） 5.69±2.17 18.19±2.41* 18.18±1.9* 4.5641 0.0189橈骨莖突高度（mm） 3.14±2.09 18.01±1.15* 17.88±1.44* 5.1286 0.0101

2.2 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

在掌側(cè)組的38例患者中，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的患者有18例，為良的患者有14例，為可的患者有5例，為差的患者有1例，其術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為84.2%。在背側(cè)組的22例患者中，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的患者有10例，為良的患者有7例，為可的患者有4例，為差的患者有1例，其術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為77.2%。兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率相比，P＞0.05。詳情見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

在掌側(cè)組的38例患者中，發(fā)生神經(jīng)損傷的患者有1例，發(fā)生傷口感染的患者有2例，發(fā)生肌腱粘連的患者有1例，其術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.5%。在背側(cè)組的22例患者中，發(fā)生傷口感染的患者有2例，發(fā)生肌腱粘連的患者有2例，發(fā)生拇長伸肌壓痛的患者有3例，其術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為31.8%。為發(fā)生傷口感染的患者使用抗生素進(jìn)行靜脈滴注，其腫脹消退。對發(fā)生肌腱粘連的患者在為其取出內(nèi)固定的材料后進(jìn)行粘連松解術(shù)。與背側(cè)組患者相比，掌側(cè)組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率更低，P＜0.05。詳情見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的一種骨折類型。對此類骨折患者進(jìn)行治療的主要方法是石膏外固定術(shù)。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者若伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生高能量損傷，易導(dǎo)致其背側(cè)發(fā)生明顯的移位、背側(cè)骨受壓等，需為其使用內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的治療[5]。有研究表明，使用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果較好[6]。不穩(wěn)定性背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松癥，俗稱粉碎性骨折。對此類患者進(jìn)行治療時，需為其移植足夠多的骨，并使用鎖定螺釘、鎖定鋼板在其骨折部位的上方形成一個穩(wěn)定的“內(nèi)支架”結(jié)構(gòu)[7]。在使用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)對此類患者進(jìn)行治療時，為其使用的掌側(cè)鋼板與其局部解剖部位的吻合度較好，無需對掌側(cè)鋼板進(jìn)行預(yù)彎曲。在將掌側(cè)鋼板植入患者的身體后，患者的旋前肌可覆蓋在掌側(cè)鋼板上，其肌腱受到刺激及發(fā)生磨損的可能性均較小。若患者發(fā)生難以復(fù)位的嚴(yán)重粉碎性背側(cè)骨折，可為其使用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)背側(cè)小切口克氏針內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。對此類患者使用此術(shù)式進(jìn)行治療的效果與使用背側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的效果相同，同時，也可避免背側(cè)鋼板對患者的拇長肌腱造成磨損[8-9]。在使用背側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者進(jìn)行治療時，為其使用的背側(cè)鋼板與其局部解剖部位的吻合度不好，通常需對背側(cè)鋼板進(jìn)行預(yù)彎曲，這樣做又會導(dǎo)致鎖定鋼板上的螺紋發(fā)生變形，可增加固定螺釘?shù)碾y度。在將背側(cè)鋼板植入患者的身體后，背側(cè)鋼板常位于患者的伸肌腱下，該鋼板與其肌腱之間沒有軟組織，使其肌腱易受到刺激，進(jìn)而易導(dǎo)致其肌腱發(fā)生磨損、斷裂等。術(shù)后，需為患者的腕關(guān)節(jié)按常規(guī)使用石膏進(jìn)行短期固定，無需對其肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及指骨間關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。使用石膏進(jìn)行固定并不影響患者關(guān)節(jié)的功能及活動，也可有效地預(yù)防其發(fā)生術(shù)后骨折移位[10]。本次研究的結(jié)果顯示，使用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果顯著，可有效地提高其治療的效果，降低其術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率。