宮頸高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合陰道鏡檢查對(duì)宮頸癌前病變的預(yù)測(cè)價(jià)值的前瞻性隊(duì)列研究

宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一，近些年來(lái)，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，年輕婦女患病人數(shù)逐漸增加，現(xiàn)階段宮頸癌已經(jīng)成為危害婦女健康的排名第二位的惡性腫瘤。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年新增宮頸癌患者約為50萬(wàn)例，死亡例數(shù)約為23.1萬(wàn)例，而我國(guó)每年新增例數(shù)高達(dá)14萬(wàn)例[1-2]。前期的宮頸癌篩查對(duì)于癌前病變的診斷具有重要意義，最為準(zhǔn)確的宮頸癌診斷方法為組織病理學(xué)檢查，但是該檢查需要有創(chuàng)采樣，患者較為痛苦，依從性差。多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)，人乳頭瘤病毒(HPV)的持續(xù)感染在宮頸癌癌前病變及病情發(fā)展中起重要作用，2012年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)公布的《宮頸癌篩查臨床試驗(yàn)指南》中就已經(jīng)將HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查作為30～65歲女性宮頸癌的篩查手段[3-4]，故而HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中具有肯定意義。但近些年的臨床數(shù)據(jù)顯示，HPV檢查雖然靈敏度高，但是特異性、準(zhǔn)確度低。本研究將hrHPV檢測(cè)與陰道鏡檢聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)CIN的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2016年12月于我院進(jìn)行CIN篩查的125例患者為研究對(duì)象，研究對(duì)象年齡20～55歲，平均年齡(41.06±6.29)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在性生活史；②宮頸完整無(wú)器質(zhì)性損傷；③意識(shí)清晰能夠配合進(jìn)行調(diào)研；④病歷資料齊全者；⑤入選對(duì)象對(duì)本次調(diào)研的過(guò)程、方法及原理清楚明白并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患者；②合并其他器質(zhì)性疾病如冠心病、腎衰竭等；③妊娠或哺乳期婦女；④近1年內(nèi)接受過(guò)子宮頸癌篩查者；⑤拒絕接受宮頸檢查者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪過(guò)程中失聯(lián)者；②主動(dòng)要求退出調(diào)研者。

1.2 方法

首先對(duì)所有入選對(duì)象進(jìn)行hrHPV檢測(cè)，其具體方法如下：使用擴(kuò)陰器暴露患者宮頸，使用無(wú)菌生理鹽水浸泡的無(wú)菌棉球擦拭掉宮頸外分泌物，而后將無(wú)菌棉拭子插入宮頸內(nèi)，停留10 s后旋轉(zhuǎn)1周，采集宮頸分泌物，而后將含有患者宮頸分泌物標(biāo)本的棉拭子放入無(wú)菌玻璃管中，密閉送檢，檢測(cè)選擇廣東凱普生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的HPV檢測(cè)試劑盒進(jìn)行；對(duì)所有篩選陽(yáng)性患者進(jìn)行為期1年的隨訪，采取定期病理活檢的方式對(duì)其是否出現(xiàn)CIN及分型進(jìn)行檢測(cè)。

而后對(duì)所有入選對(duì)象進(jìn)行陰道鏡檢查，具體方法如下：使用冠邦儀器公司生產(chǎn)的GP-S2000型電子陰道鏡進(jìn)行檢查，檢查前使用無(wú)菌生理鹽水浸泡的無(wú)菌棉球擦拭掉宮頸外分泌物，而后使用3%醋酸溶液涂宮頸表面，觀察是否有白色上皮、鑲嵌，點(diǎn)狀血管出現(xiàn)，而后使用生理鹽水棉球擦拭干凈醋酸溶液，再于宮頸表面涂碘溶液，如碘著色，則視為出現(xiàn)異常，使用2002年6月第11屆子宮病理與陰道鏡國(guó)際聯(lián)盟大會(huì)更新的陰道鏡診斷術(shù)語(yǔ)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，按照陰道鏡RCI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，即通過(guò)對(duì)病變邊緣、醋酸白顏色、血管改變及碘實(shí)驗(yàn)情況進(jìn)行0～2分的評(píng)估，4項(xiàng)相加為RCI總分，高于0分即記為陽(yáng)性[4]；對(duì)陽(yáng)性患者進(jìn)行為期1年的隨訪，采取定期病理活檢的方式對(duì)其是否出現(xiàn)CIN及分型進(jìn)行檢測(cè)。

最后將2種檢測(cè)方式均為陽(yáng)性的患者列出，并對(duì)其1年隨訪中出現(xiàn)CIN的例數(shù)進(jìn)行記錄。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

觀測(cè)指標(biāo)為2種檢測(cè)方式陽(yáng)性患者隨訪1年CIN發(fā)生率，及2種檢測(cè)方式均為陽(yáng)性患者隨訪1年CIN發(fā)生率，并對(duì)其進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 hrHPV檢測(cè)

125例患者中HPV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性患者96例，陰性29例。經(jīng)隨訪記錄，1年內(nèi)HPV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性患者中CIN發(fā)生率為37.5%，其相對(duì)危險(xiǎn)度值為0.26；檢測(cè)陰性患者其CIN發(fā)生率為3.45%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.694，P<0.05)，提示HPV-DNA檢測(cè)與CIN的發(fā)生具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，見表1。

表1 hrHPV檢測(cè)結(jié)果(例，%)

2.2 陰道鏡檢測(cè)

125例患者中陰道鏡檢測(cè)陽(yáng)性患者為86例，陰性患者為39例。而后經(jīng)過(guò)1年隨訪，發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢測(cè)陽(yáng)性患者CIN發(fā)生率為36.05%，其相對(duì)危險(xiǎn)值為0.29，檢測(cè)陰性患者其CIN發(fā)生率為5.13%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.201，P=0.000)，見表2。

表2 陰道鏡檢測(cè)結(jié)局(例，%)

2.3 2種方式聯(lián)合檢測(cè)

經(jīng)記錄觀察，2種方式檢測(cè)均為陽(yáng)性的患者例數(shù)為75例，經(jīng)1年隨訪，發(fā)生CIN的例數(shù)為43例，占比57.33%，其相對(duì)危險(xiǎn)度值為0.06。單獨(dú)HPV-DNA檢查的RR與單獨(dú)陰道鏡檢查的RR值對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而聯(lián)合檢測(cè)其危險(xiǎn)度值與其他2種檢測(cè)方式相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.664、7.309，P均<0.05)。

3 討論

宮頸癌在我國(guó)每年約有465000的新發(fā)患者，已經(jīng)成為我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病和死亡率的第2位，很多學(xué)者已經(jīng)就高危HPV和宮頸癌的發(fā)病關(guān)系做過(guò)研究，證實(shí)HPV持續(xù)感染在宮頸癌發(fā)展中具有重要作用[5-6]。學(xué)者Bottari等[7]研究發(fā)現(xiàn)，中青年婦女為HPV感染的高峰區(qū)，20歲以上婦女HPV感染率高達(dá)1639/10萬(wàn)，25～30、30～34歲這兩個(gè)年齡段的婦女感染HPV的幾率高達(dá)2000/10萬(wàn)。近些年發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)病具有年輕化趨勢(shì)。宮頸癌在不同個(gè)體上的癥狀差異使對(duì)其診斷變得很困難，傳統(tǒng)的病理組織學(xué)檢查雖然準(zhǔn)確率較高，但是采樣時(shí)間長(zhǎng)、患者較痛苦、依從性較差[8-9]。HPV檢測(cè)方法為利用熒光檢測(cè)的方式，對(duì)HPV-DNA進(jìn)行檢測(cè)，可以對(duì)高危HPV的分型及病毒載量進(jìn)行確認(rèn)，能夠篩查出患者具體感染何種病毒及病毒體內(nèi)存在數(shù)量，但是該方法特異性和準(zhǔn)確率較低，對(duì)于感染后患者具體病情的分級(jí)無(wú)法單獨(dú)進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)于病情發(fā)展程度也不能較好地預(yù)測(cè)；陰道鏡檢查是最傳統(tǒng)的宮頸癌篩查手段，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠?qū)Σ∽儾课患胺秶M(jìn)行確認(rèn)，但缺點(diǎn)是使用受儀器限制，且檢測(cè)無(wú)法對(duì)患者疾病分型及病情發(fā)展程度進(jìn)行確認(rèn)[10-11]。

將HPV檢測(cè)與陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌篩查中已經(jīng)有多名學(xué)者進(jìn)行了報(bào)道。學(xué)者李惠卿[12]通過(guò)對(duì)644例性宮頸癌篩查女性進(jìn)行hrHPV及陰道鏡檢測(cè)的方式發(fā)現(xiàn)，單一hrHPV檢測(cè)陽(yáng)性率為17.7%，單一陰道鏡檢測(cè)陽(yáng)性率為18.01%，聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率為18.79%，經(jīng)計(jì)算聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度及符合率均高于單一陰道鏡檢查或hrHPV檢測(cè)，提示聯(lián)合檢測(cè)能夠更為準(zhǔn)確地反映患者是否存在宮頸癌病變；同時(shí)該學(xué)者的研究還發(fā)現(xiàn)，HPV檢測(cè)高危型hrHPV具有更高的陽(yáng)性率，提示高危宮頸癌病變使用hrHPV檢測(cè)準(zhǔn)確率更高。有研究發(fā)現(xiàn)[13]單一陰道鏡檢查結(jié)果與病理活檢結(jié)果相比，其檢測(cè)陽(yáng)性率的一致性程度為高度(K=0.796)，而單一HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果與病理活檢相比，其一致性程度為極強(qiáng)(K=0.905)，最后聯(lián)合檢測(cè)方式的結(jié)果與病理活檢結(jié)果相比，其一致程度為極強(qiáng)(K=0.945)，提示聯(lián)合檢測(cè)的方式能夠提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，提高靈敏度及特異度。

我們通過(guò)對(duì)相同入選對(duì)象分別進(jìn)行陰道鏡檢查及hrHPV檢測(cè)的方式，就2種方式聯(lián)合檢測(cè)在宮頸癌前病變預(yù)測(cè)價(jià)值中的前瞻性隊(duì)列價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，單一陰道鏡檢測(cè)陽(yáng)性患者其隨訪1年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的幾率為37.5%，單一hrHPV檢測(cè)陽(yáng)性患者其隨訪1年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的幾率為36.05%，而聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性患者其隨訪1年中宮頸癌前病變的發(fā)生率為57.33%；同時(shí)經(jīng)對(duì)比，聯(lián)合檢測(cè)的相對(duì)危險(xiǎn)度與其他兩種單一檢測(cè)危險(xiǎn)度對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合檢測(cè)能夠更為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)宮頸癌篩查患者其病情發(fā)展情況，為后續(xù)治療提供參者意見。我們認(rèn)為，陰道鏡檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高、能夠直觀顯示病變范圍等優(yōu)點(diǎn)，但陰道鏡檢查無(wú)法探查宮頸內(nèi)部浸潤(rùn)情況，對(duì)于病情發(fā)展分期無(wú)法準(zhǔn)確判斷，造成其檢測(cè)特異度較低；而hrHPV檢測(cè)則能夠準(zhǔn)確判斷患者體內(nèi)是否有宮頸癌高危因素HPV存在，但由于個(gè)體免疫系統(tǒng)的存在，常常會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)出現(xiàn)漏診，而聯(lián)合檢測(cè)的方式則能夠達(dá)到直觀可視的效果，又能提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，因而其靈敏度和符合率均高于單一檢測(cè)方式，對(duì)于患者的病情發(fā)展也能起到較好的預(yù)測(cè)效果。

總而言之，hrHPV檢測(cè)聯(lián)合陰道鏡檢查能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)宮頸癌前病變，對(duì)于宮頸癌的治療具有較為現(xiàn)實(shí)的意義，值得進(jìn)行臨床推廣。