結(jié)腸癌合并腸梗阻術(shù)后傷口感染的病原學(xué)及影響因素分析

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，當(dāng)前在我國的發(fā)病人數(shù)逐年增多，且40%～50%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移[1-2]。很多結(jié)腸癌患者表現(xiàn)為隆起型病變，易致膨大的腫瘤遠端出血、壞死、破潰，并隨著腸腔狹窄程度的進展而出現(xiàn)排便困難、進行性便秘、腹脹等癥狀，最終形成腸梗阻[3-4]。結(jié)腸癌合并腸梗阻可導(dǎo)致穿孔后腸腔內(nèi)集聚的大量細菌、毒素即可入腹形成中毒性休克、廣泛性腹膜炎等嚴重影響患者的預(yù)后[5]。結(jié)腸癌合并腸梗阻在治療上需要積極胃腸減壓，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，手術(shù)治療解除梗阻，然后切除腫瘤[6]。但是結(jié)腸癌術(shù)后傷口感染發(fā)生率比較常見，可導(dǎo)致傷口延遲愈合，甚至傷口崩裂，不僅增加住院時間，也會增加住院花費與護理成本，已列入醫(yī)院感染監(jiān)測的重要內(nèi)容之一[7-8]。外科手術(shù)傷口感染的感染病原菌主要是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌為主，革蘭陽性感菌以金黃色葡萄球菌為多見，但是在結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染中的分析還不多見[9-10]。已有研究表明結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染的影響因素包括年齡、病理分期、糖尿病、肥胖，免疫抑制、營養(yǎng)不良、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等，但是不同學(xué)者所報道的危險因素也不盡相同[11-12]。本文通過回顧性研究方法，探討了結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染的病原學(xué)及影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年8月到2017年2月選擇在我院進行診治的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者144例，納入標準：臨床資料收集完整；患者知情同意本研究；病理結(jié)果確診為結(jié)腸癌合并腸梗阻；無手術(shù)禁忌癥；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤、惡性黑色素瘤患者；急診病例患者。其中男性80例，女性64例；年齡39～84歲，平均年齡(56.22±4.19)歲；臨床分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期40例，Ⅲ期24例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者都給予手術(shù)治療，其中根治術(shù)80例，姑息性切除術(shù)60例，單純造瘺術(shù)4例。

1.3 標本采集與病原學(xué)分析

術(shù)后14 d內(nèi)進行標本采集，閉合性膿腫用無菌注射器抽吸膿液進行培養(yǎng)，表淺或創(chuàng)面較大的傷口經(jīng)局部消毒后用肉湯拭子采集膿性分泌物。病原學(xué)分析按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，使用DADE BEHRING專用細菌鑒定藥敏復(fù)合板。

依據(jù)NCCLS2004年版標準判讀結(jié)果。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922等?？咕幬镞x擇的包括氨芐西林、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、復(fù)方新諾明、哌拉西林等。

1.4 臨床資料調(diào)查

收集患者一般資料，包括患者性別、年齡、手術(shù)方法、體重指數(shù)、自身基礎(chǔ)疾病、術(shù)前治療方法、腫瘤分化情況、臨床分期、引流管放置時間、分化程度、手術(shù)時間、術(shù)中輸血情況、術(shù)后傷口感染情況等。傷口感染判斷標準：分泌物培養(yǎng)陽性；傷口自然裂開，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38 ℃；深部傷口引流出膿液或穿刺抽出膿液；傷口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.00軟件進行分析，計數(shù)資料采用率表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，單因素分析對比采用卡方分析、t檢驗，數(shù)據(jù)量化編碼后多因素分析采用logistic 非條件回歸分析，P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 傷口感染發(fā)生情況

在144例患者中，術(shù)后發(fā)生傷口感染8例，感染率為5.6%。

2.2 病原菌分布情況與耐藥性結(jié)果

傷口感染8例患者共分離出12株病原菌，其中革蘭陰性菌8株，革蘭陽性菌4株。分布情況見表1。

表1 結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染的病原學(xué)分布及構(gòu)成比(n=12)

選擇大腸埃希菌與金黃色葡萄球菌進行藥敏分析，大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明都有比較高的耐藥性，金黃色葡萄球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星也有比較高的耐藥性，見表2。

2.3 影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，導(dǎo)致結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染顯著性相關(guān)的因素有體重指數(shù)、合并糖尿病、術(shù)前化療、手術(shù)時間、術(shù)前低蛋白、術(shù)后引流管放置時間等(P<0.05)，見表3。

表2 術(shù)后傷口感染病原菌對抗菌藥物的耐藥性

表3 結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染影響因素的單因素分析

將患者術(shù)后傷口感染發(fā)生為因變量，體重指數(shù)、合并糖尿病、術(shù)前化療、手術(shù)時間、術(shù)前低蛋白、術(shù)后引流管放置時間作為自變量給予不同賦值進行l(wèi)ogistic非條件回歸分析，結(jié)果顯示：合并糖尿病、術(shù)前化療、術(shù)前低蛋白、手術(shù)時間是引起患者術(shù)后傷口感染發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表4與表5。

表4 結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染影響因素的主要變量及賦值方法

3 討論

結(jié)腸癌是臨床常見惡性腫瘤，很多患者呈現(xiàn)浸潤型病變，腸腔較細，可使得腸內(nèi)容物運行至此多為半固體狀較為干燥，形成急性梗阻癥狀[13]。結(jié)腸癌合并腸梗阻在臨床上具有發(fā)病迅速的特征，可引起患者全身性反應(yīng)，治療不及時可引起患者死亡[14]。

手術(shù)為治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的主要方法，可快速控制腫瘤擴散，提高患者生存率，包括根治術(shù)、姑息性切除術(shù)、單純造瘺術(shù)等，多需要先造瘺來解除梗阻，再次手術(shù)進行腫瘤切除，最后進行手術(shù)閉瘺。手術(shù)治療雖然具有很好的效果，但是術(shù)后傷口感染仍然時有發(fā)生[15]。有研究已經(jīng)將術(shù)后傷口感染已列入醫(yī)院感染監(jiān)測的重要內(nèi)容之一[16]。本研究顯示在144例患者中，術(shù)后發(fā)生傷口感染8例，感染率為5.6，與其他研究報道相對一致[17]。外科手術(shù)術(shù)后傷口感染的病原菌主要是革蘭陰性桿菌，本研究顯示傷口感染8例患者共分離出12株病原菌，其中革蘭陰性菌8株，革蘭陽性菌4株；大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明都有比較高的耐藥性，金黃色葡萄球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星也有比較高的耐藥性，為此在臨床上根據(jù)耐藥結(jié)果合理選用。細菌的耐藥機制比較復(fù)雜，包括外膜通透性降低、細菌產(chǎn)生抗菌活性酶、青霉素結(jié)合蛋白與抗菌藥物的親和力下降、生物膜的形成導(dǎo)致細菌對抗菌藥物的敏感性降低等[18]。同時在抗感染治療時應(yīng)考慮感染病原菌的復(fù)雜性，必要時應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物[19]。

表5 結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染影響因素的多因素分析

人體腸道內(nèi)存在著大量腸道正常菌群，手術(shù)可影響胃腸道臟器，從而誘發(fā)傷口感染的發(fā)生[20]。單因素分析結(jié)果表明導(dǎo)致結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染顯著性相關(guān)的因素有體重指數(shù)、合并糖尿病、術(shù)前化療、手術(shù)時間、術(shù)前低蛋白、術(shù)后引流管放置時間等；logistic非條件回歸分析，結(jié)果顯示合并糖尿病、術(shù)前化療、術(shù)前低蛋白、手術(shù)時間是引起患者術(shù)后傷口感染發(fā)生的獨立危險因素。肥胖患者體內(nèi)的脂肪對人體內(nèi)的淋巴免疫細胞產(chǎn)生一定的作用，從而影響人體免疫功能；體重指數(shù)過高的患者多伴隨有全身疾病，引起手術(shù)傷口感染的風(fēng)險較高[21]；同時肥胖患者的傷口部位容易發(fā)生脂肪壞死與液化，也會給細菌的繁殖提供了方便。血清白蛋白是人血漿中的蛋白質(zhì)，約占血漿總蛋白的60%，在血漿中其濃度為42 g/L，是反映機體自身營養(yǎng)狀況變化最敏感的指標之一[22]；結(jié)腸癌合并腸梗阻患者白蛋白過低，可影響患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化與吸收，直接影響著機體免疫功能，明顯增加患者手術(shù)傷口感染的幾率[23]。糖尿病患者皮膚黏膜防御機能明顯降低，易發(fā)生軟組織感染性疾病，特別是伴隨有糖尿病的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的持續(xù)高糖環(huán)境利于細菌生長繁殖，導(dǎo)致傷口感染率增加[24]；另外結(jié)腸癌合并腸梗阻患患者伴隨有血管神經(jīng)病變而出現(xiàn)血流緩慢，周圍組織供氧減少，也有利于厭氧菌生長，增加手術(shù)后傷口感染的發(fā)生[25]?；熁颊叨喟殡S有毒性反應(yīng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)白細胞水平下降、血小板下降等骨髓抑制情況，傷口感染的可能性也明顯增加[26]。手術(shù)時間過長，對患者的影響比較大，使得人體內(nèi)臟直接暴露在周圍環(huán)境中的幾率比較大，使人體免疫功能降低，使患者術(shù)后手術(shù)傷口感染發(fā)生的可能性越大[27]。

總之，結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后傷口感染比較常見，病原菌多為革蘭陰性菌，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明具有比較高的耐藥率，合并糖尿病、術(shù)前化療、術(shù)前低蛋白、手術(shù)時間是導(dǎo)致術(shù)后傷口感染的主要因素。